急性心力衰竭的诊断和治疗
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•
扩张动脉
❖ 硝普钠、大剂硝酸盐类。
•
纠正呼吸衰竭的药物治疗
❖ 1.静注氨茶碱:支气管解痉、强心、利尿、扩血管 。 危害:推注过快易致心律失常而猝死;须高渗糖 推>15分,廷误其他措施。 原则:应在其他措施完成后使用,以免延误治疗 。 2.静注激素:支气管解痉、降低毛细血管通透 性。 3.适当抗炎治疗。 4.呼衰继发于肺血多所致的渗出,呼吸兴奋无 效甚至加重负担。
血压 4.可用多巴酚胺合用改善血液动力学 5.减少器官灌注
•
小结
❖ 绝大多数肺水肺治疗能很快见效,此时应寻 找病因和清除病因,作进一步处理,以防再发 。慢性心衰者发生急性肺水肿,应判断是否 血容量短时内增多和原来治疗是否恰当。
•
•
急性心衰特异性治疗
❖ 具有肯定疗效的几种措施 1.快速性心律失常所致者---电击复律。 2.缓慢性心律失常所致者---心脏起搏.
•
急性心衰常规治疗注意点
❖ 急性肺水肿治疗 1.减少回心血的操作 (1)坐位腿下垂 (2)轮扎四肢:扎30分;松5分。
•
纠正呼衰的操作
❖ 1.高流量吸氧,必要时去泡(50%酒精或二氧 化硅); 2.机械支持通气。
•
减少回心血的药物治疗
❖ 1.扩静脉---血储在周围静脉---回心血减少---肺血
下降。
特点:起效迅速(肺血转移)
(1)硝普钠:20~40ug/分,每5分增5~10ug/分维
持。
(2)
硝酸甘油:5~10ug/分开始,每10分增5ug/分,以
50~100ug/分维持。
两药也扩动脉---心射
血阻力降低---心搏出量增加;血压下降(合用多巴
•
强力镇静静注吗啡
❖ 注意不宜肌注度冷丁;机理:镇静----躯体活 动减少---回心血减少;交感张力降低---左心 排血增加。扩静脉---回心血下降。扩小动 脉---左心排血增加。 适用于早期有烦烦躁呼吸困难的 患者 应在建立静脉通道后尽快应用;必 要时可重复应用.5~10mg,iv,老年者适当减 量。
胺纠正)
还有奈西立肽、5-单硝酸酯、二硝酸异山梨
酯等。源自文库
•
快速利尿;
❖ 机理:利尿---使血容量减少----回心血减小--肺血减少; 扩静脉---使血容量下降----回心血减少--肺血减少; 静注速尿:药量无上限,尿量是观察指标 而不是目标; 目标:心衰症状缓解;心衰体征好转或消 退。
•
强力药物(正性肌力药)
大。
•
治疗的目标和原则
❖ 目标:主要----使肺血减少; 次要---使组织器官供血改善。
•
原则
❖ 使回心血减少; 使左心排血增加(忌右心排血增加); 纠正急性心衰并发症----呼衰。
•
一般治疗
❖ 1.感染 2.糖尿病 3.肾功能 4.负氮平衡
•
氧疗和辅辅助治疗
❖ 氧疗原理 维持SaO295%~98% 促进组织氧合 无创通气 CPAP NIPPVSS 气管内插管机械通气
•
其他的分类方法
❖ FORRESTER分级 外周组织灌注 肺淤血 血液动力学指标
•
急性心衰的诊断
❖ 1. 症状 2.体征 3.辅助检查 X线 ECG 生化标志物 UCG
•
临床评估
❖ 外周循环 静脉充盈 未梢体温 左室充盈压的估计:肺部听诊 心脏的触诊和听诊:奔马律和杂音的出
现
•
心电图
❖ 提示:心脏血供、心脏负荷、心包炎症、心 肌肥厚、心律情况。
•
胸片和其他影像技术
□评估 基础疾病、 染
□· □鉴别 □肺部感 □心脏大小 □肺栓塞 □主动脉夹层 □心脏形态 □其他肺疾疬 □肺部淤血
•
实验室检查
