老年人社会问卷调查表

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中国老年健康调查问卷模板

尊敬的老年人朋友：您好！为了解我国老年人群体的健康状况，更好地制定和实施老年人健康促进政策，我们特开展本次老年健康调查。

您的参与对我们具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）60-64岁（2）65-69岁（3）70-74岁（4）75-79岁（5）80-84岁（6）85岁及以上3. 婚姻状况：（1）已婚（2）丧偶（3）离婚（4）未婚4. 受教育程度：（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中/中专/技校（5）大专及以上5. 职业：（1）退休人员（2）农民（3）工人（4）干部（5）其他二、健康状况6. 您是否有以下慢性病？（可多选）（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）慢性阻塞性肺疾病（5）慢性肾衰竭（6）脑卒中（7）帕金森病（8）其他（请注明）：__________7. 您是否患有以下精神疾病？（可多选）（1）抑郁症（2）焦虑症（3）精神分裂症（4）其他（请注明）：__________8. 您是否定期进行体检？（1）是（2）否9. 您最近一次体检是在何时？（1）1年内（2）2年内（3）3年内（4）3年以上10. 您在日常生活中是否注重健康生活方式？（1）非常注重（2）比较注重（3）一般（4）不太注重（5）不注重三、生活状况11. 您的居住环境如何？（1）独立居住（2）与配偶/子女共同居住（3）与他人合租（4）养老机构12. 您的月收入水平：（1）低于1000元（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000-5000元（5）5000元以上13. 您是否有以下社会保障？（1）养老保险（2）医疗保险（3）失业保险（4）工伤保险（5）其他（请注明）：__________ 14. 您是否参加过以下文化活动？（1）读书（2）听音乐（3）看电影（4）参加社区活动（5）其他（请注明）：__________ 15. 您是否参加过以下体育锻炼？（1）散步（2）做操（3）打太极（4）跳舞（5）其他（请注明）：__________四、心理健康16. 您在日常生活中是否感到焦虑？（1）经常感到焦虑（2）偶尔感到焦虑（3）很少感到焦虑（4）从不感到焦虑17. 您在日常生活中是否感到抑郁？（1）经常感到抑郁（2）偶尔感到抑郁（3）很少感到抑郁（4）从不感到抑郁18. 您是否愿意与他人分享自己的感受？（1）非常愿意（2）比较愿意（3）一般（4）不太愿意（5）不愿意请您根据实际情况填写以上问卷，如有疑问，请随时与我们联系。

老年人兴趣调查问卷模板

尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解老年人的兴趣爱好，丰富老年人的精神文化生活，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作、提供更贴心的服务具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：A. 男B. 女2. 年龄：A. 60-65岁B. 66-70岁C. 71-75岁D. 76岁以上3. 婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 居住地：A. 城市居民B. 农村居民二、兴趣爱好5. 您是否喜欢阅读？A. 非常喜欢B. 喜欢但时间有限C. 一般D. 不喜欢6. 您最喜欢的阅读类型是：A. 小说B. 传记C. 科普D. 历史E. 其他（请说明）7. 您是否喜欢参加体育锻炼？A. 非常喜欢B. 喜欢但时间有限C. 一般D. 不喜欢8. 您最喜欢的体育锻炼方式是：A. 跑步B. 游泳C. 瑜伽D. 太极E. 其他（请说明）9. 您是否喜欢参加社交活动？A. 非常喜欢B. 喜欢但时间有限C. 一般D. 不喜欢10. 您最喜欢的社交活动是：A. 参加社区活动B. 与朋友聚会C. 参加老年大学课程D. 加入兴趣小组E. 其他（请说明）11. 您是否喜欢参加旅游？A. 非常喜欢B. 喜欢但时间有限C. 一般D. 不喜欢12. 您最喜欢的旅游方式是：A. 国内游B. 国外游C. 周边游D. 近郊游E. 其他（请说明）13. 您是否喜欢参加文化活动？A. 非常喜欢B. 喜欢但时间有限C. 一般D. 不喜欢14. 您最喜欢的文化活动是：A. 看戏B. 听音乐C. 参加书法、绘画班D. 加入合唱团E. 其他（请说明）15. 您是否喜欢学习新知识？A. 非常喜欢B. 喜欢但时间有限C. 一般D. 不喜欢16. 您最喜欢的学习内容是：A. 医疗保健知识B. 科技发展动态C. 社会热点问题D. 艺术鉴赏E. 其他（请说明）三、其他建议17. 您对我们提供的兴趣活动有什么建议？（请在此处填写）18. 您认为还有哪些兴趣爱好适合老年人？（请在此处填写）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷，祝您生活愉快！。

老年人社会问卷调查表3

老年人日常生活能力量表调查表1．被调查人情况（以下问题请直接打钩）1）性别□男□女2）您的年龄 ___60—70 ___70—80 ___80—90 ___90以上3）您的文化程度 __文盲 ___小学 ___初中 ___高中 ___大学及以上4）您从事职业状况 ___脑力劳动 ___体力劳动 ___ 其他5）您的婚姻状况 ___有配偶 ___丧偶或离异或未婚6）收入状况 ___500-1000元 ___1000-2000元___2000-3000元 ___ 3000元以上2．自己搭公共车辆a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到3．自己解决膳食a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到4．到家附近活动a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到5. 吃药a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到6．吃饭a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到7. 做家务a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到8．穿衣服，脱衣服a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到9. 梳头，涮牙a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到10. 自己洗衣服a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到11. 于室内正常走动a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到12. 上下楼梯a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到13.上下床,坐下或站起a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到14.接水烧饭a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到15.洗澡a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到16.剪脚趾甲a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到17.逛街购物a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到18.定时上厕所a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到19.打电话a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到20.处理自己的财务a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到21. 独自在家a.自己可以做到b.有些困难c.需要帮助d.无法做到社区老年人健康调查表1．您的性别＿＿男＿＿女2. 您的年龄___60—65 __65—70 ___70—75___75—80 __80—85 ___85以上3．您现患有哪些疾病？1.高血压2.冠心病3.高血脂症4.糖尿病5.脑卒中6.脂肪肝7.肥胖8.痛风9. 关节炎 10.其他11.无。

