慢性心衰诊疗规范
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可编辑修改精选全文完整版心力衰竭诊疗规范概述心力衰竭(简趁心衰)是由于任何心脏结构或者功能异常导致心室充盈或者射血能力受损的 一组复杂临床综合征， 其主要临床表现为呼吸艰难和乏力(活动耐量受限) ，以及液体潴留(肺 淤血和外周水肿)。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心 血管病之一。
依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为 LVEF 降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction ，HF-rEF), LVEF 中间值的心衰 (heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF)和 LVEF 保留的心衰 (heart failure with preserved left ventricular ejection fraction ，HF-pEF)(表 1) 。
LVEF 是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治 疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢 性心脏疾病基础上逐渐浮现心衰症状、 体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、 体征稳定 1 个月 以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰， 如失代偿蓦地发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估(一)判断心脏病的性质及程度1．病史、症状及体征：详细的病史采集及体格检查可提供各种心脏疾病的病因线索。
接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发 性呼吸艰难以及端坐呼吸。
表心衰类型 1 症状±体征a 2 LVEF<40% 3 --a ．相关的结构性心脏 病(LVH 和/或者LAE )b ．舒张功能不全LVEF=左室射血分数； LAE=左心房扩大； LVH=左心室肥厚 a ． 心衰早期(特别是HFpEF )和用利尿治疗的患者可能没有体征；症状±体征a LVEF>50% 1.利钠肽水平升高b 2.至少符合以下一条附加标准：a ．相关的结构性心脏 病(LVH 和/或者LAE )症状±体征a LVEF<40%~49% 1.利钠肽水平升高b 2.至少符合以下一条附 加标准：2．心衰的常规检查：(1)二维超声心动图及多普勒超声：可用于：①诊断心包、心肌或者心瓣膜疾病。
慢性心力衰竭规范化诊疗新进展答案-2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学
慢性心力衰竭规范化诊疗新进展答案2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学目录一、慢性心力衰竭疾病概述 (1)二、心力衰竭管理指南解读——国家心力衰竭指南2023 (3)三、射血分数降低的心力衰竭药物治疗进展 (5)四、射血分数保留的心力衰竭药物治疗进展 (7)五、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂治疗心力衰竭的临床应用 (9)六、心力衰竭合并非心脑血管疾病的管理 (11)七、心力衰竭常见合并症的临床管理 (14)八、慢性心力衰竭人群运动处方的制定及实施 (16)九、晚期心力衰竭的机械循环支持治疗 (17)十、心衰患者容量管理策略 (19)十一、冠心病伴舒张性心力衰竭的诊断与治疗 (21)十二、正性肌力药物在晚期心力衰竭中的应用 (23)十三、心力衰竭的实验室诊断 (25)十四、心脏超声基础 (27)十五、急性右心衰竭的规范化治疗 (29)一、慢性心力衰竭疾病概述1.在心衰的分期中，哪一期患者表现为有心衰风险因素但无症状和体征？（）A.A期B.B期C.C期D.D期E.以上都是参考答案：A2.基于左心室射血分数（LVEF），将心衰分为哪几个类型？（）A.急性心衰、慢性心衰B.左心衰、右心衰、全心衰C.射血分数降低的心力衰竭、射血分数改善的心力衰竭、射血分数轻度降低的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭D.收缩性心衰、舒张性心衰E.射血分数降低的心力衰竭、射血分数中度降低的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭参考答案：C3.以下属于纽约心功能分级（NYHA）II级的是（）A.休息时也有症状B.活动明显受限C.活动轻度受限D.活动不受限E.不能下床并需静脉给药支持参考答案：C4.我国心衰的主要病因是（）A.高血压和冠心病B.瓣膜病C.扩张性心肌病D.内分泌代谢性疾病E.肺部疾病参考答案：A5.慢性心衰的治疗目标是（）A.预防住院B.改善临床状态C.降低死亡率D.提高生活质量和功能能力E.以上都是参考答案：E二、心力衰竭管理指南解读——国家心力衰竭指南20231.对心衰“易损期”以下哪项是错误的（）A.指心衰住院患者在出院后3个月内B.发生心血管死亡或心衰再住院的风险较低C.推荐住院期间临床稳定后或出院前尽早启动GDMTD.出院前应该仔细评估容量负荷状态，优化减容治疗方案E.推荐在患者出院后 1-2 周内进行早期随访参考答案：B2.以下哪项措施不是心力衰竭A期患者一级预防的推荐？（）A.保持健康的生活习惯B.高血压患者，推荐积极降压治疗C.定期使用利尿剂D.2型糖尿病，推荐SGLT2iE.高心衰风险T2D患者使用沙格列汀参考答案：C3.