糖尿病患者管理名单
高危人群发现与干预及病人管理
（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检 测点，1年内建立至少10个，且逐年递增得30分。自助点可提供 身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。每个自助检测点2分， 提供全部5种自助检测服务得1分。 （4）实施社区主动筛查高危人群附加20分。社区主动筛查覆盖 率80%及以上得20分，70%-79%得15分，60%-69%得10分， 50%-59%得5分，50%以下不得分。
指标设置依据
加强慢性病高危人群标准的宣传，倡导人群关注 自己的身高、体重、腰围、血压与血糖；
通过多种渠道积极发现慢性病高危人群，通过健 康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危 险水平，预防和延缓慢性病的发生。Байду номын сангаас
指标计算说明
（1）高危人群标准知晓率=知晓高危人群标准的成人数/被调查人群总数 ×100%； 注：高危人群五个特征中正确回答1个及以上才定义为知晓。
（3）高危人群标准知晓率要求正确回答有关高危人群以下五个 特征中的一个及以上定义为知晓，否则定义为不知晓。
高危人群标准的定义
①血压水平为130-139/85-89mmHg ②现在吸烟者 ③空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L ④血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L ⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
高血压的检出
机会性筛查
糖尿病门特管理通知
关于印发糖尿病门诊特定病种医保管理办法的通知糖尿病门诊特定病种医保管理办法第一条为保障参加基本医疗保险的糖尿病患者正常医疗需求，规范医疗保险就医诊疗行为，根据市人民政府办公厅《转发市人力社保局市发展改革委市财政局市卫生局关于加强和规范我市基本医疗保险管理工作意见的通知》（津政办发〔2011〕130号）精神，制定本办法。
第二条基本医疗保险糖尿病患者实行门诊特定病种就医准入管理。
由市人力社保行政部门和卫生行政部门指定的门诊特定病种鉴定机构鉴定并符合标准的，经社保经办机构登记确认为糖尿病门诊特定病种的患者，登记有效期为两年。
糖尿病门诊特定病患者应在登记期满前2个月内重新鉴定，并办理登记确认。
第三条糖尿病患者在办理登记确认时，可按照就近、方便的原则，选择三级医院、二级医院、一级医院或定点零售药店各一家作为定点就医服务机构。
糖尿病患者每年可对选择的定点就医服务机构申请变更一次。
第四条已经办理登记确认的糖尿病患者可以持社会保障卡在选定的定点就医服务机构联网报销。
在一个年度内发生的药品费用超过10000元的，不再实行联网报销，新发生的医疗费用由个人垫付，按照城镇职工或城乡居民基本医疗保险垫付医疗费用报销程序，年终一次性申报报销。
参保患者垫付医疗费用的，应继续通过医保支付管理信息系统刷卡上传诊疗信息，社保经办机构以此作为垫付医疗费审核报销的电子明细。
报销的医疗费通过用人单位给付参保患者或直接拨付给参保患者。
患有并发症、病情严重转入住院治疗，以及因其他疾病普通门诊就医的，仍实行联网刷卡报销。
第五条社保经办机构应充分发挥网络信息资源优势，实行医疗费用智能化审核。
医师为糖尿病参保患者开具处方时，由信息系统向医师提供患者在一定时间内各类药物使用情况，包括就诊医疗机构（含药店）、就诊时间、用药量、用法等信息，确保合理用药。
积极探索使用信息化管理新技术对医疗费的合理性进行评价。
第六条加强糖尿病门诊特定病种用药管理。
适当提高医保药品目录中一般乙类药品的自付比例，提高医保药品目录中价格较高乙类药品的自付比例。
糖尿病医保政策门诊特殊病
糖尿病医保政策门诊特殊病【糖尿病医保"黑名单"】市民王女士患糖尿病已经快两年了，一直享受医保待遇。
但两天前到天津医科大学代谢病医院看病，突然被医院人员告知医保卡刷不了，全部需要自费治疗。
大夫说王女士的医保卡显示是没有余额，具体原因还需要患者自己去社保中心查询。
急用医保卡看病，她在多次向有关社会保险部门打电话都没问清缘由，在网上帮办平台咨询到底什么原因，怎么解决看病问题。