老年健康知识调查问卷模板

尊敬的老年人：您好！为了更好地了解老年人的健康状况和生活质量，提高老年健康知识普及率，我们特开展本次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 婚姻状况：（1）已婚（2）丧偶（3）离婚（4）未婚4. 居住地：（1）城市（2）农村5. 文化程度：（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专及以上二、健康状况6. 您目前的健康状况如何？（1）非常好（2）良好（3）一般（4）较差（5）很差7. 您是否有以下慢性疾病？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）脑卒中（5）慢性阻塞性肺疾病（6）其他（请注明）：_______ 8. 您是否有以下不良生活习惯？（1）吸烟（2）饮酒（3）缺乏运动（4）高盐饮食（5）高脂饮食（6）其他（请注明）：_______三、健康知识了解程度9. 您是否了解以下健康知识？（1）合理膳食（2）适量运动（3）戒烟限酒（4）心理平衡（5）定期体检（6）其他（请注明）：_______10. 您获取健康知识的主要途径是？（1）电视（2）报纸、杂志（3）互联网（4）亲朋好友（5）医疗机构（6）其他（请注明）：_______11. 您认为以下哪些健康知识对老年人最为重要？（1）合理膳食（2）适量运动（3）戒烟限酒（4）心理平衡（5）定期体检（6）其他（请注明）：_______四、健康生活方式12. 您每天进行体育锻炼的时间大约是多少？（1）30分钟以下（2）30-60分钟（3）60分钟以上13. 您的饮食结构如何？（1）均衡饮食（2）偏食（3）素食（4）肉食（5）其他（请注明）：_______14. 您的睡眠质量如何？（1）非常好（2）良好（3）一般（4）较差（5）很差15. 您在日常生活中是否关注心理健康？（1）非常关注（2）关注（3）一般（4）不太关注（5）不关注五、其他16. 您认为以下哪些因素对老年人健康影响较大？（1）经济条件（2）家庭环境（3）医疗资源（4）社会支持（5）其他（请注明）：_______17. 您对当前老年人健康服务的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意18. 您对提高老年人健康水平有何建议？（请注明）：_______再次感谢您的参与，祝您生活愉快、健康长寿！[问卷结束]。

老年人兴趣爱好调查问卷

老年人社会问卷调查表本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状，便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动，丰富长辈们的晚年生活，为您们提供更优质的服务，请根据自己实际情况填写，选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。

性别：年龄：文化：职业：家庭住址：______________________________1.您的兴趣爱好是什么？（多选）A看书、B看报、C绘画、D书法、E写作、F唱歌、G跳舞H下棋、I打太J练气功、K散步、L园艺、M手工、N摄影、O乐器、P烹饪Q其他：2.您喜欢的书的类型是？（不喜欢看书的可不填写）3.您的特长是？（擅长？）4.您喜欢唱歌吗？（如果喜欢，唱什么歌？写一两首）5.您每天有锻炼的习惯吗？（包括散步）A有，每天都锻炼身体B偶尔锻炼C想锻炼，但条件限制 D 没有，不喜欢锻炼6.您喜欢的体育活动是什么？（多选）A 打太极B羽毛球C乒乓球D台球E踢毽子F其他：______7.平时的活动主要是什么？A看电视B打牌C出去散步D到社区活动中心E找老朋友聊天 F 没有活动G其他：_____8.您会使用智能电子产品吗？（电视、手电脑等）A基本都会B会操作简单、常用的电子产品C不太会，但愿意学 D 不会，不需要使用9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗？A经常去 B 偶尔去C没去过，但可以去 D 不想去10.您喜欢听哪些内容的讲座？A 生活常识B 健康知识C心理咨询D其他：11.您觉得晚年生活中最缺什么？A 健康的身体B陪伴自己的人C 文化知识D金钱E其他：12.您觉得在养老中最需要什么样的服务？A 医疗服务B 心理服务C 娱乐服务D 其他： 13..您现在的居住情况是怎样的？A 独居B 与老伴同住C 与子女同住D 居住在养老机构（如：养老院、福利机构等）18. 您希望中心为您开设哪些活动? 19. 您对日间照料中心有何建议?谢谢您的参与，祝您身体健康!F 其他14. 您现在的生活由谁赡养？A 过去积蓄C 子女赡养E 亲属赡养15. 您的收入来源有哪些？A 工资C 赡养费E 其他16. 您每月的开支大部分用在哪里？A 伙食等生活必需品C 旅游观光E 医疗G 其他：17. 在生活中遇到的健康困扰有哪些?A 记忆力下降C 听力下降E 四肢、关节痛 G 没有困扰 B 退休金 D 享受国家最低生活保障F 其他 B 退休金 D 救济金 B 健康投资（健康体检、保健品等） D 娱乐休闲 F 给儿孙 B 视力下降 D 走路易摔倒 F 睡眠不好（入睡困难、早醒） H 其他困扰：。

老年人兴趣爱好调查问卷

性别：年龄：文化：职业：家庭住址：1.您的兴趣爱好是什么（多选）A看书、 B看报、 C绘画、 D书法、 E写作、 F唱歌、 G跳舞、H下棋、 I打太极、 J练气功、 K散步、 L园艺、 M手工、N摄影、 O乐器、 P 烹饪 Q 其他：2.您喜欢的书的类型是（不喜欢看书的可不填写）3.您的特长是（擅长）4.您喜欢唱歌吗（如果喜欢，唱什么歌写一两首）5.您每天有锻炼的习惯吗（包括散步）A 有，每天都锻炼身体B 偶尔锻炼C 想锻炼，但条件限制D 没有，不喜欢锻炼6.您喜欢的体育活动是什么(多选)A 打太极 B羽毛球C 乒乓球D 台球E 踢毽子F 其他：7.平时的活动主要是什么A 看电视B 打牌C 出去散步D 到社区活动中心E 找老朋友聊天F 没有活动G 其他：8.您会使用智能电子产品吗（电视、手机、电脑等）A 基本都会B 会操作简单、常用的电子产品C 不太会，但愿意学D 不会，不需要使用9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗A 经常去B 偶尔去C 没去过，但可以去D 不想去10.您喜欢听哪些内容的讲座A 生活常识B 健康知识C 心理咨询D 其他：11.您觉得晚年生活中最缺什么A 健康的身体B 陪伴自己的人C 文化知识D 金钱E 其他：12.您觉得在养老中最需要什么样的服务A 医疗服务B 心理服务C 娱乐服务D 其他：13..您现在的居住情况是怎样的A 独居B 与老伴同住C 与子女同住D 居住在养老机构（如：养老院、福利机构等）F 其他14.您现在的生活由谁赡养A 过去积蓄B 退休金C 子女赡养D 享受国家最低生活保障E 亲属赡养F 其他15.您的收入来源有哪些A 工资B 退休金C 赡养费D 救济金E 其他16.您每月的开支大部分用在哪里A 伙食等生活必需品B 健康投资（健康体检、保健品等）C 旅游观光D 娱乐休闲E 医疗F 给儿孙G 其他：17.在生活中遇到的健康困扰有哪些A 记忆力下降B 视力下降C 听力下降D 走路易摔倒E四肢、关节痛 F 睡眠不好（入睡困难、早醒）G 没有困扰 H其他困扰：18.您希望中心为您开设哪些活动19.您对日间照料中心有何建议谢谢您的参与，祝您身体健康！。

老年人社会问卷调查表

老年人社会问卷调查表家庭属性：①单身②夫妇俩居住方式：①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住A1、您的性别是：①男②女A2、您的年龄是：①55-60岁②61-65岁③66-70 ④71-75 ⑤80岁以上A3．请问您户口性质：A.农村 B.城市C.农转非A4、您的文化程度：①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上A5、您以前的职业身份是：农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部⑥个体户⑦其他A6、您现在有几个子女？①1个②2个③3个及以上。