以下哪个药物在HFrEF、HFmrEF、HFpEF治疗中均得到I类推荐A.SGLT2iB.β受体阻滞剂C.MRAD.ACEi/ARB/ARNIE.维立西呱参考答案：A4.对于HFrEF药物管理建议，不是I类推荐的是（）A.维立西呱B.ACEI/ARB/ARNIC.MRAD.β受体阻滞E.SGLT2i参考答案：A5.以下对射血分数改善的心力衰竭管理错误的是（）A.维持药物治疗B.可以停用改善疾病预后“新四联”药物C.定期随访D.继续生活方式管理E.避免大量饮水，过度输液、酗酒参考答案：B三、射血分数降低的心力衰竭药物治疗进展1.关于SGLT2i在HFrEF人群中开展的大型3期临床研究，以下说法不正确的是（）A.研究目的均为探索在标准治疗基础上加用SGLT2i对射血分数降低性HF患者的疗效及安全性B.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的主要终点均达成C.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究均纳入了LVEF小于40%的心衰人群D.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的研究对象均合并糖尿病E.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的研究对象包括不合并糖尿病的患者参考答案：D2.以下对VICTORIA研究和对维立西呱相关推荐错误的是（）A.研究纳入近期发生失代偿性心力衰竭，射血分数低于45%的患者B.研究证明维立西呱可降低高风险心衰患者心血管死亡和首次因心衰住院发生风险C.推荐近期发生过心衰加重事件、NYHA II - IV级，LVEF<45% 的心衰患者，在标准治疗基础上尽早加用维立西呱（IIa）D.低血压不是维立西呱的禁忌症E.妊娠期妇女是禁忌参考答案：D3.关于ARNi在HFrEF中的应用，描述错误的是（）A.对于症状性 NYHA Il-Ill 级的 HFrEF 患者，建议使用 ARNi以降低发病率和死亡率：1A类推荐B.ARNi有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。
心力衰竭规范化诊疗和治疗
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2.禁忌证: 严重肾功效衰竭 妊娠妇女。
以下情况慎用: 双侧肾动脉狭窄 血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl) 血钾>5.5 mmol/L 伴症状性低血压(收缩压<90mmHg,) 左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥
厚型梗阻性心肌病)等
心力衰竭规范化诊疗和治疗
心室形状，提醒心肌重构延缓或逆转。
3个经典、针对慢性收缩性心衰大型临床试验 (CIBIS-II , MERIT-HF和COPERNICUS)分别应用 选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和 非选择性β1/β2、α1受体阻滞剂卡维地洛，病死率相 对危险分别降低34% ,34%和35 %，同时降低心衰 再住院率28%-36% 。
2、6min步行试验： 6min步行距离<150m为重度心衰 150-450m为中度心衰 >450m为轻度心衰
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一、临床情况评定
判断液体潴留及其严重程度 对应用和调整利尿剂治疗十分主要。 短时间内提质量增加是液体潴留可靠指标， 液体潴留体征
颈静脉充盈
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β受体阻滞剂治疗心衰独特之处就是能显著降低猝死
率41%-44%。
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二、药品治疗-β受体阻滞剂
1.适应证: 结构性心脏病，伴LVEF下降无症状心衰患者，不
论有没有MI，均可应用。
有症状或曾经有症状NYHA II-III级、LVEF下降、 病情稳定慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁 忌证或不能耐受。
静息心率是评定心脏β受体有效阻滞指标之一，通 常心率降至55-60次/min剂量为β受体阻滞剂应用 目标剂量或最大可耐受剂量。
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十大诱发因素
●感染：以呼吸道感染为最多，其次为风湿热
十大诱发因素
• 心肌缺血或原心脏病加重及合并症：如冠心病并发心梗、 甲亢心等
十大诱发因素 • 高血压
十大诱发因素 • 过度体力活动
十大诱发因素 • 心律失常：如心房纤颤、心动过速等
需要特殊干预。
13
心力衰竭的病因
一、原发性心肌损害 Ø缺血性心肌损害
冠心病心肌缺血 心肌梗死 Ø心肌炎和心肌病 Ø心肌代谢障碍性疾病 糖尿病心肌病
心力衰竭的病因
二、心脏负荷过重 Ø压力负荷(后负荷)过重 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等 左、 右心室收缩期射血阻力增加的疾病。 Ø容量负荷(前负荷)过重
心功能分级及客观评价
NYHA 分级
I
功能状态
体力活动不受限制。一般体力活动不引起 过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛
客观评价
A期：有心力衰竭的高危 因素，但没有器质性心 脏病或心力衰竭的症状
II 体力活动轻度受限。休息无症状，一般体 B期：有器质性心脏病，
力活动即引起上述症状
但没有心力衰竭的症状
