医院医疗质量管理持续改进记录表
医疗质量管理与持续改进记录表(内科)
医疗质量管理与继续改进之答禄夫天创作记录表科室：内一科年度： 2017年医疗质量继续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员.2、本医疗质量继续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写.3、每年度科室要制订医疗质量继续改进计划及医疗质量控制指标.4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容.5、日常科室医疗质量继续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改办法,并对整改办法进行效果评价,由科主任审阅后签字负责.6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查.7、每年底对今年度科室医疗质量控制情况进行总结.科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理办法和考核法子,催促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查和考核.科室主任是科室质量管理的第一责任人.具体职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责,兼病历质控.陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核.2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等.2．加强医疗质量关键环节的管理.3．加强全员质量和平安教育,牢固树立质量和平安意识,提高全员质量管理与改进的意识和介入能力,严格执行医疗技术把持规范和惯例.4．加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必需人人达标.（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无陈说和记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交,项目是否完整；二、改进办法1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗把持规范和惯例,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督.2．科室实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量.树立全员质量和平安意识,加强医疗质量的关键环节管理和监督.关键环节包括疑难危重抢救病人的管理,严重药物不良反应的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情同意记录的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度,建立病历环节质量的监控、评价、反馈,每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次,每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估,半年总结一次,检查处置情况及时进行通报.4．每月组织进行“三基”培训,每季度组织技能把持考核.5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处置法子》的学习和领会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书.科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查,查有缺陷及时反馈及改正.6．提高科室业务学习的质量,保证业务学习的数量.每月进行业务学习一次,疑难病例讨论两次.每月医疗质量控制重点一月：医务人员职责落实二月：交接班制度的落实三月：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月：病历书写五月：会诊制度的落实六月：三级查房制度落实七月：抗菌药物的合理使用八月：用药平安九月：输血质量十月：医疗纠纷、医疗毛病、医疗事故预防十一月：危重病人抢救制度执行情况十二月：医嘱制度科室日常医疗质量管理与继续改进记录检查日期2017、1、10检查人员陈文添陈文威主要检查内容医务人员职责落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）各级医务人员能认真履行各自的岗位职责,做得不够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够,科研能力不强.责任人：主任、各级医生改进办法1、提高认识2、加强学习3、采用鼓励、扶持的办法,如奖金的倾斜,落实科研经费等.效果评价有所改进质控员签字陈文威 2013年1月22日科主任签字陈文添 2013年1月22日科室日常医疗质量与继续改进记录检查日期2017、2、09检查人员陈文添陈文威主要检查内容交接班制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、医生对危重病人有时未做到床边交接班.2、医生有时交接班不够详细.3、医生交接班记录不够具体.责任人：陈文添陈文威改进办法1、加强学习,提高认识.2、加强工作责任心.3、加强业务培训,提高业务水平和分析问题、解决问题的能力.效果评价有所改进质控员签字陈文威2017年2月09日科主任签字陈文添 2017年2月09日科室日常医疗质量与继续改进记录检查日期2017、3、15检查人员徐国莉、马骏主要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、介入人员不太齐全.2、分析问题太简单.3、记录不够完整.责任人：徐国莉、马骏改进办法1、加强学习,提高认识.2、加强工作责任心.3、加强业务培训,提高业务水平和分析问题、解决问题的能力.效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年 3 月31日科主任签字徐国莉 2013年3月31日科室日常医疗质量管理与继续改进记录检查日期2013、4、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内容病历书写医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、病历不及时完成责任人：马骏2、首页漏项目责任人：马骏、徐国莉3、医嘱用商品名责任人：马骏、徐国莉4、表格病历有空项责任人：徐国莉5、病历书写简单欠分析责任人：马骏、徐国莉6、上级医生查房记录过简无中医特色以及中医内容,缺少需要的方药分析责任人：马骏7、辅助检查不完善责任人：马骏改进办法1、《病历书写规范》的再学习和再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控,查出问题与奖金挂钩.