其中在本地的个④无子女A7、您和子女住在一起吗？①愿意②不愿意③住房小，分不开④无所谓A8、儿女多久回家看父母一次？A 每天B一星期C一个月 D .有特殊事情发生时 E.从不 F.其他A9、您们家庭成员之间的感情如何？①很好②比较好③一般④不太好⑤很不好A10、您家的家务主要由誰来做？①妻子②丈夫③子女④共同分担A11、您目前生活自理的能力：能自理需要别人适当帮助完全需要别人照顾身体健康可以照顾家人B1、您（或您夫妇）目前的月收入是：①1000元以下②1000—2000元③2000—3000元④3000元以上B2、您的收入来源是（多选题）①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤子女赡养⑥其他B3、您的住房面积有多大？_________ 平方米B4、您觉得您的居住环境如何？①非常舒适②一般，但也挺舒服的③不太理想B5、您觉得自己的经济状况如何？①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难B6、平日大部分钱用在哪儿？a.给儿孙 b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）c.实际医疗d.娱乐休闲 e.旅游观光C1、您觉得自己的健康状况怎么样？①很差②较差③一般④较好⑤很好C2、您的睡眠状况如何？a.感觉较好 b.晚间睡眠好 c.晚间睡眠不好d.总睡不着C3、您现患有哪些疾病？a.白内障 b.高血压 c.冠心病 d.糖尿病 e.心脑血管病 f.便秘g.慢性支气管炎h.尿失禁i. 其他C4、您是否办理医疗保险？①有，是农村医疗保险②有，是城镇医疗保险③自己办理的其它保险④没有C5、您生病了怎么办？①只要有病就去医院②大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药③只能听之任之C6、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤老同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去C7、子女对您的健康有多少了解？a.完全了解 b.一部分了解 c.不了解 d.其他C8、.您认为的健康的生活方式包括哪些内容？a.不喝酒、不抽烟 b.健康饮食 c.锻炼身体 d.心情好D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？①雇保姆②请钟点工③没有D2、您现在使用下列辅助工具吗①老花镜②助听器③拐杖④轮椅D3、您希望的养老方式是：①自己或夫妻俩自己料理②与子女同住③住养老院④请家政保姆照料⑤其他D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活②请家政保姆照料③住养老院④其他E2、您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些？（多选）①散步②跑步③球类④游泳⑤打拳舞剑⑥其他E3、您有心事时向谁诉说？①老伴②子女③老邻居④老同事朋友⑤亲戚⑥社区工作者⑦没有可以诉说的人E4、您有一些兴趣或爱好吗？①有很多②有一两种③没什么兴趣爱好E5、您觉得老年人最需要？a.金钱b.儿女的爱c. 社会关爱d.其他____________E6、您觉得每天都过得幸福吗？a.幸福 b.满意现状 c.孤独 d.痛苦 e.只要子女幸福就好E7、您每天说话最多的对象是谁？a.老伴 b.子女 c.朋友 d.宠物 e.医生f.活动组织的人g.身边所有人h.其它__________F1、您对目前政府养老体系和设施建设的现状是不是满意？①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意F2、为了安度幸福晚年，最希望政府为您做的事是什么？G1、您对自己的哪个方面最关注？a。

对老人独居的调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了解我国老人独居生活的现状，更好地为老年人提供关爱和支持，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将对我国养老服务事业的发展起到积极的推动作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：- （）男- （）女2. 您的年龄范围是：- （）60-65岁- （）66-70岁- （）71-75岁- （）76岁以上3. 您的居住地是：- （）城市- （）农村4. 您的婚姻状况是：- （）已婚- （）丧偶- （）离婚- （）未婚二、生活状况5. 您目前居住的方式是：- （）独自居住- （）与子女同住- （）与其他亲人同住- （）与其他老年人合住6. 您的居住环境如何？- （）非常满意- （）比较满意- （）一般- （）不太满意- （）非常不满意7. 您每月的经济收入来源主要是：- （）退休金- （）子女赡养- （）社会救助- （）其他（请注明：__________）8. 您每月的经济收入水平如何？- （）非常充足- （）比较充足- （）一般- （）比较紧张- （）非常紧张9. 您是否有固定的医疗保健服务？- （）有- （）没有10. 您是否定期进行健康检查？- （）是- （）否三、日常生活11. 您的日常生活主要依靠以下哪些方式？ - （）子女或亲戚帮忙- （）邻居或志愿者帮忙- （）社区服务- （）自助12. 您是否感到孤独？- （）非常孤独- （）比较孤独- （）一般- （）不太孤独- （）不孤独13. 您是否经常参加社区活动？- （）经常- （）偶尔- （）很少- （）从不14. 您是否愿意参加社区组织的社交活动？ - （）非常愿意- （）比较愿意- （）一般- （）不太愿意- （）不愿意四、对养老服务的需求15. 您对目前的养老服务满意吗？- （）非常满意- （）比较满意- （）一般- （）不太满意- （）非常不满意16. 您认为目前养老服务存在哪些不足？ - （）服务种类单一- （）服务质量不高- （）服务价格过高- （）服务不够便捷- （）其他（请注明：__________）17. 您希望社区或政府提供哪些养老服务？ - （）医疗保健服务- （）生活照料服务- （）精神慰藉服务- （）文化娱乐服务- （）其他（请注明：__________）五、其他18. 您对此次调查有何建议或意见？- （）__________再次感谢您的参与！祝您生活愉快！【问卷结束】——说明：本问卷旨在了解老年人独居生活的现状，为我国养老服务事业提供参考。

第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查个人问卷(长表)

印刷流水号：调查问卷编号：□□□□□□□□□□□□□表号：CRCA2015-1 制定机关：民政部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2014]87号有效期至：2015年9月*********************************************************************第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查个人问卷（长表）*********************************************************************一、访问地点：省(自治区、直辖市)___________________ 地级市 _______________________________ 县（市、区） _______________________ 乡镇/街道 ____________________ 村（居）委会 _______________________ 家庭地址 ____________________ 二、访问记录：访问日期开始时间结束时间月日调查员签名：_______________ 电话：____________ 日期：___月___日乡级督导员签名：___________ 电话：____________ 日期：___月___日县级督导员签名：___________ 电话：____________ 日期：___月___日录入人员签名：_____________ 电话：____________ 日期：___月___日《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。

《中华人民共和国统计法》第二十五条规定：统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。

【问卷模板】中老年人需求问卷调查表

【问卷模板】中老年人需求问卷调查表您好！为了进一步提高服务质量，更好的为您提供服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。