III 体力活动明显受限。休息无症状，轻微活 C期：有器质性心脏病且
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优选慢性心衰诊疗规范Ppt
心力衰竭定义
心脏结构或功能的异 常心室充盈或射血 能力受损
症状:
呼吸困难 乏力
体征:
肺部湿啰音 颈静脉压力升高
水肿
引起心衰的原发病： 冠心病↑ 高血压病↑ 风湿性心瓣膜 ↓
心力衰竭的病理生理
RAAS
心室 重构
心力衰竭诊疗规范
心力衰竭诊疗规范心力衰竭，是指在静脉回流正常的情况下，心脏由于舒缩功能严重障碍或负荷增加不能泵出足够的血液来满足全身代谢的需要而产生的临床综合征，出现动脉系统供血不足和静脉系统淤血甚至水肿的表现，并有神经内分泌系统的激活。
心力衰竭根据其产生机制可分为收缩功能（心室泵功能）衰竭和舒张功能（心室充盈功能）衰竭两大类；根据病变的解剖部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；根据心排出量（CO）高低可分为低心排出量心力衰竭和高心排出量心力衰竭；根据发病情况可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
临床上为了评价心力衰竭的程度和疗效，将心功能分为四级，即纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅰ级：体力活动不受限制。
日常活动不引起过度乏力、呼吸困难和心悸。
Ⅱ级：体力活动轻度受限。
休息时无症状，日常活动即引起乏力、心悸、呼吸困难。
Ⅲ级：体力活动明显受限。
休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状。
Ⅳ级：体力活动完全受限。
不能从事任何体力活动，休息时亦有症状，稍有体力活动即加重。
其中，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级临床上分别代表轻、中、重度心力衰竭，心功能Ⅰ级可见于心脏疾病所致左心室收缩功能低下（LVEF≤40%）但临床无症状者，也可以是心功能完全正常的健康人。
第一节左侧心力衰竭左侧心力衰竭（简称左心衰竭）是指左心室病变或负荷增加引起的心力衰竭，以动脉系统供血不足和肺淤血甚至肺水肿为主要表现，通常起病急骤，多在慢性心力衰竭基础上急性发作。
血流动力学特点为每搏量（SV）和CO降低，肺毛细血管楔嵌压（PCWP）或左心室舒张末压（LVEDP）升高。
高心排出量心力衰竭时SV、CO不降低。
【病因】常见的病因有：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），如大面积心肌梗死或缺血，或反复多次小面积梗死或缺血；②原发性高血压；③心肌病；④心肌炎；⑤心脏瓣膜病如主动脉瓣或/和二尖瓣狭窄或/和关闭不全；⑥心室或大动脉水平分流的先天性或后天性心脏病如室问隔缺损、破裂、穿孔、主肺动脉间隔缺损、主动脉窦瘤破裂和动脉导管未闭（PDA）；⑦高动力性心脏病如甲亢、贫血、脚气病和动－静脉瘘；⑧急性肾小球肾炎和输液过量等。
心力衰竭诊疗规范
心力衰竭【定义】心力衰竭（heartfaihure）是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。
临床上以肺循环和（或）体循环瘀血及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭，常是各种病因所致心脏病的终末阶段。
中医虽无心力衰竭的病名，但类似心力衰竭的一些证候，多属于“心悸”“水肿”“喘咳”“痰饮”等范畴。
【诊断标准】（一）左心功能不全1．阵发性呼吸困难，常在体力活动后、睡眠时发作，严重时呈端坐呼吸及心源性哮喘；2．咳嗽，平卧时加重；3．咳痰，咳白色泡沫样浆液痰，严重时咳粉红色泡沫样痰；4．左心扩大，第一心音低钝，可听到心尖区舒张期奔马律；5．交替脉；6．肺部湿罗音，多分布于两肺底。
（二）右心功能不全1．腹胀、食欲低下，恶心、呕吐；2．颈静脉怒张；3．肝大，肝颈回流阳性。
4．右心扩大，可听到奔马律。
5．下肢浮肿，严重时出现腹水或胸水。
（三）实验室检查：1.X线检查：左心衰：肺静脉充盈期：见肺上叶静脉扩张，下叶静脉较细，肺门血管阴影清晰；肺间质水肿期：肺门血管影增粗，模糊不清，肺血管分支扩张增粗；肺泡水肿期：密度增高的粟粒状阴影，继而发展为云雾状阴影；急性肺水肿：可见自肺门伸向肺野中部及周围的扇形云雾状阴影；此外左心衰还可见局限性肺叶间、单侧或双侧胸水。
右心衰：心影增大，上腔静脉增宽，右房、右室增大，可伴有单侧或双侧胸水。
2.心超：EFV0.50。
3.血流动力学检查：肺毛细血管楔嵌压（PCWP）＞2.4KPa，出现肺瘀血；＞3.3KPa重度肺瘀血，4Kpa肺水肿。
心脏指数（CI）,V2.2L/mini f2,出现低心排血量症状群。
（四）心功能分级（参照美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年标准）心功能I级:患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般体力活动不引起疲乏、心悸、气促或心绞痛。
通常称心功能代偿期。
心功能II级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，静息时无不适，但平时一般活动后可出现疲乏、心悸、气促或心绞痛。
慢性心力衰竭的诊断及治疗
✓ 心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或 功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。
防治策略
[简化的建议：控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；有多重危险因素