“我在一年多前查出了糖尿病，因为糖尿病是特殊病，用药的费用很大，家人就帮我的医疗保险办了关于糖尿病的门诊特殊病，就是俗称的”门特“。
我的经济条件一般，全靠医保给我报90%的药费才能维持治疗。
”王女士的医保卡突然用不了对她的病情控制影响很大，在不能报销的情况下，药品的费用经济条件一般的家庭有些承受不了。
帮办员向天津市社会保险基金管理中心咨询，根据描述王女士的情况，接待员分析了几种情况。
首先，王女士的医保卡有可能是由于花费的费用不够门槛费，还不能实行医疗报销。
其次，使用的金额已经达到上限，无法再为受保人担负医药费。
但糖尿病门诊特殊病医保每年有55000元资金供患者使用，医保为患者担负90%的费用，超过后按80%报销，上限是三十万元。
一般超过上限的情况出现的可能性不大。
或者由于持卡人对卡片存放不当而导致消磁，医院刷不出王女士的个人信息，也可能会使用不了了。
最后一种情况是王女士的医保卡可能被划到了“黑名单”。
工作人员说根据描述，王女士的情况可能就是列入黑名单后才不能使用医保卡了。
所谓“黑名单”就是社保中心为监控违规使用医保卡的现象所订立的规定。
糖尿病门诊特殊病患者每月使用医保卡消费不能超过5次，每次不能超过2500元，三个月累积不能超过15次，资金不能超过7000元。
如果患者医保卡无其他特殊原因被停用可能是因为使用频率或金额超过了社保的监控指标。
天津市社会保险基金管理中心的工作人员说，记者或其他人都没有权利随意查询王女士医保卡的信息，王女士要查询并解决问题，需要本人持医保卡和身份证到投保所在区的社保中心处查询，或者委派家人朋友带着患者和被委派人以及医保卡一样去投保所在区的社保中心处查询。
海南省老高糖健康管理执行情况现场督导手册省市县级使用
海南省基本公共卫生服务老年人与慢性病患者健康管理工作执行情况现场督导检查工作手册一、检查单位每年市县（区）随机抽查辖区内承担基本公共卫生服务项目老年人、高血压与糖尿病患者健康管理工作的社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院, 抽查单位数量根据各级工作规定决定。
二、检查内容与方法（一）健康管理工作进度检查查阅最近月份的基本公共卫生服务项目工作月报表与基层医疗机构2023年老年人、高血压与糖尿病患者健康管理登记表, 核查建档、健康体检与随访管理人数, 了解健康管理工作进度, 计算本地2023年健康管理目的完毕率和健康体检率（详见附件1）, 并将3个基层单位抽查情况汇总到《海南省老年人、高血压与糖尿病健康管理工作进度核查汇总表》（附件4-1）（二）健康管理档案真实性核查采用等间隔抽样方法, 从各个行政村（居委会、连队）2023年健康管理登记表（没有健康管理登记表单位从花名册）, 各随机抽取10至15名老年人、高血压和糖尿病患者名单, 采用《2023年老年人与慢性病患者健康管理档案现场核查记表》（附件2）核算其有无纸质健康管理档案资料, 计算健康管理档案真实比例,并将基层单位抽查情况汇总到《海南省老年人、高血压与糖尿病健康管理档案真实性核查汇总表》（附件4-2）（三）健康管理工作质量核查采用等间隔抽样方法, 从健康管理登记表中（没有健康管理登记表单位从花名册或健康档案袋抽查）, 随机抽查本地各行政村（居委会、连队）2023年已开展健康管理的老年人、高血压和糖尿病患者（方法同以上的档案真实性核查）, 采用健康管理核查表（详见附件3-1.3-2.3-3）, 通过电话或入户方式进行核查, 各找出10份不失访的档案, 核查其健康管理工作真实性与规范性（检查指标与规定详见附表3）, 最后将检查结果汇总在规范管理核查情况登记表里（附件4-3.4-4.4-5）, 计算健康管理真实比例、规范管理率和血压（血糖）控制率等。
附件1 海南省老年人与慢性病患者健康管理工作进度核查表检查单位: 市（县、区）卫生院（医院、社区卫生服务中心（站））核查市县与基层医疗机构基本公共卫生服务项目工作月报表与基层医疗机构2023年老年人、高血压与糖尿病患者健康管理登记表中健康体检与管理人数是否一致, 了解本地健康管理工作进度, 并将检查结果填写在以下空格。
基本公共卫生服务慢病管理
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查
高血压、糖尿病患者全程健康管理项目实施方案