下面是一份关于长者需求的调查问卷，希望您能如实填写。

该资料我们会绝对保密，请不要有任何顾虑。

衷心感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快！1.您的性别.A、男B、女2.您的年龄.A、45-59岁B、60-74岁C、75-89岁D、90岁以上3.您的子女.A、1个B、2个C、3个D、其他4.您过去（现在）的职业.（多选）A、务农B、工人C、个体户D、技术人员D、军人E、其他5.您受教育的程度.A、小学B、中学C、高中D、大学E、其他6.您的婚姻状况.A、与配偶同住B、与子女同住C、与配偶子女同住D、独居，子女偶尔回来探望E、孤寡F、其他7.您与家庭成员关系.A、很好B、较好C、一般D、较差E、很差F、其他8.您主要的经济来源.（多选）A、养老金B、退休金C、子女提供生活费D、房屋出租E、其他9.您的身体状况.A、很好B、良好C、一般D、很差，基本不能自理E、较差，但不能自理F、非常差，完全不能自理10.您与邻居的关系状况.A、很好B、较好C、一般D、较差E、很差F、其他11.您通常进行什么社交活动.（多选）A、喝茶B、到别人家里聊天C、在家看电视D、打牌或者搓麻将E、探亲戚F、其他12.您需要哪些社会服务.（多选）A、上门探访B、医疗义诊C、生活照料D、休闲娱乐E、其他13.您的医疗费用主要由谁支付.（多选）A、公费医疗B、社会医疗保险C、商业医疗保险D、自己E、子女F、亲戚G、其他14.您对您现在的生活满意吗？A、非常满意B、比较满意C、不太满意D、非常不满意15.您希望/建议中心提供哪些服务？A、唱歌、跳舞等B、小品等C、竞猜游戏等D、其他16.您希望活动的展开时间是好久？（多选）A、周一到周日均可B、节假日C、上午D、下午F、晚上G、其他。

健康老年人调查问卷模板

尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解我国老年人的健康状况和生活质量，我们特此开展此次健康老年人调查问卷。

您的参与对我们来说至关重要，您的宝贵意见将有助于我们更好地为老年人提供健康服务。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专及以上二、健康状况5. 您目前是否有以下慢性疾病？（可多选）（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）慢性阻塞性肺疾病（5）脑卒中（6）慢性肾病（7）风湿性关节炎（8）其他（请注明）：__________6. 您的身高（cm）和体重（kg）分别是多少？7. 您的平均睡眠时间是多少小时？8. 您每周进行以下运动项目的频率是多少？（可多选）（1）散步（2）跑步（3）游泳（4）打球（5）太极拳（6）其他（请注明）：__________9. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）（1）吸烟（2）饮酒（3）熬夜（4）饮食不规律（5）缺乏锻炼（6）其他（请注明）：__________三、生活状况10. 您目前的婚姻状况是：（1）已婚（2）丧偶（3）离婚（4）未婚11. 您目前的经济状况如何？（1）很富裕（2）比较富裕（3）一般（4）比较困难（5）很困难12. 您是否有子女陪伴？（1）有（2）没有13. 您在日常生活中是否感到孤独？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从不14. 您是否经常参加社区活动？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从不四、心理健康15. 您是否经常感到焦虑、抑郁？（1）是（2）否16. 您是否有以下心理问题？（可多选）（1）记忆力减退（2）情绪波动大（3）容易激动（4）失眠（5）其他（请注明）：__________17. 您是否愿意参加心理健康知识讲座或心理咨询？（1）愿意（2）不愿意五、其他18. 您认为目前我国老年人健康状况存在哪些问题？（可多选）（1）慢性病防治不足（2）心理健康问题突出（3）生活照料不足（4）医疗资源分配不均（5）其他（请注明）：__________19. 您对提高老年人健康状况有何建议？（1）加强慢性病防治（2）提高心理健康服务水平（3）完善医疗保障体系（4）加强社区养老支持（5）其他（请注明）：__________再次感谢您的参与！祝您身体健康，晚年幸福！问卷填写说明：1. 请根据您实际情况选择答案，如有疑问，可向工作人员咨询。

老人满意度调查问卷模板

尊敬的老年人：您好！为了更好地了解您的生活质量、居住环境、养老服务等方面的需求，提高我们的服务质量，特开展本次老人满意度调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 60-70岁□ 71-80岁□ 81岁以上3. 您的居住地：□ 城市居民□ 乡村居民4. 您的婚姻状况：□ 已婚□ 未婚□ 离异□ 丧偶二、生活满意度5. 您对目前的生活状况满意吗？□ 非常满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意6. 您认为您的生活质量如何？□ 非常好□ 比较好□ 一般□ 比较差□ 非常差7. 您认为您的生活中有哪些方面需要改善？（可多选）□ 经济状况□ 医疗保健□ 社会交往□ 居住环境□ 其他___________三、居住环境满意度8. 您对目前的居住环境满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意9. 您认为居住环境在以下方面还有哪些不足？（可多选）□ 安全性□ 环境卫生□ 噪音□ 交通便利□ 公共设施□ 其他___________四、养老服务满意度10. 您对目前接受的养老服务满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意11. 您认为在以下养老服务方面还有哪些不足？（可多选）□ 生活照料□ 医疗保健□ 心理关怀□ 社会交往□ 其他___________12. 您认为以下哪些服务对您最有帮助？（可多选）□ 日常生活照料□ 医疗保健咨询□ 心理辅导□ 社区活动□ 其他___________五、其他建议13. 您对本次调查还有什么其他建议或意见？（可多选）□ 服务质量□ 服务态度□ 服务内容□ 服务方式□ 其他___________感谢您抽出宝贵时间参与本次调查，祝您生活愉快！请您在填写完毕后，将问卷交给我们的工作人员。

