临床技术操作规范(超声医学分册) 第十四章 产科

第十四章产科第一节正常早期妊娠超声检查可确定妊娠，估算胎龄，观察胚胎结构及发育情况。

[适应症]1.闭经6周至12周。

2.月经不规律。

3.查尿HCG阳性。

4.有不良早孕史者。

[检查方法]1.检查前1h饮水500~800ml，待膀胱适度充盈后检查。

2.探头频率3.0~5.0KHz。

受检查者取平卧位，在下腹部行纵、横、斜向扫查。

[检查内容]1.子宫体位置、形态、子宫肌壁回声。

2.子宫腔内有无妊娠囊，妊娠囊大小、形态，囊内有无胚芽，测量胚胎头臀长度（CRL），观察有无异常胎心搏动。

3.子宫及双附件区有无异常回声。

[注意事项]1.应多方向扫查确定有无妊娠囊。

2.妊娠囊或胚胎大小与闭经时间不符者，应提出复查。

3.闭经5~6周如宫内膜较厚（未见胎囊），可观察一周后复查。

第二节早期异常妊娠一、早期流产妊娠终止于12周以前者称为早期流产。

早期流产为一发展过程，可分为先兆流产、滞留流产、不完全流产、胚胎停育、难免流产等。

[适应症]1. 闭经6周至12周，有阴道流血，下腹痛或4者。

2.尿、血HCG阳性者。

3.妊娠反应逐渐减弱，子宫不增长，尿妊娠试验转为阴性者。

[检查方法]同本章节第一节“正常早期妊娠”。

[检查内容]根据各种不同类型早期流产须检查以下内容：1.先兆流产，子宫大小与孕周相符，子宫颈内口未开，可尖胎心管搏动，胎囊可下移呈水滴状，胎囊周围有无液性区（积血）。