高血压、糖尿病患者全程健康管理项目实施方案高血压、糖尿病属于心脑血管等组织损害的慢性疾病，发病率呈上升趋势，严重威胁着人民群众的身体健康。
目前，高血压、糖尿病患者防、治、保还没有形成统一的健康管理联合体，导致缺乏公共卫生服务、基本医疗服务、基本医疗保障服务的衔接机制。
根据国家卫计委的统一安排部署，我县被列为全国4个省6个慢性病全程健康管理项目试点县之一，为了探索建立高血压、糖尿病患者全程健康管理补偿新机制，结合我县“三位一体”签约服务模式和大力推进健康促进示范县工作实际，将公共卫生服务、基本医疗服务、基本医疗保障服务有机结合起来，形成高血压、糖尿病患者“防、治、保”融为一体的健康管理补偿新机制，提升慢性病防治工作的整体水平，特制定本方案：一、目标任务（一）全程健康管理目标人群县内常住人口中高血压、糖尿病患者。
（二）管理覆盖率1xx年，高血压、糖尿病患者全程健康管理覆盖30%以上乡镇（即双流镇、南龙乡、宅吉乡、禾丰乡、高寨乡），50%以上村，50%以上目标人群。
2xx年，高血压、糖尿病患者全程健康管理覆盖60%以上乡镇（即双流镇、南龙乡、宅吉乡、禾丰乡、高寨乡、冯三镇、永温镇、花梨镇、南江乡、毛云乡），70%以上村，70%以上目标人群。
3.xx年，高血压、糖尿病患者全程健康管理覆盖100%乡（镇、社区），100%村（居），85%以上目标人群。
（三）当年目标人群管理率1.高血压、糖尿病患者全程健康管理率达90%以上。
2.高血压、糖尿病患者全程健康管理签约服务率达50%以上。
3.高血压、糖尿病患者全程健康管理补偿率达90%以上。
4.高血压、糖尿病患者全程健康管理血压、血糖控制率分别达70%、80%以上。
（四）其它指标1.高血压、糖尿病患者家庭对全程健康管理县、乡、村医务人员的服务满意率达90%以上。
2.县、乡、村医务人员对高血压、糖尿病患者全程健康管理签约服务的到位率达90%以上。
3.高血压、糖尿病患者家庭对全程健康管理签约服务卫生知识知晓率和行为形成率分别达90%、85%以上；县内常住居民知道高血压、糖尿病全程健康管理带来的实惠知晓率达80%以上；县内常住群众高血压、糖尿病患者发现率稳步增长，力争xx年高血压、糖尿病发现率分别达到15%、7%以上指标。
健康管理工作计划模板(10篇)
健康管理工作计划模板（10篇）1.健康管理工作计划模板篇一一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在20__年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、65岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。
三、高血压病患者健康管理1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
四、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
2014年公共卫生服务考核手册核查表(慢病)
核查表1-1 居民健康档案真实性说明：1.被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员，获得样本点已建立居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民，核实真实性，优先抽查2014年新建居民健康档案的人员，若样本量不够，则顺延抽查其他年度的人员。
2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核实表要求进行访谈，并如实记录。
根据核实情况，在各题的选项打“√”，将各题回答结果的选项序号填在回答栏中3.返回被考核机构后，调阅访谈人的档案，根据2014年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案的真实性，填写完整核查表。