❖ 1.血气分析 判断PO2 Pco2 PH 2.无创血氧检测 3.潮气末CO2 4.静脉氧饱和度 5.BNP 明确诊断和判断预后 重要的阴性预测价值
•
关于ACEI
❖ 适应症 1.急性期不稳定(不推荐) 2.高危患者可应用 3.选择时机(有争议)
•
ACEI的作用机制
❖ 1.降低血管紧张素II 2.降低醛固酮水平 3.升高缓激肽水平 4.减少外周血管阻力 5.逆转左室重塑 6.促进尿钠排出
•
ACEI的临床应用
❖ 1.起始剂量要小 2.病情平稳48小时后逐渐加重 3.监测血压和肾功能 4.病程6周以上 应注意ACEI能显著降低肾小球滤过率
•
病因
❖ 1.老年人 60%~70%冠心病 瓣膜病
2.年轻人
扩张性心肌病 先天性心脏病 心肌炎
•
急性心衰的预后
❖ 1.失代偿心衰,60天内死亡率9.6% 2.继发AMI心衰,12月死亡率30% 3.死亡预测指标 I. .PCWP升高 II. 低钠血症 III. 左室扩大 IV. 峰耗氧量下降
•
分类
❖ 1.静注西地兰:0.2~0.4mg,须一周内末服洋 地黄。 2.静脉米力农 :50ug/kg,iv;025ug~0.75ug/min/kg,iv/ivd。 3.静滴多巴胺:兴奋多巴胺受体,增加内 脏和肾血液及尿量:2~4ug/min/kg(小剂量); 兴奋B受体,增加心肌收缩力 :4~10ug/min/kg(中剂量) 兴奋a受体,增加外周血管阻力而提升血 压:10~20ug/min/kg(大剂量) 。
急性心力衰竭的诊断和 治疗
2020年7月14日星期二
急性心力衰竭流行病背景
1人口老龄化 2.急性心肌梗死
生存率提高
•心衰增加 •沉重负担
•
定义
❖ 急性心衰是一种由心脏急性病变引起心排 血量急骤而显著降低所致的组织器官灌注 不足和受累心室后静脉床急性淤血综合征 。 2005年欧盟指南 ：AHF定义为心脏功 能异常导致症状和体征的急性发作。心功 能不全是指 收缩功能不全、 舒张功能不全 心律失常 SS前后负荷过重
•
UCG
❖ 1.评估心脏局部和整体功能 2.诊断心包疾病 3.机械并发症 4.测定肺动脉压 5.判断左室动脉压
•
其他检查
❖ 1.冠状动脉造影 2.急性冠脉综合症 3.AHF多次发作无法解释 4.漂浮导管
•
急性心衰特点
❖ 1.来势凶猛,发展迅速; 2.常 伴极度烦躁; 3.极易引起呼吸衰竭而致死; 4.常规治疗病死率高：70.6%~78.1%; 5.治疗的及时、正确与否对预后影响极
与作甾体消炎药合用;合并双侧动脉狭窄患 者禁用
•
关于B-受体阻滞剂
❖ 1.对湿性罗音超出肺底部的AHF患者慎用 2.存在心肌缺血和心动过速可静应用 3.AMI患者在AHF稳定后尽快应用 4.由小剂量增至靶剂量 5.剂量个体化
•
多巴酚丁胺
❖ 1.作用于B1B2受体3:1 2.直接剂量依赖的正性肌力作用 3.降低血管阻力 4.小剂量扩张动脉减轻心脏负荷 5.大剂量导致血管收缩 6.注意心律失常 7.注意可加胸痛 8.可导致心肌细胞坏死
•
磷酸二酯酶抑制剂
❖ 1.显著的正性肌力作用 2.扩张外周血管 3.降低肺动脉压和肺毛压 4.米力农首剂25ug/kg注射10~20分钟
0.375~0.75ug/kg/min持续静点
•
去甲肾上腺素
❖ 1.对a受体高亲和力 2.增加体循环阻力 3.所介导的心率加快比肾上腺素少见 0.2-1ug/kg/min用•一于一 阻力下降导致的低
❖ 使用原则:不首选;左室肌对强心剂反应差者 (如大面积心梗、二窄、重症心肌炎等)不 用;尽量利用同时拥有的负性频率、 负 性传导作用。 原理:提高左心排出量增强心 肌收缩力---左心排血增加---组织灌注增加; 肺血减少。 危害:左心排血不能增加而右 心排血增加---肺血增加,心衰加重。
