心力衰竭（HF）的诊疗规范（慢性心衰治疗实用总结三）

心力衰竭（HF）的诊疗规范（慢性心衰治疗实用总结三）

一～六（心衰定义/病因/发病机制/临床表现/诊断/预防）（见上篇）

七：射血分数降低的慢性心衰（HFrEF）的治疗：

治疗目的：改善症状/预防逆转心脏重构

（一）：一般治疗（调整生活方式）：

饮食宜低脂饮食/严重心衰伴明显消瘦予营养支持。限钠一般不主张严格限钠和将限钠扩大到轻度或稳定期者/限钠<3 g/d利于控制NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级者的淤血症状和体征/急性心衰伴有容量负荷过重者钠摄入<2 g/d。限液轻中度心衰症状常规限液无益/低钠血症<130 mmol/L摄入量应<2 L/d。休息卧床者需多做被动运动以预防深部静脉血栓/症状改善后在不引起症状情况下鼓励进行运动训练或规律体力活动。减肥肥胖者减体重/戒烟。心理疏导可改善心功能/必要时抗焦虑或抑郁药。氧疗用于急性心衰/慢性心衰无指征。

（二）：去除病因及诱发因素：

感染、缺血、心律失常、应用损害心肌或心功能药物、电解质紊乱及酸碱失衡、贫血、肾功能损害/过量摄盐及补液等。

（三）：药物治疗：（利尿剂减轻症状/神经激素抑制剂延缓进展）1：利尿剂：

消除“液体潴留”而缓解呼吸困难及水肿，有液体潴留证据者使用。恰当的使用是药物治疗取得成功关键，用量不足降低对ACEI反应，增加β受体阻滞剂使用风险，大剂量致低血压/肾功能恶化/电解质紊乱。“禁忌证：①从无“液体潴留”症状体征者；②痛风是噻嗪类利尿剂禁忌；③托伐普坦禁忌证：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素P4503A4强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。应用方法：据“液体潴留情况”（症状、水肿、体重变化）随时调整剂量，每天体重减轻0.5-1.0 kg为宜，每天体重变化是最可靠监测指标，一旦症状及水肿缓解控制，即以最小有效量长期维持，并据液体潴留（症状、水肿、体重变化）随时调整

剂量。开始应用或增加剂量1~2周后注意复查血钾和肾功能。明显液体潴留者首选襻利尿剂，最常用呋噻米，剂量与效应呈线性关系，托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高。噻嗪类仅适用轻度液体潴留、伴高血压且肾功能正常心衰者。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向者。不良反应：①电解质丢失：低钾、低镁是发生严重心律失常常见原因。血钾3.0~3.5 mmol/L予口服补钾，<3.0 mmol/L口服和静脉结合补钾，必要时深静脉补钾。血钠<135 mmol/L时应区别缺钠性低钠和稀释性低钠，后者按利尿剂抵抗处理。低钠血症合并容量不足时考虑停用利尿剂。低钠血症合并容量过多时应限制入量，考虑托伐普坦及超滤治疗。②低血压：首先应区分容量不足还是心衰恶化，若无淤血症状及体征先减利尿剂，后仍伴有低血压还应整其他扩血管药物（如硝酸酯）剂量。③肾功能恶化（核心是肾灌注）：a利尿剂不良反应，如联合用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂应停噻嗪类利尿剂；b心衰恶化致肾脏低灌注和肾静脉淤血导致肾功能损害；c容量不足；d某些肾毒性药物（如非甾体类抗炎药）会影响利尿剂的药效并且导致肾功能损害和肾灌注下降，增加ACEI/ARB或醛固酮受体拮抗剂引起肾功能恶化风险。④高尿酸血症：生活方式干预和用降尿酸药，痛风发作时用秋水仙碱避免非甾体药。⑤托伐普坦不良反应：口渴和高钠血症，低钠血症纠正过快渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发渗透性脱髓鞘，偶肝损伤应监测肝功能。

表5

2：肾素-血管紧张素系统抑制剂：

推荐在HFrEF者用ACEI或ARB或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）抑制肾素-血管紧张素系统、联合应用β受体阻滞剂及在特定者中用醛固酮受体拮抗剂的治疗策略降低心衰发病及死亡率。

（1）ACEI：所有HFrEF者均用ACEI，除非禁忌或不耐受。禁忌征：①使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；②双侧肾动脉狭窄；③妊娠妇女。慎用：①血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2；（2）血钾>5.0 mmol/L；（3）症状性低血压（收缩压<90 mmHg）；（4）左心室流出道梗阻（如

主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）。应用方法：小剂量开始逐渐递增，每2周剂量倍增1次，直至达到最大耐受剂量或目标剂量（表6），开始服药和调整剂量后监测血压、血钾及肾功能（同利尿剂），达最佳量后长期维持避免突然停药。不良反应：①肾功能恶化：如肌酐升高>30%减量；升高>50%停用。②高钾血症：>5.5 mmol/L停用；血钾>6.0 mmol/L降血钾如口服钾结合剂（结合消化道中钾离子减少钾离子肠道吸收从粪便排出/常用阳离子交换树脂即降钾树脂和环硅酸锆钠，降钾树脂常用聚苯乙烯磺酸钙树脂口服10~20g，一日2~3次，个别肾衰者肾小球滤过率并不特别低只因为反复高血钾被迫开始透析此药使这类患者免于透析。但此药起效慢对急性高血钾不能迅速奏效，须先使用其它方法使血钾控制后作为一种继续治疗的补充措施。另外因通过钠来交换钾，使钠吸收过多易加重高血压、水肿、心衰及肾衰，而且容易诱发肠梗阻。环硅酸锆钠掀起了高钾血症治疗二次革命，环硅酸锆钠作为新型钾离子结合剂选择性吸附钾离子无机晶体，钾结合力超过钠、钙等其他阳离子的25倍，特异性“捕捉”钾离子。口服后作用于全消化道，小肠“捕捉”钾离子后可减少钾的吸收，大肠“捕捉”钾离子后由于浓度梯度的作用，可促进钾从血液中排入肠道而从肠道排泄。起始剂量为10克，每日三次，用水冲服。血钾正常后预防复发量，每次5~10克，每日一次。口服1小时起效，长期耐受性好，是目前慢肾衰患者高钾血症及药源性高钾血症最佳药物。环硅酸锆钠不被人体吸收，在全消化道吸附钾离子而实现快速起效，无需控制饮食，肝肾功能损害者无需调量，最终通过粪便排出体外，无明显的消化道不良反应。2019HFA/ESC共识推荐，沙坦类或者普利类降压药联合环硅酸锆钠，是重度肾衰竭及药源性高钾血症患者快速持久控制血钾的优选治疗方案。原来指南要求，在沙坦类和普利类降压药使用过程中如果出现高钾血症应该立即停药，而新指南则建议，在这两类药使用过程中如果出现高钾血症，应先加用口服降钾药，如果口服降钾药后仍无法纠正高钾血症，再考虑减量或者停药。③低血压：无症状性低血压通常不需要改变治疗。对于症状性低血压，可调整或停用其他有降压作用的药物；若无液体潴留，利尿剂可减量；