慢性心衰诊疗规范

十大诱发因素 • 妊娠分娩
十大诱发因素
• 高盐高脂饮食
十大诱发因素
输液过多、过快（尤其是外科术后、老年患者）
十大诱发因素
• 电解质紊乱和酸碱平衡失调
十大诱发因素 • 治疗不当：洋地黄过量或不足，降压药不当
如何诊治？
心衰的诊断及病情评估
病史 物理检查 实验室检查
完整的病史询问和细致查体是评估结构异常或
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HF-REF的治疗新进展 ——醛固酮受体拮抗剂
禁忌证 血钾>5.0 mmol/L 肌酐>221 umol/L 应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg qd或螺内酯10-20mg qd
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HF-REF的药物治疗——利尿剂
适应证： 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给 予利尿剂（I类，C级）
NT-pro-BNP 与BNP的检测主要用于心源性和肺源性 呼吸困难的鉴别。
BNP和NT-pro BNP的新运用
急性心衰的排除标准： • 诊断和鉴别诊断： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 慢性心衰的排除标准： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml
HF-REF的药物治疗——伊伐布雷定
应用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分 左右，不宜低于55次/分
不良反应 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道 反应等，均少见。
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其他药物治疗
•血管扩张剂 •中药治疗 •能量代谢药物 •肾素抑制剂阿利吉仑 •他汀类药物 •钙通道阻滞剂 •抗凝和抗血小板药物
中国慢性心力衰竭 诊断和治疗指南 ——程佳林
心力衰竭定义
症状: 心脏结构或功能的异 常心室充盈或射血 能力受损
呼吸困难 乏力
体征:
肺部湿啰音 颈静脉压力升高
水肿
引起心衰的原发病： 冠心病↑ 高血压病↑
风湿性心瓣膜 ↓
心力衰竭的病理生理
RAAS
心室 重构
心肌死亡
交感神经
心室重构
向心性肥大
离心性肥大
• • • •
急性肺水肿 心源性休克 晕厥 心跳骤停 心脏停搏：4s—一过性黑朦 5-10s晕厥 ＞15s抽搐（阿斯）
慢性心衰发生发展的各阶段—
重在预防
定义 患病人群举例
心衰的阶段
阶段A 患者为心衰的高发危险人群，尚无心 高血压、冠心病、糖 （前心衰阶段） 脏的结构或功能异常，也无心衰的症 尿病。 状和（或）体征。 阶段B 患者从无心衰的症状和（或）体征， 左室肥厚、无症状心 （前临床心衰） 但已发展成结构性心脏病。 脏瓣膜病、OMI等。 阶段C 患者已有基础的结构性心脏病，以往 有结构性心脏病伴有 （临床心衰阶段 或目前有心衰的症状和（或）体征。 症状、体征。 阶段D 患者有进行性结构性心脏病，虽经积 因心衰须反复住院， （难治性终末期) 极的内科治疗，休息时仍有症状，且 且不能安全出院者 需要特殊干预。
心力衰竭的分类
• 症状：左心衰、右心衰和全心衰 • EF：射血分数降低性心衰 （HF-REF）收缩性 射血分数保留性心衰 （HF-PEF）舒张性 • 病程：急性和慢性心衰
临床表现：
一、左心衰：以肺淤血和心排血量下降为主要表现。 症状：肺淤血症状：劳力性呼吸困难是左侧心力衰竭最 早出现的症状。 体征：心率增快，舒张期奔马律是左心衰最具意义体征。 轻度肺淤血双肺底湿罗音，中度肺淤血至腋中线，重度肺 淤血双肺布满，可有喘鸣音。 二、右心衰：体循环淤血是右侧心力衰竭的主要临床表现。 症状：胃肠道淤血：食欲缺乏、恶心、呕吐，肾淤血： 少尿，水肿。 体征：水肿：早期双下肢凹陷性水肿，随病情加重可出 现颈静脉充盈、颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，严重 者出现全身水肿、肝腹水、胸腔积液、心包积液。 三、全心衰：有左、右心力衰竭表现，可以以其中之一为 主，左侧心力衰竭可因右侧心力衰竭出现而减轻。
超声 心动 图 BNP， NTproB NP 心电 图
心肌活检
心脏核磁
负荷超声、 食道超声
血常规， 生化， 甲功等
冠脉造影
胸片
心肌核 素,PET
心衰的程度判断
• 脑钠肽前体（NT－proBNP）
• BNP是一种有生物活性的蛋白质，半衰期20min，体外稳定时 间仅1h，且其水平易受所选择的药物影响，如患者接受重组人 脑BNP（rh-BNP）进行治疗时，可导致血液中BNP水平升高。 而作为无活性的NT-proBNP，半衰期为60-120min，体外稳定 时间长达24h，具有更高灵敏度，且不受rh-BNP影响。
症状与体征
症状 气短 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 咳嗽 体征 颈静脉充盈 心脏奔马律 肺部湿罗音或哮鸣音 肝脏肿大
乏力
夜尿 纳差
肝颈静脉回流征阳性
腹水 周围水肿
心衰的分类 —依据发生速度、严重程度
