健康保险

健康保险理赔知识点

1.健康保险理赔的概念和特点是什么？

概念：健康保险理赔，是被保险人发生保险事故后或保险期限届满时，受益人要求保险人承担赔偿或给付保险金的责任，这一过程要经过一定的程序，这个过程被称为健康保险理赔。健康保险理赔由索赔过程与保险金给付过程两部分组成。

特点：

一)除外责任

(二)免责期

(三)责任期

(四)既往症

(五)免赔额

(五)比例共付

(六)保险金给付的协调

2.健康保险理赔的宗旨是什么？有哪些基本原则？

一、理赔处理的一般原则

1.客观原则

2.公正原则

3.时效原则

4.精准原则

二、保险利益原则

三、最大诚信原则

四、补偿原则

五、近因原则

一)重约守信原则

（二）效率原则

1、主动

2、迅速

3、准确

（三）从实原则

（四）公平原则

（五）回避原则

3.健康保险理赔处理过程中主要有哪几个主要步骤？

一、报案与登记

二、立案审核

三、初审

四、调查

五、审理

六、理算

七、复核

八、结案处理、归档

九、简易流程和批次处理

十、几种常见健康保险保单理赔注意事项

(一)个人保单的理赔

(二)团体保单的理赔

(三)重大疾病理赔

(四)银行销售保单的理赔

4.健康保险理赔初审的要点有哪些？

：①出险人是否是保单上的被保险人；②审查出险时保险合同是否有效；③保险事故是否发生在保险有效期间内，是否在保险法规定时效内提出的保险申请；④审核出险事故是否为保险责任范围内的事故；⑤审核申请人所提供的证明材料是否完整、有效；⑥审核出险事故是否需要理赔调查；⑦审核出险人是否需要进行伤残观察。

5.在健康保险理赔初审中，那些案件需进一步调查？

①医疗费用或津贴给付金额达到一定标准（如1万元以上）的案件；

②需核实事实内容和健康告知的案件；

③首次投保一年内因慢性疾病第一次申请理赔；

④理赔申请资料可疑、可能影响理赔决定的案件；

⑤存在保险欺诈、保险犯罪或其他保险责任免除可能的案件。

6.在健康保险理赔理算时应注意哪些问题？

一)个人保单的理赔

1、既往症

2、不合理医疗

3 、证明材料和单证

(二)团体保单的理赔

(三)重大疾病理赔

(四)银行销售保单的理赔

7.对于具有申请保险金权利的申请人，保险人应向申请人索取哪些办案单证？每次理赔调查后，调查人员应及时撰写调查报告，报告内容必须真实、完整。报告的内容包括：立案编号、出险人姓名、性别、身份证件名称及号码，调查时间、地点、调查所得证明材料、调查报告完成时间以及调查人员签字。

8.什么是健康保险理赔管理的目的？管理内容包括哪些？

一、健康保险理赔管理的目的

(一)保证健康保险理赔工作的顺利实施

(二)为经营管理提供决策依据

二、健康保险理赔管理的内容

(一)健康理赔的组织管理

(二)理赔业务管理

(三)健康保险理赔信息管理

(四)档案管理与编制理赔案例汇编

(五)理赔人员的管理

(六)就诊医院的管理

9.健康保险理赔管理技术有哪些？

(一)理赔成本控制技术

(二)理赔处理技术