者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB (II a类，C级) ]。 Ⅰ类 * 根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（A）
✓ 心脏病性质及程度判断 ✓ 心功能不全的程度判断 ✓ 液体潴留及其严重程度判断 ✓ 其他生理功能评价
心衰患者的临床评估
心脏病性质及程度判断（鉴别诊断）
✓ 病史及体格检查 ✓ 二维超声心动图及多普勒超声 ✓ X线胸片 ✓ 心电图
✓ 核素心室造影及核素心肌灌注显像 ✓ 冠状动脉造影 ✓ 心肌活检
心衰患者的临床评估
心衰治疗的新观念
传统心衰治疗原则：强心、利尿、扩血管。
90年代后，由于逐步认识到心肌重塑引起的心肌 结构和功能改变是心衰发生发展的机制，而神经激素 -细胞因子系统激活对心肌重塑起重要的促发作用， 心肌损伤又进一步激活神经激素-细胞因子，如此形 成恶性循环。
因此阻滞神经内分泌激素激活，阻断心肌重塑的 恶性循环是心衰治疗的关键，从而使心衰治疗的观念
于干细胞治疗。
加拿大学者将大鼠自体骨髓干细胞注入心肌， 结果分化为心肌细胞，具有收缩功能。因此，干 细胞能在体内分化成各种组织，为心衰治疗显示 了诱人前景。
其他措施:心室再同步化治疗（CRT）、埋藏 式心律转复除颤器（ICD）、心脏移植。
心衰治疗的新观念
• 避免使用的药物
下列药物可能加重心衰症状，应尽量避免使用： ①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂（小剂量阿司匹林抗栓治疗除外）
• NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰 敏感性85％ 特异性88％
10 心血管科 心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案(2017年版)
心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考《中医内科学》（张伯礼主编，人民卫生出版社2012年出版）。
（1）以胸闷气喘、心悸、水肿为主症。
（2）早期表现为劳累后气短心悸，或夜间突发喘咳惊悸、端坐后缓解。
随着病情发展心悸频发，动则喘甚，或端坐呼吸，不能平卧，水肿以下肢为甚，甚则全身水肿。
常伴乏力、腹胀等。
（3）多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心瘅等病史。
2.西医诊断标准参考中华医学会心血管病学分会2014年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》。
（1）主要条件：①阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；②颈静脉怒张；③肺部罗音；④心脏扩大；⑤急性肺水肿；⑥第三心音奔马律；⑦静脉压增高>1.57kpa(16cmH2O)；⑧循环时间>25秒；⑨肝颈静脉返流征阳性。
（2）次要条件：①踝部水肿；②夜间咳嗽活动后呼吸困难；③肝肿大；④胸腔积液；⑤肺活量降低到最大肺活量的1/3；⑥心动过速；⑦治疗后5天内体重减轻>4.5kg。
同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭。
超声心动图指标：①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，虽不够精确，但方便实用。
正常EF值>50%，运动时至少增加5%。
②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。
正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。
舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。
心力衰竭严重程度分级标准：美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：I级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级（I度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
慢性心衰诊疗规范
慢性心力衰竭诊疗规范（老年医学科）心衰的诊疗和评定慢性心力衰竭的诊疗流程一、病史采集、心衰的症状和体征1、常见症状：①呼吸困难；②疲劳和虚弱；③咳嗽；④夜尿和少尿；⑤胃肠道症状2、常见体征：①心血管检查有心脏增大、第三心音、第四心音、奔马率、交替脉；②可出现静脉压升高体现，如颈静脉明显充盈；③肝肿大；④外周水肿二、常规检查1、心电图2、 X 线胸片/胸部 CT3、生物标志物：（1）BNP/NT-proBNP；（2）心脏肌钙蛋白；（3）反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：如可溶性 ST2、半乳糖凝集素 3 及生长分化因子 154、经胸超声心动图5、实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、生化全套（或血钠、血钾、血糖、肌酐、尿素氮、肝酶、胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、血糖分开化验）、糖化血红蛋白、甲功三项（或 TSH）、利钠肽为心衰常规检查。