• 慢性心衰
稳定性心衰（稳定1月）
缓解
↑↓恶化
新发心衰
• 急性心衰 { 急性失代偿性
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心衰四大重症
HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB
ACEI抑制RAAS,抑制缓激肽降解，扩张血管 ACEI是目前公认的治疗心衰的基石和首选药物 适应证 1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非 有禁忌证 (Ⅰ类，A级)。 2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预 防心衰（Ⅱa类，A级） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ类，A级)
左、右心或动静脉分流性 伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫 血、甲亢
十大诱发因素
●感染：以呼吸道感染为最多，其次为风湿热
十大诱发因素
• 心肌缺血或原心脏病加重及合并症：如冠心病并发心梗、 甲亢心等
十大诱发因素
• 高血压
十大诱发因素 • 过度体力活动
十大诱发因素 • 心律失常：如心房纤颤、心动过速等
抑制交感神经激活,抑制心肌收缩力和减慢心率 适应证 所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用 除非有禁忌证或不能耐受。 (Ⅰ类，A级) 禁忌证 伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用
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受体阻断剂（I类、A级）
分类 1、高心脏选择性 metoprolol 2、非心脏选择性 propranolol sotalol 3、兼有及受体阻滞 carvedilol labetalol 如何选用 1、使用亲脂性、心脏选择 性 2、类型：美托洛尔、卡维 地洛 3、原则：小剂量开始，逐 渐增加达最大耐受量
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地高辛——就像放在毛驴前面的
萝卜，吸引毛驴跑的卖力
慢性心力衰竭的治疗新进展 -伊伐布雷定
选择性特异性心脏起搏电流( If )抑制剂
• 伊伐布雷定以剂量依
IK、If、ICaL、 ICaT
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赖性方式抑制If 电流， 降低窦房结节律 ------减慢心率，舒张 期延长，冠脉血流量 增加，从而抗心绞痛 和改善心肌缺血。
• NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰 阴性预测值为99％ • NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰 敏感性85％ 特异性88％ • 心衰治疗后，NT-proBNP＜200pg/ml，预后好
心衰的程度判断
脑钠肽前体（NT－proBNP）：
年龄与急性心衰的参考值： 小于50岁>450ng/L， 50-75岁>900 ng/L， 大于75岁>1800ng/L。 排除心衰：小于300 ng/L，不依赖年龄。
慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV级）处理流程
利尿剂、ACEI抑制剂
——好比减轻货车上的货物
HF-REF的药物治疗——地高辛
• • 正性肌力、负性频率、迷走神经兴奋作用 适应证（Ⅱa类，B级） • 已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂，而仍持续有症状 • LVEF≤45% • 伴有快速心室率的房颤患者更适合0.3750.5mg/d • 应用方法 • 0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半 • 已应用不宜轻易停用 • NYHAⅠ级不应用
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HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB
禁忌证： 曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠
慎用： 双侧肾动脉狭窄、血肌酐265umol/L或3mg/dl 、 k＞5.5mmol/L 、收缩压＜90mmHg 、 左室流出道梗阻
应用方法： 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量
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HF-REF的药物治疗 受体阻断剂
-阻滞剂——限制毛驴速度, 从而节约能量
限制速 度 最小
HF-REF的治疗新进展 ——醛固酮受体拮抗剂