2.滞留流产，子宫小于孕周，可见胚芽，但无心管搏动，或未探及胚芽，或宫腔内见紊乱回声。

3.难免流产，宫口已开，胎囊进入宫颈管，胎膜已破，多数心管搏动消失。

4.不完全流产，子宫小于孕周，宫腔内尚残留胎物，仍有阴道出血。

5.胚胎停育，子宫增大，胎囊>8周，但胎囊内未探及胚芽者。

[注意事项]1.早期流产类型很多，超声鉴别各种类型常有一定困难。

2.注意滞留流产需与早期水泡状胎块区别。

二、葡萄胎滋养细胞疾患分为两种：良性（葡萄胎）和恶性（恶萄或绒癌）。

前者又称水泡状胎块，指所有组成胎盘的绒毛均变成水泡状，其间可能有纤细光带相连，很像一串串成熟的葡萄。

[适应症]1.妊娠后，早孕反应异常加重。

2.血HCG异常升高。

3.子宫体积大于孕周，质软。

[检查方法]同本章节第一节“正常早期妊娠”。

[检查内容]1.子宫大小与孕周是否相符。

2.宫腔内有无蜂窝样回声。

3.两侧附件区有无囊肿。

4.有彩超的单位可观察子宫内血流是否丰富。

[注意事项]1.早期葡萄胎须和滞留流产作鉴别。

2.临床疑及葡萄胎，虽可探及胎儿回声应注意有无部分葡萄胎的存在。

三、恶性滋养细胞肿瘤恶性滋养细胞疾患包括恶性葡萄胎（简称恶葡）和绒癌。

[适应症]1.葡萄胎刮宫后半年内，阴道不规则出血，子宫复旧不佳，血HCG 又升高者。

2.曾有过生产及流产史后出现阴道不规则出血，子宫增大，血HCG 升高或有咯血病史者。

[检查方法]同本章节第一节“正常早期妊娠”。

[检查内容]1.子宫是否增大。

2.子宫肌层是否疏松，有无空洞或病灶。

3.有彩超单位可检测子宫内血流情况。

[注意事项]1.恶性滋养细胞肿瘤的病灶主要在子宫肌壁内，其血流之丰富是任何其他子宫肿瘤及疾病所没有的，血流特点为低阻高速，阻力指数很低。

2.超声诊断本病必须结合血HCG检验。

四、输卵管妊娠输卵管妊娠最为多见，约占异位妊娠的95%，是常见的早期异常妊娠，延误处理可危及病人生命。

[适应症]1.有闭经史。

2.阴道淋漓出血。

3.下腹疼痛或不适。

4.血、尿HCG阳性者。

5.子宫有触、举痛，附件区有痛性包块。

6.失血性休克，下腹部有压痛、反跳痛或有移动性浊音者。

[检查方法]同本章节第一节“正常早期妊娠”。

[检查内容]1.子宫大小与孕周是否相符。

2.子宫腔内有无胎囊、胚芽及胎心搏动。

3.如无胎囊，应注意内膜形态。

4.附件区有无包块，形态、大小、内部回声分布，包块内有无胎囊、胚芽或胎心搏动。

5.直肠窝内是否有无回声暗区。

6.盆、腹腔是否有无回声暗区。

[注意事项]1.异位妊娠不典型的较多，如果有适应征中1~2项者，需继续观察或复查。

2.注意切勿将异位妊娠子宫腔内假胎囊误认为早期流产。

3.后穹隆穿刺阴性者不能否定异位妊娠。

4.超声检查不能诊断所有异位妊娠。

第三节正常中、晚期妊娠一、中、晚期正常妊娠超声对中、晚期妊娠胎儿及其附属物进行监测，包括胎儿发育并做胎儿测量，以及观察孕妇附件区正常与否。

[适应症]妊娠13周至分娩前孕妇。

[检查方法]1.孕妇平卧位，探头频率3.0~35.0MHz。

行子宫区域及子宫两侧附件区的纵、横及斜向扫查。

2.一般如无阴道出血或宫颈机能不全者不需充盈膀胱。

[检查内容]中晚期妊娠常规超声检查内容包括：1.胎位。

2.胎儿径线测量双顶径（BPD），股骨长度（FL）。

3.是否为多胎。

4.检查胎儿有无明显性脊柱裂、无脑儿、腹裂、心脏外翻。

5.测量胎心率，及观察胎动。

6.确定胎盘位置。

7.测量羊水深度。

[注意事项]1.有条件单位可给出双顶径、头围、腹围、股骨长度四项参数，以便更准确预测胎龄。

2.有条件单位可应用彩超频谱测量脐带动脉S/D。

3.胎儿各脏器的发育及功能是一个逐渐成熟的过程，超声可对其做定期动态观察。

二、多胎妊娠多胎妊娠以双胎多见，为单胎的0.5%~1%。

[适应症]1.早孕反应较严重。

2.从孕10周开始子宫体积大于同龄单胎妊娠，并增长迅速。

[检查方法]统正常早、中、晚期妊娠检查方法（分别见本章节第一节、第三节）。

[检查内容]1.早期妊娠（1）子宫比正常单胎孕周大。

（2）宫腔内可见两（或多）个胎囊，孕7~8周后各胎囊内见胎芽及原始心管搏动。

2.中、晚期妊娠（1）子宫各径线均大于孕龄。

（2）孕中期后两羊膜囊间有隔漂浮在羊水中。

（3）超声检查时先寻一胎儿，按颅骨、脊柱、内脏、四肢顺序检查；然后再寻出另一胎儿，并顺序检查。

（4）各羊膜囊内羊水需分别测量，并分别测胎儿心率。

（5）寻找胎盘位置，注意其为一个还是两个胎盘。

[注意事项]1.注意在扫查时避免出现假阳性或假阴性。

假阳性是将单胎误诊为双胎，这是因为操作手法错误，正确方法是移动探头时应在水平面上垂直移动，以免探头倾斜，出现假阳性。

假阴性是将双胎误诊为单胎，原因是在庞大子宫扫查时不够全面仔细，漏查藏在角落一胎。

2.须注意，双胎中有无畸形儿，有无联体双胎、死胎。

三、正常胎盘孕12周可见胎盘清晰轮廓，一般胎盘发育至孕16~20周基本完成，随之胎盘进入其生命后半期，开始出现生理性退行性变。

[适应症]妊娠13周至足月孕妇。

[检查方法]同本节“一、中晚期正常妊娠”。

[检查内容]1.确定胎盘位置。

一般根据附着在子宫上段前、后壁与宫底部，少数附着在侧壁。

2.确定胎盘分级。

根据三层胎盘结构在发展中变化分为四级：（1）0级胎盘，绒毛板呈一条光带，实质呈均匀一致细颗粒，见不到基底层。

0级胎盘提示胎盘未成熟，出现在孕28周以前。

（2）I级胎盘，绒毛板为一轻度起伏的亮线，胎盘实质颗粒略粗，回声略强，基底层仍未出现。

I级胎盘多出现在29~36周，提示胎盘尚未成熟。

（3）II级胎盘，绒毛板出现切迹，延伸至胎盘实质但未达到基底层，胎盘实质颗粒变粗，出现较强的短柱状回声，基底层可出现不规则较强的条状回声，平行靠近肌壁。

II级胎盘多出现在孕周36~40周，II级胎盘提示胎盘已经成熟。

（4）III级胎盘，绒毛板切迹已达基底层，胎盘实质出现多个强回声环，内可出现无回声小池但胎盘实质尚均匀，此为较早期III级；较晚期III级强回声环内频繁出现无回声小池；胎盘实质粗糙回声增强，不均匀。