临床怀疑某种特殊病因造成的心衰（如心肌淀粉样变、嗜铬细胞瘤等）时，应进行对应的筛查和诊疗性检查三、特殊检查1、心脏磁共振2、冠状动脉造影3、心脏 CT4、负荷超声心电图5、核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像6、心肺运动实实验7、 6min 步行实验8、有创血流动力学检查9、心肌活检10、基因检测11、生活质量评定：明尼苏达心衰生活质量量表或堪萨斯城心肌病患者生活质量量表慢性 HFrEF 的药品治疗一、普通治疗1、消除心衰的诱因，如感染、心律失常特别是快速型心房颤动、电解质紊乱、肺梗死，以及用药不当；2、调节生活方式，限钠（<3g/d）有助于控制 NYHA 心功效Ⅲ-Ⅳ心衰患者淤血症状和体征，心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2g/d，普通不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定时心衰患者。
低脂饮食。
戒烟。
肥胖患者减轻体重。
严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者应给与营养支持。
失代偿期应卧床休息，多做被动运动以防止深部血栓形成。
慢性心力衰竭诊疗规范(标准版)
慢性心力衰竭诊疗规范【概述】慢性心力衰竭(chronic heart failure)又称充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基础上病情缓慢加重，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制，当发生代偿失调即出现的慢性心力衰竭。
心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流动力学机制是肺淤血、肺水肿；而右心衰竭则是体循环静脉淤血和水钠潴留。
常发生左心衰竭后，右心也相继发生功能损害，最终导致全心衰竭，而出现右心衰竭后，左心衰竭症状可有所减轻。
【临床表现】1．左心衰竭(1)症状：①呼吸困难：轻者仅于较重体力活动时发生呼吸困难，休息后很快消失，为左心衰竭的最早表现；出现阵发性夜间呼吸困难，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，为左心衰竭典型的临床症状。
重者休息时也感呼吸困难，被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸。
②咳嗽：其特点是劳力性咳嗽或卧位后不久咳嗽，尤其是夜间刺激性干咳，可咳泡沫样痰，严重者咳大量粉红色泡沫状痰。
③咯血：由于肺泡和支气管黏膜淤血所引起，多并呼吸困难。
④疲乏无力、失眠、心悸等。
⑤潮式呼吸：见于严重心力衰竭，预后不良时，老年患者更易出现。
(2)体征：除原发心脏病的体征外，有呼吸急促、发绀，高枕卧位或端坐体位。
触诊心尖冲动可向下移位，可出现交替脉。
心界扩大，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。
随心力衰竭程度不同，两侧肺底可闻及不同程度对称性湿哕音，可伴有哮鸣音。
2.右心衰竭症状：主要为慢性持续性体循环淤血，并引起其他各脏器功能改变，如上腹部胀满是右心衰竭较早的症状；胸骨左缘可听到右心室舒张期奔马律，三尖瓣区可有收缩期吹风样杂音，除以上体征外，有原发心脏病体征和诱发心力衰竭疾病体征。
3．全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的表现为主。
4．辅助检查(1)心电图：可表现为左心室肥厚劳损，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，广泛心肌损害及心律失常等表现。
(2)X线检查：左心衰竭可有左心房和（或）左心室扩大及肺淤血、肺水肿。
心力衰竭中医诊疗规范
4．X线、超声心动图等检查示心室、心证论治]
1．心阳气虚证
证候：心悸，气短，胸闷，神疲乏力，头晕，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。
治法：补阳益气。
方药：保元汤(黄芪人参甘草肉桂生姜)。
心力衰竭中医诊疗规范
新疆维吾尔自治区中医医院
心衰指因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。本病相当于西医学所说的心力衰竭。
→[病因病机]
心衰是因心痹、肺心病、心瘅、胸痹(心痛)、高原胸痹或风眩等病，病程日久，或过度劳累，损伤心气，阳气虚衰，搏血或运血无力，气虚血瘀，心脉不畅等引起。或突发心动悸，本已虚弱之心气无力以应，而诱发或加剧心衰。心阳不足，经气不利，血行不畅，水气内停，泛溢肌肤，凌心射肺，则发为心悸、喘促、水肿等症，而为心衰。
本病为心之重病，又多为心系疾病后期表现，应积极救治，若心衰严重，可表现阴阳离决之危候。
→[诊断要点]
1.病程迁延缓慢，具有心痹、肺心病、心瘅、胸痹(心痛)等器质性心脏病的基础，常于劳作、或夜间平卧时、或有其他疾病时诱发或加重。
2．平时有心悸，气促，胸闷等症，发作时诸症加重，端坐不能干卧，下肢水肿，甚或有腹水，少尿，腹胀纳差，咳吐痰涎或咯血。
2．阳虚水泛证
证候：心悸气喘，胸闷不适，小便短少，下肢水肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉弦。
治法：温阳利水。
方药：温心汤(炮附子、炙黄芪、桂枝、茯苓、炙甘草、红花、丹参、葶苈子、泽泻、赤芍、车前子、)
3.气阴两虚证
证候：心悸，气短，下肢水肿，心烦失眠，舌质偏红或紫暗少津，脉细数或促。
慢性心衰诊疗规范
慢性心力衰竭心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血或充盈功能低下。
临床主要表现为呼吸困难、乏力和体潴留。
慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。
治疗心衰的目标不仅是改善症状、提高生活质量，而且针对心肌重构的机制，延缓和防止心肌重构的发展，降低心衰的住院率和死亡率。