再次感谢您的支持与配合！祝您健康长寿！【问卷结束】。

老年人问卷调查相关问题汇总

老年人问卷调查问题汇总表一、基础信息1.您的性别A男B女2.您目前婚姻状况A未婚B已婚C丧偶D离婚E分居3.您的年龄A44岁以下B45-59岁C60-74岁D75-89岁E90岁以上Or A44岁以下B45岁-59岁C60岁-79岁D80岁以上4.文化程度A无文化B小学C中学D大专或以上E其他5.您现在（以前）的单位性质A事业单位职工B机关单位职工C民营企业单位职工D自由职业E其他6.您现在（以前）的职业A教师B公司职员C公务员D军人E医护人员F律师G经商H农民I其他7.您目前养老常住地在哪里A城镇B农村二、居住1.现居住场所A小区公寓B别墅C自建住房D养老院E养老社区F房管所住房G其他2.您对现居住场所的满意程度A非常满意B比较满意C一般D不满意E非常不满意3.您认为您能接受养老院式的养老方式吗A能B不能C如果服务质量较好则能够接受D其它4.如果您不认同养老院的养老方式，那么以下哪个是最主要的原因A条件和设施不好B心理上不能接受C害怕别人对子女有不好的看法D其它5.如果有一种新的养老方式出现你会选择尝试吗A会B不会C看是否能满足我的需求D看子女的6.您认为养老机构的最大缺点是什么A收费高B没有家庭温暖C伙食差D卫生差E老弱病残集中，产生压抑感7.若选择购买养老房，您主要考虑的是A项目区域位置B房屋户型结构C社区医疗生活配套D小区物业环境E开发商信誉品牌8.若购买养老地产，您更愿意选择哪个地区A海南（三亚、海口等）B辽宁（大连等）C山东（秦皇岛、威海等）D广东（深圳、惠州等）E云南（丽江、大理等）F海外（澳大利亚、加拿大、欧洲等）G其他9.您倾向于购买哪种户型A别墅B公寓C花园洋房D生态住宅E其他10.请问在以下养老模式中，您会选择哪一种A家庭养老（传统的由子女来赡养照顾）B社区养老（普通社区，有养老协管员）C老人公寓（由民政部门监管，由社会力量兴办的老年社区，有专业的生活和保健护理）D敬老院（由民政部门兴办的养老福利院）11.您喜欢怎样的养老方式A与子女同住养老B居家养老C敬老院等养老机构养老D保姆照料E互助养老三、产品1.您用过什么老年产品A手机B收音机C家用医疗仪器D代步车E保健品F其他2.您用这些产品主要来源是A家人购买B亲友赠送C自己购买D其他途径3.您通过什么途径掌握高科技产品的使用方法A商家介绍B阅读说明书C专人介绍D熟人E其他4. 您从哪些途径获得关于老年人产品的信息A网上搜索B广告C朋友推荐D其他5. 如果您购买老年人电子产品，会考虑的标准有哪些A质量B价格C品牌D造型E功能F是否满足老人需求G其他6.您一般会用什么方式购买老年人产品A百货商场B大型超市C老年产品专卖店D网购7.更倾向于给老年人购买哪些产品A娱乐性产品B保健性产品C生活用品D礼品E其他8.您对市面上现有的老人产品是否满意，为什么A很不满意B不满意C一般D满意E很满意9.您认为目前市场上的中老年人产品是否存在以下问题A产品种类少B产品质量差C购买途径少D价格昂贵E其他F不存在上述问题10.您一般会给父母购买哪些产品A保健药品B服饰C书籍和音像制品D护肤品E健身器材F家用医疗器械G其他11.您更愿意采用何种渠道购买老年人产品A直营店B网购C产品展销会D其他四、金融1. 请问您的生活费主要来源于哪里A退休金（社会养老保险金）B子女赡养C亲友资助D在职工资E社会救助（如城市低保等）F存款、红利及租金等G其他2.仅仅是您所列必备生活开销，60岁到80岁您估算需要多少钱A30万B50万C80万D100万以上3.您认为养老问题用以下哪些方法可以有效解决A赚足够钱并任何情况都不挪用B培养优秀子女并留在身边C房屋出租D继续工作保证生活E证券风险投资F拥有社保同时有商业养老险补充4.如果选择商业保险，您希望可以满足A保底收益，存多领更多B养老金递增快，抵御通货膨胀C活到一百岁领到一百岁D长寿还有祝寿金E累计生息、稳健增值5.未雨绸缪，现在您有能力为自己月存多少钱做养老储备A100 B500 C1000 D2000以上6.您是否有养老保险，或社会养老保险，或保险机构养老保险A有B没有7. 您的医疗待遇属于A 公费B劳保C医保D子女出8.您之前是否参加过理财项目A是B否9.您目前最需要的金融服务是A个人贷款B快捷、收费低的汇款C随时、随地查询银行账务D在外地方便存取款E换零钞F个人理财G专属客户经理提供全面服务H其他10.您目前拥有哪些金融产品A股票B基金C国债D银行定期存款E银行理财产品F保险G其他11.在购买金融产品的时候，您是如何选择的A自己判断B亲戚朋友介绍C银行客户经理推荐D新闻等媒体的专家推荐E 其他五、旅游1.您是否喜欢外出旅游A非常喜欢B一般喜欢C不喜欢D非常不喜欢2.您外出旅游频率A频繁（每年多于5次）B每年（3-5次）C每年1-2次D很少（平均每年少于1次）3.您出游的方式一般是A旅行社B单位C个人D家庭E自由组团F其他4.您一般从哪里获得旅游信息A亲戚朋友介绍B旅行社C报刊杂志D广播电视E网络F已游经历G宣传册5.您打算乘坐什么交通工具A飞机B火车C轮船D汽车6.您喜欢什么季节去旅游A春B夏C秋D冬7.影响您出游的因素是A时间B价格C距离D身体状况E其他8.您一般参加哪类型旅游A观光型B医疗保健型C业务性D其他9.您所选择去旅游的目的地会是A长途的B中途的C短途的D无所谓10.您对旅游地哪些旅游资源比较感兴趣A自然风光B人文历史C美食特产D风俗习惯11.您为什么选择旅游A游览观光B休闲娱乐C异地养老D文化鉴赏E怀旧寻亲F宗教朝拜12.您在旅游期间认为不满意的项目是A旅游交通B旅游住宿C旅游餐饮D娱乐项目E旅游购物F旅行社服务G旅游安全H其他13.您不去旅游的原因A浪费钱B浪费时间C身体状况原因D子女的阻止E出于安全方面的考虑F对旅行社的服务不满意G其他六、服务1.为了安度幸福晚年，您最希望政府和社区为您提供的服务有A体育健身B医疗保健C生活照料D文化娱乐E法律咨询F其他2.请问在过去的一个月内您做以下哪些活动有困难A吃饭B洗澡C上下楼梯D简单家务E室内行走F乘公共交通工具G上厕所H上下床I以上都没有3.请问您到医院看病如果觉得不方便，原因是什么A交通不便B没有人陪C就诊不便（如挂号、交费、取药等）D不知看什么科医生E行动不便F路远G其他原因H觉得还很方便4.您和子女在同一社区居住（或同住）吗A是B否5.如果不在同一社区居住，请问您的儿女一般多长时间来看望您一次A一两天B一周C两周D一个月E二个月F一个季度G半年H一年及以上6．请问您是否需要社区为您提供居家养老服务？A是B否7．当您在生活上遇到困难时，您希望得到谁的帮助A配偶B子女（及其配偶）C邻居D亲友E保姆F钟点工G 社区工作人员H其他8．请问您需要社区为您提供下列哪些服务？A家政服务B送医送药上门C送饭（外卖）D日间照料中心E 陪同看病F代购日常物品G紧急救助H老年人服务热线I 文化娱乐J法律服务K陪同旅游L聊天解闷M以上都不需要N其他9. 您生病时一般谁陪您去看病A老伴B子女C邻居或朋友D亲戚E（老）同事F保姆G社区干部H 自己去10.您觉得自己健康状况怎么样A很差 B 较差 C 较好 D 很好七、个人观点/其他需求1.您觉得人到老年，生活中不可或缺的是什么A家庭和谐B成就显赫C衣食无忧D子孙满堂2.您步入晚年您认为应该具备的基本生活开销是什么A衣食住行B物业水电C医疗养护D休闲娱乐E人情世故3.如果让您加入一个由老年人组成的公益平台，您愿意从事的活动A教育类B扶助类C环保类D文化类F其他4.您认为国家和社会在养老方面的工作做的怎么样？A一般B不好C关注太少、投入不足有待改善D很好5.您认为老年人的幸福是怎样的A身体健康B儿女孝顺C有稳定的经济来源D受到社会和家庭的尊重E 有丰富的文化娱乐活动F能够继续发挥余热6.您觉得独生子女家庭的养老问题面对的困难是什么A生活照料风险B精神赡养风险C经济供养风险D如果子女迁徙、外出或发生意外，服务缺乏可替代的家庭养老支持。