问卷回答序号1 基础资料1.1 档案编号—1.2 姓名—1.3 性别①男②女—1.4 联系方式：1.5 居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）1.6 联系结果①联系上，接受访谈（不失访）继续问卷②联系上，不接受访谈（失访）结束问卷③未联系上（失访）结束问卷④未联系上，电话错号/不存在（失访）结束问卷2 居民健康档案真实性2.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属2.2 您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？①体检过②没有体检（跳转到2.4）③记不清（失访，结束问卷）2.3 体检内容：是否查体（检查血压、心、肺）①是②未测血压③未听诊心肺④没有查体（没有血压和听诊心肺）2.4 生活方式：是否吸烟①从不吸烟②已经戒烟③吸烟2.5 建档时存在的主要健康问题：①无②有，高血压③有，糖尿病④有，肾脏疾病⑤有，脑血管疾病（如脑卒中）⑥有，心脏疾病（如：心梗、心绞痛、冠心病）⑦有、血管疾病（如：动脉硬化）⑧有、眼部疾病（如：白内障）⑨有、神经系统疾病2.6 这些体检服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：）③不清楚2.7 您从什么渠道得知这些服务的①报纸、电视、广播②基层卫生医疗机构宣传栏、宣传单③社区宣传栏或告示④健康宣传活动⑤医务人员入户宣传⑥互联网等其他途径⑦其他请注明2.8 社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的建档服务，能满足您的需要吗？①能完全满足②能满足③不能满足（需要增加那些服务，请填写：）2.9 总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度①完全满意②满意③一般、说不好④不能满足3 检查结果3.1 与健康档案记录的核对情况：①相符（跳转到3.3）②存在不相符的情况3.2 与居民健康档案不相符的内容（可多选，其中一项不符，则判断不真实）①未体检，有体检记录②未查体（血压、心肺），有查体记录③吸烟情况与记录不符④现存主要健康问题与记录不符3.3 访谈基础情况①不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在3.4 真实性核查①真实②不真实考核人（签字）：考核时间：考核单位负责人：核查表1-2 居民健康档案规范性说明：1、被考的的样本机构随机抽取10名2014年新建居民健康档案的人员（人数不足从2015年新建档案人员中抽取补足），获得样本机构2014年新建居民健康档案的人员名单或建档记录，从中抽取居民健康档案，核查规范性。
慢性管理(考核标准)100分制
2分
2分 10分
一级指 标
二级指标
三级指标
计分方法
扣分标准
备注
高血压、糖尿病 防治知识和技能 每月一期纸质试卷考核。 考核（5分）
5分
根据实际考试得分的比例计算得分
3分 现场检查责任医生会不会处理 电脑和信息操作 “任务列表”中各任务的正确 技术（5分） 处理。考核内容不超出日常应 用。
“任务列表”中高血疑似核实0.6分、糖尿病和高血 建档0.6分、高血压年度评估0.6分、糖尿病和高血压 高危核实0.6分，高血压和糖尿病年度评估0.6分。 懂得人个健康档案、高血压档案、糖尿病档案的正确 注销方法0.5分。懂得正确的个人和家庭档案的迁移 方法0.5分。懂得正确的建立规范个人档案0.5分。懂 得正确的有效签约和档案开放0.5分。
2分
一级指 标
二级指标
三级指标
高血疑似核实 高血建档 首次血压血糖值录入
计分方法
1分 1分 1分 2分 1分 1分 2分 1分
扣分标准
任务总数剩余2例以下不扣得分，每超出一例扣1分，扣完 为止。 任务总数剩余2例以下不扣得分，每超出一例扣1分，扣完 为止。 任务总数剩余2例以下不扣得分，每超出一例扣1分，扣完 为止。 任务总数剩余5例以下不扣得分，每超出一例扣1分，扣完 为止。 任务总数剩余2例以下不扣得分，每超出一例扣1分，扣完 为止。 任务总数剩余2例以下不扣得分，每超出一例扣1分，扣完 为止。 任务总数剩余5例以下不扣得分，每超出一例扣1分，扣完 为止。 任务总数剩余2例以下不扣得分，每超出一例扣1分，扣完 为止。
3分
未达标根据实际管理比例按比例计算得分（四舍五 入）。
3分
高血压、糖尿病患者管理率≥90%各得1分，规范管理 率≥80%各得2分，控制率≥60%各得1分，未达标根据 实际管理比例按比例计算得分
慢性病管理工作指导意见