【临床表现】1、常见症状：①呼吸困难：肺淤血所致，依病情不同可出现劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，甚至端坐呼吸；②疲劳和虚弱；③咳嗽，多为干咳；④夜尿和少尿，前者见于心衰早期，后者由心排出量显著减少所致，提示预后不良；⑤胃肠道症状，系由于腹内脏器淤血和水肿，可出现上腹不适、饱胀感、畏食、恶心、呕吐和便秘等。
此外，还可有迟钝、记忆力减退、思维紊乱，甚至产生精神症状，尤多见于老年患者。
2、常见体征：①心血管检查有心脏增大、第三心音（S3）或第四心音（S4）。
奔马律、交替脉；②可出现静脉压升高表现，如颈静脉明显充盈、肝颈静脉逆流征阳性；③肝肿大；④体液潴留超过正常体重（干重）5%以上可出现周围水肿，先见于足踝部和胫前部，卧床者的腰骶部，严重者有腹水和全身水肿。
【辅助检查】心电图、X线胸片、二维超声心电图和多普勒超声、核素心室造影和心肌灌注显像、冠状动脉造影以及心肌活检等；实验室检查如检测血电解质、肾功能、肝功能等，有助于明确心衰的病因，作出诊断和鉴别诊断。
血浆B型钠尿肽和N-末端B型钠尿肽前体已证实有助于心衰的诊断和预后评估。
【诊断要点】1、慢性收缩性心衰，①左心室增大、左心室收缩期末容量增加、LVEF≦40%；②有基础心脏病的病史、症状和体型；③呼吸困难；④全身体液潴留的表现如下肢水肿、肝大等。
2、慢性舒张性心衰，①有典型心衰的症状和体征；②LVEF正常（>45%），左心室大小正常；③有左心室舒张功能异常的证据；④无心脏瓣膜异常，并排除心包疾病、肥厚型心肌病、浸润型心肌病、限制型心肌病等。
心衰诊疗规范080530
适合患者：
轻、重度左心功能不全（左室射血分数>30%），病情必须稳定，无休息时的心绞痛、失代偿性心衰，或影响血液动力学稳定的心律失常。
流程：
心脏评估——康复前教育——中药结合康复运动
方法：
参加运动程序以前要对病人做各种应有的检查，而且定期复查（一般为3个月）。包括①分级运动试验测定。②心脏彩超测定心功能（主要是左室射血分数）。③观察运动前后6min内步行距离，制订运动方案，采用步行训练。最初1周内进行步行训练，开始5-10min,每运动2-3min休息1min，靶心率比立位休息心率多10-20次/min,开始几天不超过休息心率5-10次/min。具体见简化二阶段心衰运动康复程序（见附表4）。在病情稳定、功能储备量增加以后，运动强度可逐渐增加。治疗过程中每周评价患者的一般情况，调整治疗方案，不能耐受者退出。患者运动时应有监护人，以确保安全。如运动前负荷试验未诱发低血压、明显的心电图改变或心律失常，患者经指导后可在家中完成治疗方案。
参照Lee氏（N.Engl.med1982,306:699）于1982年根据临床与X线改变所制定计分系统
显效:
治疗后证候积分减少≥75％。
有效:
治疗后证候积分减少在50％－75％。
无效:
治疗后证候积分减少＜30％。
加重:
治疗后积分超过治疗前积分。
4.4生活质量改善评定标准：
心衰中医 诊疗规范
慢性心力衰竭中医诊疗规范1.诊断标准：1.1 中医诊断标准：执行中医证候疗效判定标准：《中药新药临床研究指导原则（2002年版）》和《中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、治法部分）》（中华人民共和国国家标准GB/T16751.1－1997）1.2 西医诊断标准：执行中华医学会心血管病学分会制定的《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》（2007年12月）心功能判定标准：按纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级方法判定生活质量评定标准:明尼苏达心衰生存质量表计分1.3 临床表现：因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。
以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。
1.4 实验室检查：血、尿、便常规、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、脑纳肽检测、凝血功能、甲状腺功能等；1.5 其他检查：心电图、心脏彩色多普勒超声，胸片，腹部超声、动态心电图等。
2.中医治疗2.1内治法：2.1.1气虚血瘀证主证：心悸，气短，胸闷不适或胸部疼痛，神疲乏力，面色晦暗，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代或脉沉细无力。
治法：益气活血、温阳利水方药：芪红汤加减（院内协定方）黄芪15g、红景天9g、桂枝9g、葶苈子12g等加减：血瘀甚者，加丹参、丹皮、红花、川芎气虚甚者，加党参、太子参、人参、白术水肿甚者，加车前子、大腹皮、泽泻、猪苓便秘者，加瓜蒌仁、火麻仁辨证使用中成药：补气脉通片（院内制剂）：每日三次，每次4片；补心气口服液：每次10毫升，一日三次参麦注射液：30毫升用5%葡萄糖250毫升稀释后使用，一日一次通心络胶囊：每次3粒，一日三次2.1.2痰瘀交阻证主证：心悸气短，咯白痰或痰黄粘稠，胸脘痞闷，头晕目眩，尿少浮肿，或伴痰鸣，舌暗淡或降紫，苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。
治法：活血化瘀、化痰通络方药：宁心通痹汤加减（院内协定方）当归9g、丹参9g、红花9g、瓜蒌12g、薤白9g、檀香6g、厚朴9g、川芎9g、桔梗9g等。
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• 评价严重程度和预后
• 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段 • BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准
33
心力衰竭的一般治疗
一．针对病因的治疗以及去除诱发因素 二．监测体重 三．调整生活方式 四．心理和精神治疗 五. 氧气治疗