养老院老人调查问卷模板

尊敬的养老院老人：您好！为了更好地了解养老院老人的生活现状、需求及满意度，以便为老年人提供更加优质的服务，我们特设计此份问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？（）男（）女2. 您的年龄是？（）60-70岁（）71-80岁（）81-90岁（）90岁以上3. 您的婚姻状况是？（）已婚（）未婚（）丧偶4. 您的文化程度是？（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上二、养老院生活状况5. 您入住养老院的原因是？（）子女无法照顾（）自己愿意（）其他（请注明）6. 您在养老院居住的时间是？（）1年以下（）1-3年（）3-5年（）5年以上7. 您对养老院的居住环境满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意8. 您对养老院的饮食满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意9. 您对养老院的服务态度满意吗？（）非常满意（）满意（）不满意（）非常不满意三、医疗保健10. 您在养老院享受的医疗服务满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意11. 您认为养老院在医疗保健方面还有哪些需要改进的地方？（请注明）12. 您是否需要定期体检？（）需要（）不需要四、社交活动13. 您在养老院参加的社交活动种类有哪些？（）棋牌娱乐（）舞蹈健身（）手工制作（）其他（请注明）14. 您对参加社交活动的频率满意吗？（）非常满意（）一般（）不满意（）非常不满意15. 您认为养老院在组织社交活动方面还有哪些需要改进的地方？（请注明）五、心理需求16. 您在养老院的心理需求主要有哪些？（）孤独感（）失落感（）焦虑感（）其他（请注明）17. 您对养老院在心理关爱方面满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意18. 您认为养老院在心理关爱方面还有哪些需要改进的地方？（请注明）六、其他19. 您对养老院的整体满意度如何？（）非常满意（）一般（）不满意（）非常不满意20. 您对养老院有什么建议或意见？（请注明）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！祝您生活愉快！。

社会老人调查问卷模板

尊敬的老年朋友们：您好！为了更好地了解我国老年人的生活状况、需求及社会支持情况，我们特开展此次社会老人调查问卷。

您的宝贵意见将有助于我们更好地服务老年人，提高社会养老服务质量。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）60-69岁（）70-79岁（）80岁以上3. 您的婚姻状况：（）已婚（）丧偶（）离婚（）未婚4. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上5. 您所在的居住地：（）城市（）农村二、生活状况6. 您目前的经济来源主要有哪些？（）退休金（）子女赡养（）其他（请注明）：__________ 7. 您每月的经济收入大约是多少？（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000元以上8. 您的居住条件如何？（）自有住房（）租房（）与其他人合住（）其他（请注明）：__________ 9. 您的生活质量如何？（）非常好（）较好（）一般（）较差（）非常差10. 您是否患有慢性疾病？（）是（）否11. 您的慢性疾病有哪些？（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）其他（请注明）：__________ 12. 您是否定期进行体检？（）是（）否三、社会支持13. 您是否有固定的社交圈子？（）有（）没有14. 您的社交圈子主要包括哪些人？（）亲戚（）朋友（）邻居（）其他（请注明）：__________ 15. 您是否参加社区活动？（）经常参加（）偶尔参加（）很少参加（）从不参加16. 您对社区养老服务的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意17. 您对以下社区养老服务项目的需求程度如何？（）日间照料（）医疗保健（）文体活动（）心理关爱（）其他（请注明）：__________四、其他18. 您认为目前我国养老服务存在哪些问题？（）养老服务设施不足（）养老服务人员素质不高（）养老服务费用较高（）其他（请注明）：__________19. 您对我国养老服务有哪些建议？（）提高养老服务人员待遇（）加强养老服务设施建设（）增加养老服务种类（）其他（请注明）：__________感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请根据实际情况选择答案，每题只能选择一个选项。

关于中国社会老龄化现状的调查问卷

关于中国社会老龄化现状的调查问卷当前我国人口老龄化问题日益严重，我们身边也存在着这样的现象，为深入了解身边人对这个问题的看法和应对举措，我们设计了一份调查问卷，希望能有更多人参与到这个话题中来，表达自己的想法，同时带给人们更多启示。

1、您的性别？【单选】【单选题】○ A. 男○ B. 女2、请问您的年龄阶段是?【单选】【单选题】○ A. 15～25岁○ B. 26～40岁○ C. 41～60岁○ D. 60岁以上3、您对我国人口老龄化的状况了解多少?【单选】【单选题】○ A. 非常了解○ B. 一般了解○ C. 不太了解○ D. 不了解4、您认为我国目前的人口老龄化现状如何?【单选】【单选题】○ A. 十分乐观○ B. 基本乐观○ C. 不容乐观○ D. 不清楚5、请问您家的老人有多少位?（含60或60岁以上）【单选】【单选题】○ A. 没有○ B. 1～2位○ C. 3～4位○ D. 4位以上6、您认为将来可能要负担几个老人?【单选】【单选题】○ A. 1～2位○ B. 3～4位○ C. 5位及5位以上○ D. 0位7、您是否有兄弟姐妹?【单选】【单选题】○ A. 是○ B. 否8、您的兄弟姐妹每个月会不会给父母钱?【单选】【单选题】○ A. 会○ B. 不会9、您家的老人的生活方式有?【多选】【多选题】□ A. 一起居住□ B. 单独居住□ C. 养老院□ D. 轮流照顾□ E. 保姆照顾□ F. 其他或无10、你每个月给你父母的钱是你收入的多少?【单选】【单选题】○ A. 20%或20%以上○ B. 10%~20%○ C. 5%~10%○ D. 0%11、您对“家庭养老”了解多少?【单选】【单选题】○ A. 十分了解○ B. 一般了解○ C. 不太了解○ D. 不了解12、您对“社会养老”了解多少?【单选】【单选题】○ A. 十分了解○ B. 一般了解○ C. 不太了解○ D. 不了解13、您比较支持的养老方式是?【单选】【单选题】○ A. 家庭养老○ B. 社会养老14、您认为老龄化带来的社会问题有哪些?【多选】【多选题】□ A. 社会面貌不够年轻□ B. 需要更多养老资金□ C. 工作岗位调整困难□ D. 道德绑架□ E. 其他15、您认为抚养老人的主要责任在于?【固定选择其中3项】【多选题】□ A. 工作单位□ B. 国家□ C. 老人的子女□ D. 老人自己□ E. 社会福利机构16、你认为人口老龄化给家庭带来的问题是?【多选】【多选题】□ A. 老人没有收入而支出太多□ B. 因为要照顾老人没时间做其它事□ C. 上有老下有小，精力不足□ D. 老人较容易生病，费用开支较大□ E. 其他17、您认为照顾老人最大的障碍是什么?【最多选择其中3项】【多选题】□ A. 没有时间□ B. 没有金钱□ C. 没有精力□ D. 沟通障碍□ E. 自己不想照顾□ F. 老人不想被照顾，怕增加子女负担18、如果让您来赡养老人，您和您的家人会对家中老人所做的努力有哪些?【多选】【多选题】□ A. 衣食无忧，老有所居□ B. 定期旅游，家庭聚餐等娱乐活动□ C. 经常聊天，沟通等精神上的交流□ D. 为此购买保险等老年人保障措施□ E. 没有行动□ F. 其他19、如果您老了，您愿意?【单选】【单选题】○ A. 与子女同住○ B. （或与老伴）独居○ C. 去养老院○ D. 其他20、您认为人口老龄化对社会带来什么影响?【多选】【多选题】□ A. 经济发展和人口发展的影响□ B. 消费的影响□ C. 劳动力供给以及劳动生产率的影响□ D. 储蓄影响□ E. 对老年人心理健康的影响□ F. 对家庭关系养老模式的影响□ G. 对社会交往关系方式的影响□ H. 对社会保障制度的影响21、您对我国如何应对人口老龄化有什么建议或方法?【选填】【填空题】（选填）________________________。