效果评价病历书写质量有所改进质控员签字徐国莉 2013年 4 月30 日科主任签字徐国莉 2013年4月30 日科室日常医疗质量与继续改进记录检查日期2013、5、31检查人员徐国莉、马骏主要检查内容会诊制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、因会诊费扣到医生自己,影响了医生请会诊的积极性.2、家人的不配合,影响了会诊制度的落实.3、会诊的意识不强.4、会诊单的书写质量有待加强,目的性不强.责任人：徐国莉、马骏改进办法1、向医务科提议取消会诊扣费的规定.2、加强学习,提高会诊的意识和会诊单的书写水平.3、做好家属的沟通、解释工作.效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年 5 月31日科主任签字徐国莉 2013年5月31 日科室日常医疗质量管理与继续改进记录检查日期2013、6、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、主任没有按时查房责任人：徐国莉2、主任查房没有详细分析责任人：徐国莉3、主任查房记录过简责任人：马骏4、主任查房记录无中医特色责任人：马骏改进办法主任作批评与自我批评,加强工作责任心,要提高认识,通过查房一方面可以“传、帮、带”,也可以及时发现质量问题.效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年6 月30 日科主任签字徐国莉 2013年6 月30 日科室日常医疗质量与继续改进记录检查日期2013、7、31检查人员徐国莉、马骏主要检查内容抗菌药物的合理使用医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、应用抗菌药物的目的性不强.2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强.3、有局部应用抗菌药物的现象,如褥疮的局部用药.改进办法1、加强相关法律法规的学习,提高认识.2、加强相关知识的学习.效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年7 月31日科主任签字徐国莉 2013年7月31 日.科室日常医疗质量与继续改进记录检查日期2013、8、31检查人员徐国莉、马骏主要检查内容用药平安医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、老年患者药物使用存在浓渡过年夜2、老年患者用药品种过多3、老年人服药物时间禁绝确责任人：各位医生、主任改进办法1、老年患者药物使用要减量2、遵循老年人用药五种药物原则3、老年人用药择时原则效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年8 月31日科主任签字徐国莉 2013年8月31日科室日常医疗质量与继续改进记录检查日期2013、9、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内容输血质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、输血医嘱不规范.2、输血申请单填写不完整.3、输血记录有时漏写.4、输血反馈单漏；责任人：主任、医生改进办法1、加强相关知识的学习.2、加强工作责任心.3、加强监督检查.效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年9月30日科主任签字徐国莉 2013年9月30 日科室日常医疗质量管理与继续改进记录检查日期2013、10、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内容医疗纠纷、医疗毛病、医疗事故预防医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、科室医疗平安上报表有时没有及时上报.2、各种记录不够及时,详细.3、医生与家属的沟通不够.责任人：主任、医生改进办法1、加强工作责任心.2、及时上报医疗平安上报表.3、重视和及时处置患者投诉.4、加强平安检查,及时发现平安隐患并将其消灭在萌芽壮态效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年10 月30日科主任签字徐国莉 2013年10 月30 日科室日常医疗质量与继续改进记录检查日期2013、11、30检查人员徐国莉、马骏主要检查内容危重病人抢救制度执行情况医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、抢救记录书写不够详细.2、危重病人的交接班有待加强.3、辅助科室的配合特别是心电图室有待改进. 责任人：主任、医生改进办法1、加强学习,提高工作责任心.2、加强督导,对抢救中存在的问题及时指出纠正,需要时惩罚.3、加强同相关科室的沟通,及时解决抢救中遇到的问题.效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年11月30日科主任签字徐国莉 2013年11月30日科室日常医疗质量与继续改进记录检查日期2013、12、31检查人员徐国莉、马骏主要检查内容药品不良反应监测和陈说制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、科室相关组织不健全,责任不明确.2、医务人员对药品不良反应的敏感性不高.3、医务对药品不良反应的陈说法式不熟悉. 责任人：主任、医生改进办法1、健全相关组织,指定监测人员,明确责任.2、加强相关知识的培训.3、加强督导.效果评价有所改进质控员签字徐国莉 2013年12月31日科主任签字徐国莉 2013年12月31日医务科、质控科医疗质量检查反馈一、存在病历迟归现象.二、存在主任查房记录过于简单现象三、存在主任查房记录无中医特色现象四、用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院医疗质量检查情况制订整改办法一、加强教育、提高认识二、加强业务培训,提高业务能力三、加强监督检查,及时发现问题,及时处置四、明确责任,加强责任追究.科主任签字：徐国莉2013年12 月31日。
医疗质量管理与持续改进记录表(内科)
医疗质量管理与持续改进记录表科室：内科住院住处年度：2013年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：徐国莉主任成员；马骏副主任质控员：徐国莉主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：徐国莉主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
马骏副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63％，心内、神内≤55％外科药占比≤35％，骨科≤20％,头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查.