一、65岁及以上老年人健康管理（一）生活方式和健康状况评估通过问诊的方式了解居民的一般健康状况、生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等）、目前常见症状、既往所患疾病、目前用药等情况，填写老年人生活自理能力评估表，进行老年人认知功能和情感状态粗筛。
以上结果应填写在健康体检表相应部分。
*老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复二过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表"（附件2）检查，若老年人认知功能粗筛为阴性，则不需填写此表。
*老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样:如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”（附件3）检查，若老年人情感状态粗筛为阴性，则不需填写此表。
（一）体格检查按照要求必须进行的体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、巩膜、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，检查是否有下肢水肿，足背动脉搏动，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
有眼底检查设备的社区可开展眼底检查，肛门指诊、乳腺和妇科检查为选做项，可根据实际情况选择开展，建档对象可自行选择是否进行检查。
（四）健康评估和指导（反馈）通过对建档对象的体检结果进行分析，对其健康状况进行综合评估，对于所有加入管理的居民，要告诉居民定期体检、出现不适时就诊，进行基本的健康教育和健康知识宣传。
主要包括以下内容：1.根据评估结果将参加管理的老年居民分为以下四种情况，并对每种情况进行相应的健康指导。
(1)本次健康评估发现存在慢性疾病、损伤危险因素(主要指可干预的因素)，比如：吸烟、饮酒、肥胖、不良的生活习惯(如运动少、生活不规律等)、视力、平衡能力差、步态不稳等情况的老年人：应针对具体的危险因素进行健康教育及疾病危险因素干预。
中国2型糖尿病防治指南2017版
中国2型糖尿病防治指南2017版目录：一、编写说明贾伟平陆菊明DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.002作者单位：200233 上海交通大学附属第六人民医院（贾伟平）；解放军总医院内分泌科（陆菊明）中国糖尿病防治指南于2003年首次发表，2007、2010和2013年进行了三次修订。
近年来国内外2型糖尿病的研究取得了许多重要进展，中华医学会对指南的编写有了明确要求，因此有必要在2013版指南[1]的基础上对我国糖尿病防治指南再次进行修订[2]。
为了使读者更好地了解本版指南修订的主要内容，特作如下编写说明。
一、编写要求在本版指南的每章伊始，增加了要点提示和证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据级别分为A、B、C。
本版指南对证据级别水平定义表述如下：证据级别A：证据基于多项随机临床试验或Meta分析。
证据级别B：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据级别C：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。
指南工作组制定了具体的文献检索和评价策略，综合评价筛选出相关文献。
检索文献库分别为中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据知识服务平台、中国知识资源总库（CNKI）、美国生物医学文献数据库（PubMed）和荷兰医学文摘检索系统（EMBASE）。
修订本版指南参考了WHO、中华医学会临床指南制订的标准流程，并要求以2013年后中国作者的文献（中英文）和中国已颁布的相关指南为基础，适当参考欧美国家及国际糖尿病联盟的相关指南。
二、中国糖尿病的患病率本版指南所列出的中国糖尿病的患病率是依据WHO（1999年）标准。