老年人社会问卷调查表

老年人社会问卷调查表〈顾客的基本情况〉1、被调查人情况①姓名:? ②您的年龄岁③性别□男□女④您的文化程度□小学□初中□高中□大学⑤您有几个孩子男个女个⑥您原从事职业□干部□职工□经商□办企业□其它2.您所在的城市（请填写所在省市县等）市区（县）街道（镇）社区（村）3、您的居住状况？a.个人独居b.与爱人一起居住c.与儿女一起居住d.与爱人和儿女一起居住 e福利部门（如敬老院等） f.其他4.你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□子女赡养□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其他5、您平常爱吃什么类型的食物？a.肉类b.蔬菜类c.水果d.酒类e.其他__________6.在饮食方面注重哪些？a. 按照健康计划分配b.按照个人喜好c.经济d.方便e.其他7．您的睡眠状况如何？a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d.总睡不着f.睡眠时间总和超过十四个小时 e.日间睡眠时间超过晚间8.您一天内从事的主要活动？a.家务劳动b.电视c.看书看报d.听广播e.到公园或广场f.老年活动室9.平时参加户外活动吗？a.每天都参加b.偶尔参加c.不参加10.喜欢参加哪些活动？a.公园散步b.晨练c.免费讲座d.老年活动室e.心理咨询服务活动f.旅游g.其他11.您能自理您的日常生活吗？a.完全能够自理b.部分不能自理c.完全不能〈保健品〉1.您认为用保健品或保健药有没有必要？a.有必要b.没必要，加强锻炼就可以c.想，但因经济等问题不使用2.曾经用过保健品吗？a.从来没有b.偶尔接受免费或定期治疗c.正在使用d.家中常备3.平日里用保健品多还是买保健药？a.保健品b.保健药c.其他4.您可否买过保健品？买过是因为…?a.从不买b.想买，但没有合适的c.买，质量好的d.买、价钱便宜e.买，别人推荐.5.您经常使用家中的保健品吗？a.经常使用b.不舒服时才用c.不使用d.其它6.在节日里，您希望收到什么样的礼物？a.健康食品/用品b.服饰c.家用小电器d.钱e.其他__________7.若节日里亲朋好友送保健品，您可满意否？a.非常乐意b.还可以c.不满意d.其8．您认为对您最必备的保健品是什么？〈经济状况>1.您认为您目前经济怎样？a.满意b.一般c.不满意3．您的收入来源有哪些？a.养老金b.赡养费c.救济金d.其他5.平均每月支出的医疗费用大概有？元元元元以上6.平日大部分钱用在哪儿？a.给儿孙b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）c.实际医疗d.娱乐休闲e.旅游观光7.您每月的医疗费用由谁负担?a.公费b.本人c.子女或亲戚d.商业医疗保险e.其他<生活方面>1.您认为的健康的生活方式包括哪些内容？a.不喝酒、不抽烟b.健康饮食c.锻炼身体d.心情好2.您平时做运动吗? 喜欢做哪些运动？a.太极拳b.扭秧歌c.跑步d.散步e.其他________3.平日里参加健康咨询服务或保健产品知识讲座吗？a.有讲座必去b.经常去c.偶尔去d.没去过e.坚决不去4.您喜欢听哪些内容的讲座？a.生活常识b.健康知识c.心理咨询d.兴趣、爱好e.其他__________7.老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识？a.没必要b.随便c.有必要8.对现在居住的小区环境和设施有什么意见和要求？a.活动设施少b.活动场地缺少c.景观卫生条件差d.交通差e.其它__________9.您对医疗保健方面有什么需求？a.社区保健站b.建立老年人康复中心c.开设免费义务服务e.其他（请注明您具体的想法）10.您觉得晚年生活中最缺什么？a.健康的身体b.能和自己谈心交流的人c.文化知识d.金钱e.其他11.您认为最重要的、最期盼的节日是？a.春节b.国庆节c.劳动节d.老人节e.生日f.结婚纪念日g.其他〈心理健康>1.您觉得每天都过得幸福吗？a.幸福b.满意现状c.孤独d.痛苦e.只要子女幸福就好2.您每天说话最多的对象是谁？a.老伴b.子女c.朋友d.宠物e.医生f.活动组织的人g.身边所有人h.其它___________3．有什么好吃的或高兴事，您愿与谁共享？a.老伴b.子女c.亲戚d.社区老人e.邻居f.其它___________4.与家人的关系如何？a.很好b.还可以c.比较差d.很差5.您认为养老主要靠？a.家人b.自己c.政府d.请保姆e.敬老院f.社会福利院g.其它___________6.您最希望的养老方式是？a.与家人一起享天伦之乐b.与同龄人相处轻松而充实c.其他7.在养老中，最需要什么样的服务？a.医疗服务b.心理咨询服务c.娱乐服务d.其他____________8.您最需什么样的人照顾？a.子女照顾b.保姆照顾c.夫妻间双方的照顾d.其他11.您最大的愿望是什么？a.子女常回家看看b.出去旅游c.生活条件提高d.其他___________12.您认为老年人有需要心理咨询师吗？a.需要b.不需要c.无所谓13.您觉得社会对老年人的关注度怎样？a.很关心b.还可以c.不够d.很差14.您认为社会对老年人应该加大哪些方面的投资？a.社会福利b.生活环境c.心理顾问d.医疗服务系统〈自我认识>1．您觉得您的性格属于什么类型？a.内向b.外向c.外柔内强d.外强内弱2．您经常发脾气吗？a.经常b.不经常c.很少3．如果您生气了，怎样解除不好的情绪？a.忍b.骂c.找人倾诉d.唠叨4．您觉得人生最重要的东西是什么？a.健康b.金钱c.事业d.其他5．您的一生中最幸福的时刻是什么时候？6．您现在最大的困难是什么？〈环境污染>1.您认为您居住的环境条件如何？a.很好b.还可以c.比较差d.无法忍受2.您对身边环境的关心程度如何？a.非常关心b.一般c.不关心3.您知道有哪些环境污染？a.大气污染b.臭氧层破坏c.酸雨d.水污染e.其他4.您认为家中的自来水能否直接饮用？a.可以b.不可以5.家里用哪些环保产品？6.您认为目前身边危害最大的是那种污染？a.噪音b.空气c.水源d.意识7.您在家庭中经常“一水多用”吗？a.能b.有时能c.从不8.面对这些环境问题，您采取的环保措施有哪些？〈个人健康〉1.您认为您的健康状况如何？a.很好b. 还可以，偶尔有些小毛病c.多病，但可以治好d.久病，很多是难治的e.不清楚2.您的睡眠状况如何？a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d.总睡不着3．您现患有哪些疾病？a.白内障b.高血压c.冠心病d.糖尿病e.心脑血管病f.便秘g.慢性支气管炎 h.尿失禁 i. 其他4.身体不适时一般采取的什么样的治疗方法？a.到药店买药，自治b.直接就医c.先吃几天药，再不好了去医院d.多锻炼过两天就好5．您平时用哪些健康管理方法？a.运动b.调节饮食c.保健品或药d.其他6．为了维持健康，您每月花多少钱（平均下来）？7．主要花在哪些地方？a.看病b.买保健品c.买药d.其他8．为了维持健康，老年人应依靠什么？a.运动b.饮食疗法c.保健品d.药e.其他9．您所了解的老年人病有什么？a.糖尿病b.高血压c.动脉硬化d.其他〈家庭用医疗器械〉1．您觉得家庭用医疗器械有没有治疗效果？a.有b.没有c.有一点d.其他2．您平时有没有重视与家庭用医疗器械有关的广告？ a.有 b.没有 c.其他3．如有认识的话，通过什么样的方法认识到的？a.媒体广告b.朋友介绍c.其他4．您有没有想购买你所认识的家庭用医疗器械？a.有b.没有c.没有关心d.其他。