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理(常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论.
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性.
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前.
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗质量管理和持续改进记录文本表
医疗质量管理和持续改进记录文本表范文范例学习指导医疗质量管理与持续改进记录表科室：麻醉科年度：2013医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。
质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。
word完美整理版范文范例学习指导2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。
3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。
4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。
根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。
5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。
6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。
麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员及职责：组长：方平（副主任医师）：科主任副组长：陈霞（护士）：代理护士长范文范例学习指导成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师）职责：1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。
2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。
3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。
4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。
二、具体分工及职责：组长方平（副主任医师）：全面负责本科医疗质量及安全。
督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。
副组长陈霞（护士）：1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。
中医院医疗质量持续改进记录本
医疗质量管理与持续改进记录表科室：年度：2021年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进方案及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进展认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进展总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长： ( 科室主任 )成员；〔护士长〕、 ( 其他 )质控员：〔科室主任〕〔兼〕科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核方法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗标准，对科室的医疗质量进展检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
医师：负责对科室的医疗质量进展检查和考核。
护士长：负责对护理质量进展检查和考核。
2021年度科室质量控制方案一、需要改进的内容〔一〕医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和平安教育，结实树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作标准和常规。
4．加强全员培训，医务人员“根底理论、根本知识、根本技能〞必须人人达标。
医疗服务质量管理与持续改进工作记录
医疗服务质量管理与持续改进工作记录
日期: [填写日期]
项目: [填写项目名称]
介绍
本工作记录旨在记录医疗服务质量管理及持续改进的相关工作和进展情况。
1. 质量管理措施
在过去的时间里，我们采取了以下质量管理措施，以确保医疗服务的质量和安全性：
- 引入并执行医疗服务质量标准
- 设立质量评估机制，定期对医疗服务进行评估
- 提供医疗服务培训和教育，以提高医护人员的专业水平
- 建立举报和投诉渠道，以促进质量问题的反馈和解决
2. 质量改进措施
为了持续改进医疗服务的质量，我们采取了以下措施：
- 定期召开质量改进会议，讨论和分析质量问题，并制定改进计划