III级胎盘多出现在孕37周以后，提示胎盘已趋于老化，胎盘功能减退。

[注意事项]1.孕20周以后，胎盘进入生命的后半期，可出现生理性退行性变。

2.纤维素沉着是胎盘最常见的退行性病变，在超声图上可见绒毛小叶间隙或基底层处有较强的条状回声，一般对胎儿不构成危害。

3.绒毛板下透明区，为退变的一种。

面积小不影响胎儿，如面积很大可影响发育。

4.胎盘实质内透明区为无绒毛间隙，量少无碍，量多可影响胎儿发育。

四、羊水适量羊水能保护胎儿并给胎儿提供一个正常发育的环境，正常足月羊水量为1000ml，<500ml称为羊水过少，>2000ml为羊水过多，过多过少均属于异常现象。

[适应症]1.13周至足月妊娠。

2.临床检查疑有羊水过多或过少。

[检查方法]同本节“一、中晚期正常妊娠”。

[检查内容]羊水表现为无回声区，清亮，晚期羊水内可出现颗粒状胎脂。

羊水测量方法如下：1.国内多采用垂直水平面测量法，垂直水平面测量羊水的最大深度。

一般认为：≤2cm为羊水过少，≥8.0cm为羊水过多。

2.羊水指数测量法，测量子宫四个象限的羊水，分别测量，而后相加：四个象限内羊水量之和≤5cm为羊水过少；四个象限内羊水量之和>18cm为羊水过多。

[注意事项]临产时胎儿有宫内窘迫现象，如羊水内有较密集的颗粒者可能有胎便，须与羊水中胎脂作鉴别。

五、脐带脐带长度正常为30~70cm。

超过70cm为脐带过长，可造成脐带缠绕，严重者可致胎儿死亡；脐带过短可引起胎盘早期剥离，目前对脐带长短尚无测量方法。

[适应症]1.13周至足月妊娠。

2.胎心率快或慢的孕妇。

[检查方法]同本节“一、中晚期正常妊娠”。

[检查内容]1.检查脐带有无缠绕现象。

2.有条件测量脐动脉的胎心率及S/D。

3.注意有无脐带囊肿或单脐动脉。

第四节异常中、晚期妊娠一、先天性胎儿畸形妊娠期胎儿各个脏器及胎盘的疾患随着胎儿的发育成长，其隐蔽的畸形或异常逐渐显露。

一些胎儿畸形表现仅能在特定孕周内，形态变化较明显者可经超声检出。

受仪器性质所限，有些胎儿畸形即使仔细观察也无法显示。

[适应症]1.产科医生提出的重点器官检查。

2.临床诊断羊水过多或过少者。

3.甲胎白蛋白升高者。

4.有胎儿先天畸形生产史或有家族畸形生产史者。

5.有过风疹或病毒感染者。

[检查方法]同本章第三节“正常中、晚期妊娠”。

[检查内容]妊娠中晚期胎儿重点器官检查应在有条件的医院，由有经验的超声医师完成。

1.对产科医生要求检查的胎儿重点器官进行仔细检查。

2.以下为各种常见胎儿畸形超声图象的特点：（1）无脑儿①无颅骨光环。

②胎儿头端可见一“瘤结”状物，其上方可见到眼眶及鼻骨。

③常伴有颈胸段脊柱裂。

④羊水过多。

（2）胎儿侧脑室积水①请度侧脑室积水，胎头双顶径与孕周相符、侧脑室内径请度扩大、脑室率轻度增大（>0.5）。

②重度侧脑室积水，胎头双顶径及头围明显大于孕周，侧脑室内液体明显增多，脑中线漂浮于脑脊液中，脑室率明显>0.5。

（3）脊柱裂：可见脊柱两条强回声光带出现异常，纵切面见外带中断，脊柱波浪形，脊柱某处出现包块，脊柱尾部分叉等等。

横切面见病变处呈“U”字形。

（4）十二指肠闭锁：可在胎儿腹部横切面见“双泡征”，较大者为胃泡，较小者为十二指肠闭锁近段扩张部，某个切面可贯通。