2007至2008年,中华医学会糖尿病学分会在全国14个省市的糖尿病的流行病学调查结果显示，我国20岁以上的人群糖尿病患病率为9.7%。
2010年及2013年，在全国范围内开展的18岁以上人群的糖尿病患病率分别是9.7%和10.4%。
医院社区卫生服务工作总结
医院社区卫生服务工作总结医院社区卫生服务工作总结精选篇1一、公共卫生服务项目开展情况（一）居民健康档案建档工作及档案的维护工作社区的公卫人员及微机员，年初对居民的纸质及电子档案进行了统一编号，新登记居民健康档案余人，已建立健康档案近3万人（二）老年人健康管理结合入户调查建立健康档案、张贴宣传单、电话通知、社区居委会协助等形式，召集辖区65岁以上老年人，开展一般体格检查及血糖血脂测试，并同时开展老年人健康指导及健康咨询，对有慢性疾病的老年人定期回访。
截至11月份，我中心共登记管理65岁以上老年人4807人，体检383人，累计免费体检近人。
（三）慢性病患者的管理1、高血压的管理通过入户调查、在中心开展免费测血压、门诊首诊检测血压等形式累计登记高血压病人786人，并按要求录入微机系统。
对其定期随访询问病情、测血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导，规范管理率%，。
2、糖尿病患者管理通过入户调查、门诊首诊检测血糖等形式发现病人，对以确诊的病人进行登记管理，按要求定期随访，询问病情、测血压、血糖，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
目前累计管理糖尿病患者403人，并按要求录入慢病管理系统，规范管理率%。
（四）健康教育工作严格按照健康教育服务规范要求，积极开展各项健康教育活动，采取发放宣传资料、义诊、宣传栏、主题宣传日、讲座等多种形式，向广大居民宣传健康知识，提高居民的自我保健意识。
截止11月份共举办各类知识讲座11次，健康咨询活动13次，发放各种宣传资料近20种（5000余份），大厅设置宣传栏5块，室外4平方米宣传栏一块，更换宣传栏内容6次，播放健康教育音像资料6种。
（五）0—6岁儿童、孕产妇、重性精神病人的管理我中心目前登记管理0—6岁儿童356人，其中新生儿人、规范管理率%。
孕妇人，产妇人，有专职妇幼保健医生护士到产妇家中，开展新生儿及孕妇保健工作。
重性精神病人23人，21人按要求纳入管理系统并录入微机，并进行一年四次的回访工作，规范管理率%。
居民健康档案管理系统详细操作手册
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3. 居民健康档案管理 (4)3.1. 家庭档案管理 (4)3.1.1. 新建家庭 (4)3.1.2. 家庭成员维护 (5)3.2. 居民健康档案管理 (8)3.2.1. 新建档案 (8)3.2.2. 档案管理 (9)3.2.3. 档案任务 (10)3.3. 综合查询 (11)3.3.1. 居民查询 (11)3.3.2. 档案查询 (12)3.4. 重点人群管理 (12)3.4.1. 婴幼儿管理 (12)3.4.2. 孕产妇健康管理 (13)3.4.3. 高血压患者管理 (14)3.4.4. 糖尿病患者管理 (15)3.4.5. 重性精神病患者管理 (16)3.4.6. 老年人健康管理 (17)3.5. 预防接种管理 (18)3.5.1. 选择疫苗登记 (18)3.5.2. 疫苗接种查询 (19)3.5.3. 疫苗接种参考 (19)3.6. 传染病管理 (20)3.7. 健康教育 (22)3.7.1. 健康教育活动记录 (22)3.7.2. 健康教育活动记录查询 (22)3.8. 迁入转出管理 (23)3.8.1. 居民转出登记 (23)3.8.2. 居民迁入 (23)3.8.3. 转出迁入查询 (24)4. 统计报表 (25)4.1. 综合查询 (25)4.2. 综合报表 (26)4.2.1. 建档情况统计 (26)4.2.2. 工作进展统计 (26)4.2.3. 基本服务汇总 (27)4.2.4. 人群年龄分布汇总 (28)4.2.5. 人群档案进展曲线 (30)4.2.6. 人群占比进展图 (30)附1：关闭信息界面 (32)附2：打印档案 (32)1.系统安装通过访问x117.21.247.一八3/esosi/，打开系统安装界面。
二型糖尿病方案