•
•
快速强心
❖ 临床类型很多,最好其具体指明,未具体指明 的急性心衰即指急性肺水肿。急性心衰都 具有明确病因,因此“急性心衰”心衰只能附 于病因诊断后,不能成为独立诊断。 1.急性失代偿性心衰 2.高血压性心衰 3.肺水肿伴严重呼吸困难 4.心源性休克心衰 5.高输出量性心衰 6.右心衰竭
•
其他的分类方法
❖ SKILLP分级:评估AMI患者的心功能不全程 度 I级 无心衰体征 II级 有心衰有罗音肺野1/2以下有S3 III级 严重心衰罗音肺野1/2以上 IV级 心源性休克、低血压外周血管收 缩
扩张动脉
❖ 硝普钠、大剂硝酸盐类。
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纠正呼吸衰竭的药物治疗
❖ 1.静注氨茶碱:支气管解痉、强心、利尿、扩血管 。 危害:推注过快易致心律失常而猝死;须高渗糖 推>15分,廷误其他措施。 原则:应在其他措施完成后使用,以免延误治疗 。 2.静注激素:支气管解痉、降低毛细血管通透 性。 3.适当抗炎治疗。 4.呼衰继发于肺血多所致的渗出,呼吸兴奋无 效甚至加重负担。
血压 4.可用多巴酚胺合用改善血液动力学 5.减少器官灌注
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小结
❖ 绝大多数肺水肺治疗能很快见效,此时应寻 找病因和清除病因,作进一步处理,以防再发 。慢性心衰者发生急性肺水肿,应判断是否 血容量短时内增多和原来治疗是否恰当。
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急性心衰特异性治疗
❖ 具有肯定疗效的几种措施 1.快速性心律失常所致者---电击复律。 2.缓慢性心律失常所致者---心脏起搏.
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急性心衰常规治疗注意点
❖ 急性肺水肿治疗 1.减少回心血的操作 (1)坐位腿下垂 (2)轮扎四肢:扎30分;松5分。
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纠正呼衰的操作
❖ 1.高流量吸氧,必要时去泡(50%酒精或二氧 化硅); 2.机械支持通气。
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减少回心血的药物治疗
❖ 1.扩静脉---血储在周围静脉---回心血减少---肺血
下降。
特点:起效迅速(肺血转移)
(1)硝普钠:20~40ug/分,每5分增5~10ug/分维
持。
(2)
硝酸甘油:5~10ug/分开始,每10分增5ug/分,以
50~100ug/分维持。
两药也扩动脉---心射
血阻力降低---心搏出量增加;血压下降(合用多巴
•
强力镇静静注吗啡
❖ 注意不宜肌注度冷丁;机理:镇静----躯体活 动减少---回心血减少;交感张力降低---左心 排血增加。扩静脉---回心血下降。扩小动 脉---左心排血增加。 适用于早期有烦烦躁呼吸困难的 患者 应在建立静脉通道后尽快应用;必 要时可重复应用.5~10mg,iv,老年者适当减 量。
胺纠正)
还有奈西立肽、5-单硝酸酯、二硝酸异山梨
酯等。源自文库
•
快速利尿;
❖ 机理:利尿---使血容量减少----回心血减小--肺血减少; 扩静脉---使血容量下降----回心血减少--肺血减少; 静注速尿:药量无上限,尿量是观察指标 而不是目标; 目标:心衰症状缓解;心衰体征好转或消 退。
•
强力药物(正性肌力药)