长期应用ACEI/ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现逃逸现象 适应证 • 所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA ⅡⅣ级) （I类，A级）。 • AMI后、LVEF ≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类， B级）。
应用方法： 从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标 注意事项： 无症状不利尿，有症状用最小，联合作战效果好。
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HF-REF的药物治疗——利尿剂
• 首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损 • 噻嗪类 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 • 袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱 • 保钾利尿剂 • 新型利尿剂—托伐普坦（血管加压素V2受体拮抗剂） 仅排水不利钠，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著
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心力衰竭的病因
一、原发性心肌损害
缺血性心肌损害
冠心病心肌缺血 心肌梗死 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病
糖尿病心肌病
心力衰竭的病因
二、心脏负荷过重
压力负荷(后负荷)过重 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等
左、 右心室收缩期射血阻力增加的疾病。
容量负荷(前负荷)过重
心脏瓣膜关闭不全
心衰病因的首要步骤
心功能分级及客观评价
NYHA分 级 I
功能状态 体力活动不受限制。一般体力活动不引起 过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 体力活动轻度受限。休息无症状，一般体 力活动即引起上述症状 体力活动明显受限。休息无症状，轻微活 动即引起上述症状
客观评价 A期：有心力衰竭的高危 因素，但没有器质性心 脏病或心力衰竭的症状 B期：有器质性心脏病， 但没有心力衰竭的症状 C期：有器质性心脏病且 目前或以往有心衰症状
II
III
IV
不能从事任何体力活动。休息亦有症状， 活动时加重
D期：需要特殊干预治疗 的难治性心力衰竭
心力衰竭患者的临床评估
心功能不全的程度判断 6分钟步行试验
重度心衰来自百度文库<150 m
中重度心衰：150－450 m 轻度心衰：>450 m
心衰患者需要完善的检查
• 常规检查—必做
• 特殊检查—选择
慢性心力衰竭的治疗新进展
窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征
• 窦性心律的HF-REF患者 • 在使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受 体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量 • 心率仍然≥ 70 次/ 分 • 持续有症状（NYHA Ⅱ-Ⅳ级） 可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）
纠正神经内分泌异常
转 换 酶 抑 制 剂 受 体 阻 滞 剂 醛 固 酮 抑 制 剂
心衰治疗决策的改变
过去认为：慢性心衰是一不可逆、终未期过程 目前观点：慢性心衰是心脏结构和功能上缺陷， 需用生物学来改善。 治疗概念转变： 治疗方案：从改善短期的血液动力学（症状）转为长期修 复。 强心利尿扩血管 → ACEI＋利尿剂＋β阻滞剂 ±地 高辛 （经典心衰常规） 转变为 （新的治疗常规）
• 评价严重程度和预后
• 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段 • BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准
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心力衰竭的一般治疗
一．针对病因的治疗以及去除诱发因素 二．监测体重 三．调整生活方式 四．心理和精神治疗 五. 氧气治疗
心衰的治疗—药物治疗
改善血流动力学
利 尿 剂 强 心 药 扩 血 管 药
心衰药物治疗新方案
一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类)
1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）
ACEI和β-受体阻滞剂联用有协同作用—“黄金 搭档” 二、改善症状的药物
1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(Ⅱa/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物