- 进行持续的质量监测和数据分析，以及时发现和解决潜在问题
- 鼓励医护人员主动参与质量改进工作，并激励他们提出改进建议
- 加强患者满意度调查和反馈收集，以了解患者对医疗服务的感受和意见
3. 改进成果
通过以上质量管理和改进措施的实施，我们取得了以下改进成果：
- 提高了医疗服务的准确性和准时性
- 降低了医疗服务的错误率和事故风险
- 提升了患者的满意度和信任度
4. 下一步计划
为了进一步提升医疗服务的质量，我们将进行以下计划：
- 深化质量管理体系，确保各项标准得到有效执行
- 继续推进医护人员的专业培训和知识更新
- 加强监测和反馈机制，及时发现和解决质量问题
- 加强与患者间的沟通和关系，提高患者参与度
以上是关于医疗服务质量管理与持续改进的工作记录。
我们将持续致力于提升医疗服务的质量和安全性，为患者提供更好的医疗体验。
医院医务科建立并执行医疗技术管理制度落实PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
3.开展高风险诊疗技术资格准入、评估与授权。
4.再次开展“第一类医疗技术审核”。
5.再次强调执行《医疗技术风险预警机制及处理程序》。
检查(Check)
1.制度的完善更贴近临床与等级评审要求，得到临床一线医师及院领导的肯定。
2.在开展手术权限的规范、高风险诊疗技术准入评估的过程中，临床科主任及医师普遍表示欢迎，在规范过程中将技术不合格者不予准入，规避医疗风险。
2.经医务科、质管科多次检查中发现，部分科室、部分医务人员对医疗管理制度的落实不到位，存在越级审批、有创操作管理混乱等情况。
4.原因分析
1.原有医疗技术管理相关制度存在不全面、不合理处，随管理规范化，尤其等级评审要求，制度需完善。
2.医务科对技术审核的范围比较局限。
3.部分科室对技术管理不够重视。
5.整改计划
1.完善规章制度，制定《医疗技术准入管理》、《医疗技术分级管理》及《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》。
2.根据相应制度，完善手术权限准入授权，高风险诊疗技术资格准入与授权，再次开展“第一类医疗技术审核”。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.根据等级评审要求，参照市二医、丽水中心医院相关制度，在我院原有制度基础上制定《医疗技术准入管理》、《医疗技术分级管理》及《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》并下发学习执行。
3.质管科检查中，病历内体现的操作者与授权权限一致。
处理(Action)
1.将完善好的相关制度，编入医院《规章制度集—医疗手册》。
2.将手术权限、高风险诊疗技术权限列入医疗技术管理档案中，并输入OA系统。
3.计划每1-2年开展一次技术审核管理、规范医疗技术管理工作，也作为质量与安全监控的基本项目。
医疗质量与安全管理持续改进记录本
医疗质量与安全管理持续改进记录本一、前言医疗质量与安全管理是医院工作的核心，关系到患者的生命安全和社会公众的利益。
为了提高医疗质量，保障患者安全，我国政府及相关部门制定了一系列法律法规和标准，要求医院建立医疗质量与安全管理体系，持续改进医疗质量与安全。
本记录本旨在记录我院在医疗质量与安全管理方面的持续改进过程，以期不断提高医疗质量，保障患者安全。
二、医疗质量与安全管理组织架构为了加强对医疗质量与安全的管理，我院成立了医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，下设医疗质量管理办公室，负责日常医疗质量与安全管理工作的组织实施。
同时，各临床、医技科室也成立了医疗质量与安全管理小组，负责本科室的医疗质量与安全管理。
三、医疗质量与安全管理措施1. 制定医疗质量与安全管理规章制度我院根据国家法律法规和标准，结合医院实际情况，制定了医疗质量与安全管理规章制度，包括医疗质量控制制度、患者安全制度、医疗事故报告制度等，确保医疗质量与安全管理工作的制度化、规范化。
2. 加强医疗质量控制我院定期开展医疗质量控制活动，对医疗过程进行监测、评估和分析，及时发现和解决医疗质量问题。
主要包括病历质量控制、手术安全控制、药品使用控制等。
通过医疗质量控制，提高医疗质量，保障患者安全。
3. 提高医务人员素质我院重视医务人员的培训和教育，定期组织医疗、护理、医技等业务培训，提高医务人员业务水平和综合素质。
同时，加强医务人员职业道德教育，树立以患者为中心的服务理念，提高医疗服务质量。
4. 加强患者安全管理我院制定了患者安全管理措施，包括患者身份识别制度、患者跌倒预防措施、压疮预防措施等，以降低医疗风险，保障患者安全。
5. 持续改进医疗质量与安全管理我院定期对医疗质量与安全管理工作进行总结和分析，针对存在的问题，制定改进措施，持续提高医疗质量与安全管理水平。
四、医疗质量与安全管理成效通过以上措施的实施，我院医疗质量与安全管理水平不断提高，患者满意度逐年上升。
门诊医疗质量与持续改进检查表
不符合书写规范酌情扣分。
10
严格执行传染病预检分诊和报告制度,符合医院感染控制要求（20分）
1、执行《中华人民共和国传染病防治法》,疫情报告及时准确并有登记。
未及时上报疫情者不得分。
5
2、严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑似传染病患者,到指定隔离室诊治,并做好必要的隔离和消毒。
三庄中心卫生院
门诊医疗质量与持续改进检查表
检查人员:检查时间:得分:
检查项目
检查要点
检查方法
分值
得分
严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（20分）
1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的,当
月质控考评为零分。
3
2.所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的,当月质控考评为零分。
3
2、门诊医师按时上班,坚持专家/专科门诊,不套排,不随意停诊,不随意顶替,更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。
发现不按时出诊,套排,顶替者不得分。
3
3、严格执行首诊负责制,门诊会诊制。
未严格执行者视其情况酌情扣分。
3
4、对门诊医师“合理检查,合理治疗,合理用药”有具体的监督措施。
无监督措施不得分,监督措施不到位者视情况酌情扣分。
3
3.执业医师、护士无超范围执业。
发现一起执业医师或护士超范围执业的,当月质控考评为零分。
2
4.无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的,当月质控考评为零分。
2
5.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
2
6.护士与床位比例符合医院规定的要求。
医疗质量管理与持续改进记录表
医疗质量管理与持续改进记录表科室: 内一科年度: 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员:组长:陈文添主任成员;陈文威副主任质控员: 陈文威副主任(兼)科室医疗质量管理小组职责:科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。
科室主任就是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工:陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。
陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。
2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容(一)医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。
4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(二)病历书写1、《病历书写规范》的再学习与再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解与学习;2、病历书写中的及时性与完整性,字迹的清楚性;3、体检的全面性与准确性;4、上级医生查房的及时性与记录内容的规范性;5、日常病程记录的及时性与完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查与病理结果的记录与分析,会诊记录、死亡记录与死亡讨论记录等);6、治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费＜特殊＞药品与器械知情同意谈话记录等);7、治疗的合理性(特别就是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录与药物的不良反应有无报告与记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等);8、归档病历就是否及时上交,项目就是否完整;二、改进措施1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范与常规,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
医疗机构科室质量与安全管理持续改进表
要把医疗机构部门放在首位，要认真抓好监督，考核，提高绩效。
这意味着利用最新的研究和最佳做法，密切关注他们是如何做的，以及我们发现问题的地方的改进计划。
有了这种不断改进的心态，我们可以确保每个部门总是在A游戏中，当它保持病人的安全和良好的照顾。
让质量和安全列车继续开动！
为了保证我们部门运行顺利，安全，一定要有明确，可衡量的方法来跟踪我们的工作进度。
这意味着为该部门制定目标和目的，然后找到衡量我们达到这些目的的方式。
这不仅仅是看数字，虽然——我们还需要听取病人和工作人员的意见，才能真正理解我们是如何做到的。
通过定期收集和分析这些信息，我们可以找出我们需要改进的地方，看看我们如何随着时间的推移而变得更好。
不断提高部门质量和安全管理的另一个关键因素是为工作人员制定全面培训和发展方案。
该方案必须优先培养以安全为导向的文化，持续开展关于行业最佳做法和准则的教育，并增加部门工作人员的技能和知识基础。
医疗机构通过着力提升工作人员的专业水平，可以确保所在部门具备提供特殊护理的充分条件，维护患者的安全环境。
通过鼓励工作人员参与改进进程，医疗机构可以培养对部门业绩的主人翁感和责任感。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
医疗质量管理持续改进记录表
