麻醉文书书写规范自查报告

麻醉文书书写规范自查报告

秦光彩

自十一月四日科室召开病历书写规范会后至今，我共完成手术室内麻醉20例，其中全麻7例，椎管内麻醉12例，神经阻滞麻醉1例，不同麻醉方式根据科室规定的麻醉书写要求认真书写每份记录，根据这段时间的自查自纠其总结如下：

麻醉访视单的填写：要填写一份完整真实的访视单必须术前一天入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关的实验室检查，再一次核对大病历看是否一致，再认真填写好访视单，这样不会漏项错项，更不会和病历的记录出现矛盾现象，通过这样病人的大致情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手术医生，上级医生一起讨论，并填写好麻醉风险表，制定麻醉风险计划书，不仅填写好完整的记录而且把风险也降到了最低。

麻醉同意书的签订：签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同意的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做好沟通，让患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉过程，使之能安静的配合整个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一些风险并承担这些风险，要病人或委托人签字。

麻醉记录单的填写：麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写照，所以要认真仔细填写每一项，术中用药详细记载，术前诊断，术后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记录，病历相符，真实记录各项生命体征。

安全核查表：术前访视进行第一次核查，入室护士核查，入手术间三方核查，术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字确保无误。术后访视单：术后24小时内入病房仔细询问病人，确定有无麻醉并发症，做到早发现早处理，了解术后镇痛情况并填好术后访视单。

就这样每例麻醉及记录按此程序认真执行，出手术间检查一遍，有时还请另外的同事再检查一遍，第二天术后访视又检查一遍，经过层层核查这段时间病历书写应该是上升了几个档次。