老年人社区服务业调查问卷

对老年人社会服务的问卷调查您好！为了提高社区老年人的生活质量和幸福指数，我们为社区中60岁以上的老人建立健康档案，使社区的“为老服务”做到更好，使您能得到更优质得服务。

由居委会自行制作“社区老年人服务需求调查表”，请将您的家庭信息和健康情况提供给我们。

此次以问卷形式调查，我们为您的回答保密。

再次，谢谢您的合作。

填写问卷的注意事项：1、请填写您的真实姓名、住址以及联系方式。

2、在没有注明的提问中，只选一个答案，在真确答案序号前打钩。

承诺：我们保证您的个人信息不外露，只被政府所使用。

一、基本情况1.姓名：性别：2.住址：联系方式：3.您的居住情况：A 独居B 夫妻相伴C与子女居住 D 由保姆照顾4.您的业余爱好：A 文艺B体育C旅游D读书5.您的身体状况：1、健康2、一般3、不好6.您的年龄（实岁）是 ___ ___A.60-70B.70—80C.80以上7.您的收入来源主要是什么？A 子女提供资金 B退休金 C养老保险 E.政府补贴二、助餐点调查1.如果你所在的社区建立老年助餐点，你愿意去就餐么（饭菜以成本价收取）？A.愿意B.不愿意C.如果提供上门送餐，我愿意D.视情况而定2．你希望助餐点为你提供哪类用餐？（可多选）A.早餐B.中餐C.晚餐3.如果你去助餐点吃饭，你最注重的是什么？A.价格B.质量（口味、份量等）C.方便4.你认为社区助餐点有必要提供上门送餐服务么？A．有必要 B.没必要三、紧急呼叫器调查1.6.您所了解的针对老年人的社区服务中有哪些？（可多选）A.社区服务中心B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等）C.老人院D.公共健身场所 E 卫生服务站 F.老人活动中心 G其他7、.您所在社区有提供哪些社区服务？（可多选）A.社区服务中心B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等）C.老人院D.公共健身场所 E 卫生服务站 F.老人活动中心 G其他8.您觉得现在所在的社区服务对老年人有好处吗？A、很有好处B、一般C、没有好处9.您认为现在的这些社区服务对老年人的有什么好处（可多选）？A.锻炼身体 B打发时间 C消除孤独 D.心理健康 E 扩大自己的交际圈10、您觉得还有哪些社区服务最适合老人？A.老人日间护理中心B..家庭照顾C.暂托处D.居家服务E.老人公寓F.社区支援服务11.对社区针对老年人的服务措施您还有什么建议或意见——————————————————————————————————注：A.老人日间护理中心。

中老年人社会调查问卷模板

一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 50-60岁B. 61-70岁C. 71岁以上3. 您的婚姻状况：A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚4. 您的居住地：A. 城市居民B. 农村居民二、生活状况5. 您目前的居住环境：A. 独立居住B. 与子女同住C. 与配偶同住D. 与亲戚同住E. 其他（请注明）6. 您的月收入：A. 3000元以下B. 3000-5000元C. 5000-8000元D. 8000元以上7. 您的主要经济来源：A. 退休金B. 子女赡养C. 自我劳动收入D. 其他（请注明）8. 您目前的生活满意度：A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、健康状况9. 您是否有以下慢性疾病：A. 高血压B. 糖尿病C. 心脏病D. 脑血管疾病E. 其他（请注明）10. 您在过去的半年内是否经常感到以下不适：A. 头晕B. 疲劳C. 胸闷D. 眼睛干涩E. 肩周炎F. 其他（请注明）11. 您是否定期进行健康检查：A. 是B. 否四、社会参与与人际关系12. 您是否愿意参加社区活动：A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 非常不愿意13. 您在社区中与邻居的关系：A. 非常好B. 好C. 一般D. 差E. 非常差14. 您与子女的关系：A. 非常好B. 好C. 一般D. 差E. 非常差15. 您在日常生活中是否经常感到孤独：A. 是B. 否五、社会支持与心理健康16. 您在遇到困难时，首先会寻求以下哪种帮助：A. 子女B. 亲戚C. 朋友D. 社区工作人员E. 其他（请注明）17. 您是否认为自己的心理状况良好：A. 是B. 否六、对社区服务的期望18. 您认为社区在哪些方面需要改进：A. 医疗保健B. 文化娱乐C. 安全保障D. 其他（请注明）19. 您对社区开展以下活动的意愿：A. 健康讲座B. 文艺演出C. 旅游活动D. 互助活动E. 其他（请注明）感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见将对我国中老年人社会状况的研究提供重要参考。