医疗质量管理与持续改进记录表科室： XX 科年度： 2017 年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2017 年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；录和药物的不良反应有无报告和记录，8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
科室医疗质量安全管理持续改进记录本(质控分析报告模板)
XX医院（XX区人民医院）科室医疗质量安全管理与持续改进记录本科室名称：___________记录时间：年月科室质量与安全管理小组人员名单组长：科主任（姓名：职称：) 副组长：护士长（姓名：职称：)质控成员•姓名：职称：分工：姓名：职称：分工：姓名：职称：分工：姓名：职称：分工：姓名：职称：分工：姓名：职称：分工：姓名：职称：分工：X月份科室质量与安全管理小组活动记录（纸质版科室存档）主持人：参加人员：（手签名）记录者：1、质量目标分析2、科室内部质量检查（写明重点部位、核心制度和关键项目督查的具体名称）3、职能部门反馈问题分析（重点为医疗安全、患者满意度等）存在问题及原因分析：（问题应具体，原因应深入）1、（质量目标方面的问题）XXX目标不达标原因分析①、②、③2、（职能部门反馈的问题）不良事件发生情况，不合理用药等（有反馈资料的可黏贴在侧页）原因分析①、②、③3、（科室自查发现的问题）XXX病历问题，或非计划再次手术问题等原因分析①、②、③4、改进措施：（措施应为能够实施）1、2、主持人：参加人员：（打印）记录者：本次活动主题：存在问题及原因分析：（问题应具体，原因应深入）改进措施：（措施应为能够实施）（科室质控数据监测与统计）科室质量与安全管理小组活动记录规范1、临床医技科室质控小组每月至少应该召开1次质控会，质控会由组长主持，应按如下流程进行：（1）组长和副组长通报本月科室完成的医疗指标和质控指标情况，以及职能部门反馈的质量问题。
（2）由各质控成员汇报日常质控检查中发现的主要问题，并提出具体改进措施。
（3）质控会参加人员针对上述问题逐一分析讨论,提出改进措施。
（4）针对上月质控重点问题改进效果进行追踪。
（5）组长总结发言，形成本月科室质控会决议。
（6）参加科室质控会议的职能部门和院领导发言。
2、临床医技科室按照科室医疗质量安全管理与持续改进记录本模板，规范记录每月科室质控报告（包括电子版和纸质版），并应将科室质控报告（电子版）在次月15日之前提交质控办存档，纸质版由科室留存备查。
医疗质量管理持续督导改进表
医疗质量管理持续督导改进表被检科室负责人签字医务科科长签字年月日年月日医疗质量与安全管理持续改进督导表检查日期：2019.7.30检查人员：XXX、XXX主要检查内容：患者病情评估及告知制度存在问题：实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。
改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由主管医师填写。
普通患者诊疗方案由主管医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经主治医师以上人员确定。
诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。
效果评价：已对患者病情评估制度进行了完善，且临床医生相互监督对患者病情变化及时调整诊疗方案。
被检科室负责人签字。
医务科科长签字。
年月日。
医疗质量与安全管理持续改进督导表检查日期：2019.8.1检查人员：XXX、XXX主要检查内容：病历书写规范存在问题：运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规范要求落实不全面，未制定提高医疗质量具体措施，药应用辩证分析不全面。
改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。
由科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。
科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
进一步加强药知识培训。
效果评价：病历书写已基本规范，但仍存在问题，需要进一步完善（详见3.2.2.7）。
被检科室负责人签字。
医务科科长签字。
年月日。
医疗质量与安全管理持续改进督导表检查日期：2020.01.01检查人员：XXX主要检查内容：查房制度存在问题：三级医师负责制落实未能逐步落实，处方书写不合格，未按标准格式书写。
改进措施：严格执行《三级医师查房制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。
医疗质量管理与持续改进记录表(内科)
医疗质量管理与持续改进记录表科室：内科住院住处年度：2013年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：徐国莉主任成员；马骏副主任质控员：徐国莉主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：徐国莉主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
马骏副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。