心衰的治疗—药物治疗
改善血流动力学
利 尿 剂 强 心 药 扩 血 管 药
心衰药物治疗新方案
一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类)
1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）
ACEI和β-受体阻滞剂联用有协同作用—“黄金 搭档” 二、改善症状的药物
1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(Ⅱa/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物
慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV级）处理流程
HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB
ACEI抑制RAAS,抑制缓激肽降解，扩张血管 ACEI是目前公认的治疗心衰的基石和首选药物 适应证 1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非 有禁忌证 (Ⅰ类，A级)。 2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预 防心衰（Ⅱa类，A级） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ类，A级)
慢性心力衰竭的治疗新进展
窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征
• 窦性心律的HF-REF患者 • 在使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受 体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量 • 心率仍然≥ 70 次/ 分 • 持续有症状（NYHA Ⅱ-Ⅳ级） 可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）
十大诱发因素 • 妊娠分娩
十大诱发因素
• 高盐高脂饮食
十大诱发因素
输液过多、过快（尤其是外科术后、老年患者）
十大诱发因素
• 电解质紊乱和酸碱平衡失调
十大诱发因素 • 治疗不当：洋地黄过量或不足，降压药不当
如何诊治？
心衰的诊断及病情评估
病史 物理检查 实验室检查
完整的病史询问和细致查体是评估结构异常或
NT-pro-BNP 与BNP的检测主要用于心源性和肺源性 呼吸困难的鉴别。
BNP和NT-pro BNP的新运用
急性心衰的排除标准： • 诊断和鉴别诊断： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 慢性心衰的排除标准： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml
纠正神经内分泌异常
转 换 酶 抑 制 剂 受 体 阻 滞 剂 醛 固 酮 抑 制 剂
心衰治疗决策的改变
过去认为：慢性心衰是一不可逆、终未期过程 目前观点：慢性心衰是心脏结构和功能上缺陷， 需用生物学来改善。 治疗概念转变： 治疗方案：从改善短期的血液动力学（症状）转为长期修 复。 强心利尿扩血管 → ACEI＋利尿剂＋β阻滞剂 ±地 高辛 （经典心衰常规） 转变为 （新的治疗常规）
心力衰竭的分类
• 症状：左心衰、右心衰和全心衰 • EF：射血分数降低性心衰 （HF-REF）收缩性 射血分数保留性心衰 （HF-PEF）舒张性 • 病程：急性和慢性心衰
临床表现：
一、左心衰：以肺淤血和心排血量下降为主要表现。 症状：肺淤血症状：劳力性呼吸困难是左侧心力衰竭最 早出现的症状。 体征：心率增快，舒张期奔马律是左心衰最具意义体征。 轻度肺淤血双肺底湿罗音，中度肺淤血至腋中线，重度肺 淤血双肺布满，可有喘鸣音。 二、右心衰：体循环淤血是右侧心力衰竭的主要临床表现。 症状：胃肠道淤血：食欲缺乏、恶心、呕吐，肾淤血： 少尿，水肿。 体征：水肿：早期双下肢凹陷性水肿，随病情加重可出 现颈静脉充盈、颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，严重 者出现全身水肿、肝腹水、胸腔积液、心包积液。 三、全心衰：有左、右心力衰竭表现，可以以其中之一为 主，左侧心力衰竭可因右侧心力衰竭出现而减轻。
抑制交感神经激活,抑制心肌收缩力和减慢心率 适应证 所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用 除非有禁忌证或不能耐受。 (Ⅰ类，A级) 禁忌证 伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用
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受体阻断剂（I类、A级）
分类 1、高心脏选择性 metoprolol 2、非心脏选择性 propranolol sotalol 3、兼有及受体阻滞 carvedilol labetalol 如何选用 1、使用亲脂性、心脏选择 性 2、类型：美托洛尔、卡维 地洛 3、原则：小剂量开始，逐 渐增加达最大耐受量
II
III
IV
不能从事任何体力活动。休息亦有症状， 活动时加重
D期：需要特殊干预治疗 的难治性心力衰竭
心力衰竭患者的临床评估
心功能不全的程度判断 6分钟步行试验
重度心衰：<150 m
中重度心衰：150－450 m 轻度心衰：>450 m
心衰患者需要完善的检查
• 常规检查—必做
• 特殊检查—选择
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HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB
禁忌证： 曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠
慎用： 双侧肾动脉狭窄、血肌酐265umol/L或3mg/dl 、 k＞5.5mmol/L 、收缩压＜90mmHg 、 左室流出道梗阻
应用方法： 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量
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HF-REF的药物治疗 受体阻断剂
利尿剂、ACEI抑制剂
——好比减轻货车上的货物
HF-REF的药物治疗——地高辛
• • 正性肌力、负性频率、迷走神经兴奋作用 适应证（Ⅱa类，B级） • 已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂，而仍持续有症状 • LVEF≤45% • 伴有快速心室率的房颤患者更适合0.3750.5mg/d • 应用方法 • 0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半 • 已应用不宜轻易停用 • NYHAⅠ级不应用
HF-REF的药物治疗——伊伐布雷定
应用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分 左右，不宜低于55次/分
不良反应 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道 反应等，均少见。
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其他药物治疗
•血管扩张剂 •中药治疗 •能量代谢药物 •肾素抑制剂阿利吉仑 •他汀类药物 •钙通道阻滞剂 •抗凝和抗血小板药物
• • • •
急性肺水肿 心源性休克 晕厥 心跳骤停 心脏停搏：4s—一过性黑朦 5-10s晕厥 ＞15s抽搐（阿斯）
慢性心衰发生发展的各阶段—
重在预防
定义 患病人群举例
心衰的阶段
阶段A 患者为心衰的高发危险人群，尚无心 高血压、冠心病、糖 （前心衰阶段） 脏的结构或功能异常，也无心衰的症 尿病。 状和（或）体征。 阶段B 患者从无心衰的症状和（或）体征， 左室肥厚、无症状心 （前临床心衰） 但已发展成结构性心脏病。 脏瓣膜病、OMI等。 阶段C 患者已有基础的结构性心脏病，以往 有结构性心脏病伴有 （临床心衰阶段 或目前有心衰的症状和（或）体征。 症状、体征。 阶段D 患者有进行性结构性心脏病，虽经积 因心衰须反复住院， （难治性终末期) 极的内科治疗，休息时仍有症状，且 且不能安全出院者 需要特殊干预。
-阻滞剂——限制毛驴速度, 从而节约能量
限制速 度 最小
HF-REF的治疗新进展 ——醛固酮受体拮抗剂
长期应用ACEI/ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现逃逸现象 适应证 • 所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA ⅡⅣ级) （I类，A级）。 • AMI后、LVEF ≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类， B级）。
心衰病因的首要步骤
心功能分级及客观评价
NYHA分 级 I
功能状态 体力活动不受限制。一般体力活动不引起 过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 体力活动轻度受限。休息无症状，一般体 力活动即引起上述症状 体力活动明显受限。休息无症状，轻微活 动即引起上述症状
客观评价 A期：有心力衰竭的高危 因素，但没有器质性心 脏病或心力衰竭的症状 B期：有器质性心脏病， 但没有心力衰竭的症状 C期：有器质性心脏病且 目前或以往有心衰症状
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心力衰竭的病因
一、原发性心肌损害
缺血性心肌损害
冠心病心肌缺血 心肌梗死 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病
糖尿病心肌病
心力衰竭的病因
二、心脏负荷过重
压力负荷(后负荷)过重 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等
左、 右心室收缩期射血阻力增加的疾病。
容量负荷(前负荷)过重
心脏瓣膜关闭不全
超声 心动 图 BNP， NTproB NP 心电 图
心肌活检
心脏核磁
负荷超声、 食道超声
血常规， 生化， 甲功等
冠脉造影
胸片
心肌核 素,PET
心衰的程度判断
• 脑钠肽前体（NT－proBNP）
• BNP是一种有生物活性的蛋白质，半衰期20min，体外稳定时 间仅1h，且其水平易受所选择的药物影响，如患者接受重组人 脑BNP（rh-BNP）进行治疗时，可导致血液中BNP水平升高。 而作为无活性的NT-proBNP，半衰期为60-120min，体外稳定 时间长达24h，具有更高灵敏度，且不受rh-BNP影响。
左、右心或动静脉分流性 伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫 血、甲亢
十大诱发因素
●感染：以呼吸道感染为最多，其次为风湿热
十大诱发因素
• 心肌缺血或原心脏病加重及合并症：如冠心病并发心梗、 甲亢心等
十大诱发因素
• 高血压
十大诱发因素 • 过度体力活动
十大诱发因素 • 心律失常：如心房纤颤、心动过速等
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HF-REF的治疗新进展 ——醛固酮受体拮抗剂