(一)各区县卫生计生委应高度重视糖尿病防治宣传工作，围绕主题制定宣传活动方案，组织开展辖区主题宣传活动。要充分利用电视、报纸、网络等媒体，深入社区，积极宣传和普及糖尿病防治相关知识；要将本次活动与“全民健康生活方式行动”相结合，深入推广“吃动两平衡，健康一辈子”的健康理念，切实提高市民防治糖尿病的意识和能力。
二型糖尿病方案
__年11月14日是第x个“联合国糖尿病日”。为有效争强群众对糖尿病的知识的认识，并且要健康饮食合理膳食，我院决定于__年11月14日开展联合国糖尿病日活动。安排如下：
一.活动目的：
1.提高糖尿病的防范知识，要健康饮食，低糖饮食。
2.宣传糖尿病的易患因素和早期症状，提高群众对糖尿病的认知能力。
5.x月x日上午，由市医学会组织糖尿病、内分泌分会所属各委员单位(约20家三级医院)同时举办专家咨询及科普讲座，并在现场为居民提供免费血糖检测。
6.x月x日至x日期间，由市医学会组织市级专家进驻20余家社区卫生服务中心或社区活动中心，会同辖区社区卫生服务中心医生开展糖尿病知识科普宣传教育活动。
7.“12320卫生热线”在宣传日前后举行在线访谈，邀请专家围绕“警惕糖尿病患者低血糖反应”的主题为市民进行咨询解答。
(二)市疾病预防控制中心、市医学会、市预防医学会和市健康教育所等单位应充分发挥专业技术指导的作用，做好市级层面宣传活动。市医学会和市预防医学会应积极组织专家在本市主流媒体撰写糖尿病防治科普__，提高市民健康意识。
(三)各区县应做好本次宣传活动的总结(书面总结、影像、宣传材料等)，并于x月x日前将总结材料报送市疾病预防控制中心。市疾病预防控制中心应于x月x日前完成全市宣传活动情况的总结并报送至市卫生计生委。
2．开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并发症的发生。
慢性病管理工作总结
慢性病管理工作总结慢性病管理工作总结高血压、糖尿病管理工作总结随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人们生活方式的改变，人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的杀手，它具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高，严重危害着人们的生活质量和生命安全，成为社会沉重的负担，为了预防慢性病的长期危害，防止严重的并发症，根据区有关文件指示，我院紧跟形势，开展慢性病重点是高血压、糖尿病管理工作。
经过几个月的工作，现将工作情况做一总结。
1，建立居民健康档案，筛查慢性病。
我院自8月份开始开展全乡29个行政村的居民健康档案创建工作，医院派遣一个体检小组在各个村卫生室为村民开展免费体检，体检内容包括：测量身高、体重、血压;化验血糖、血常规、B超、心电图、胸透；咨询体检人员既往病史、饮食、运动、吸烟、饮酒情况，根据体检结果，诊断其是否有慢性病，对已诊断为慢性病或体检发现慢性病的患者，在其档案袋上分别用相应的标签贴出，高血压为红色，冠心病为黄色，脑卒中为蓝色，糖尿病为绿色。
并将高血压、糖尿病患者纳入慢病管理规范中。
经过健康体检，发现高血压病人1029人，比原来增加了481人，占建档人数的22.1，糖尿病病人204人，比原来增加了73人。
这说明我乡高血压糖尿病的发病率高，发现率低，今后还要加大宣传，加强健康教育，让高血压病人主动测量血压，让农民自觉改变不良生活习惯。
2，登记慢性病患者花名。
根据各村卫生室慢性病登记情况，收集整理并统计慢性病患者人数，高血压人数为548人，糖尿病人数为131人，但从居民健康档案的统计结果来看，高血压人数为1030人，糖尿病人数为204人，这说明我们以前的登记人数有点保守，统计数值偏低，没有做到及时发现，说明我们的工作还存在很多漏洞，各种机制还不完善，需要进一步建设。
3，实施门诊首诊测血压。
根据《高血压患者健康管理服务规范》的要求对全乡35岁及以上的常住居民第一次到乡镇卫生院村卫生室就诊时为其测量血压。
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糖尿病患者管理登记名单（东门社区）
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糖尿病患者管理登记名单（城东社区）