大。
•
治疗的目标和原则
❖ 目标:主要----使肺血减少; 次要---使组织器官供血改善。
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原则
❖ 使回心血减少; 使左心排血增加(忌右心排血增加); 纠正急性心衰并发症----呼衰。
•
一般治疗
❖ 1.感染 2.糖尿病 3.肾功能 4.负氮平衡
•
氧疗和辅辅助治疗
❖ 氧疗原理 维持SaO295%~98% 促进组织氧合 无创通气 CPAP NIPPVSS 气管内插管机械通气
•
其他的分类方法
❖ FORRESTER分级 外周组织灌注 肺淤血 血液动力学指标
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急性心衰的诊断
❖ 1. 症状 2.体征 3.辅助检查 X线 ECG 生化标志物 UCG
•
临床评估
❖ 外周循环 静脉充盈 未梢体温 左室充盈压的估计:肺部听诊 心脏的触诊和听诊:奔马律和杂音的出
现
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心电图
❖ 提示:心脏血供、心脏负荷、心包炎症、心 肌肥厚、心律情况。
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胸片和其他影像技术
□评估 基础疾病、 染
□· □鉴别 □肺部感 □心脏大小 □肺栓塞 □主动脉夹层 □心脏形态 □其他肺疾疬 □肺部淤血
•
实验室检查
❖ 1.血气分析 判断PO2 Pco2 PH 2.无创血氧检测 3.潮气末CO2 4.静脉氧饱和度 5.BNP 明确诊断和判断预后 重要的阴性预测价值
•
关于ACEI
❖ 适应症 1.急性期不稳定(不推荐) 2.高危患者可应用 3.选择时机(有争议)
•
ACEI的作用机制
❖ 1.降低血管紧张素II 2.降低醛固酮水平 3.升高缓激肽水平 4.减少外周血管阻力 5.逆转左室重塑 6.促进尿钠排出
•
ACEI的临床应用
❖ 1.起始剂量要小 2.病情平稳48小时后逐渐加重 3.监测血压和肾功能 4.病程6周以上 应注意ACEI能显著降低肾小球滤过率
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病因
❖ 1.老年人 60%~70%冠心病 瓣膜病
2.年轻人
扩张性心肌病 先天性心脏病 心肌炎
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急性心衰的预后
❖ 1.失代偿心衰,60天内死亡率9.6% 2.继发AMI心衰,12月死亡率30% 3.死亡预测指标 I. .PCWP升高 II. 低钠血症 III. 左室扩大 IV. 峰耗氧量下降
•
分类
❖ 1.静注西地兰:0.2~0.4mg,须一周内末服洋 地黄。 2.静脉米力农 :50ug/kg,iv;025ug~0.75ug/min/kg,iv/ivd。 3.静滴多巴胺:兴奋多巴胺受体,增加内 脏和肾血液及尿量:2~4ug/min/kg(小剂量); 兴奋B受体,增加心肌收缩力 :4~10ug/min/kg(中剂量) 兴奋a受体,增加外周血管阻力而提升血 压:10~20ug/min/kg(大剂量) 。
急性心力衰竭的诊断和 治疗
2020年7月14日星期二
急性心力衰竭流行病背景
1人口老龄化 2.急性心肌梗死
生存率提高
•心衰增加 •沉重负担
•
定义
❖ 急性心衰是一种由心脏急性病变引起心排 血量急骤而显著降低所致的组织器官灌注 不足和受累心室后静脉床急性淤血综合征 。 2005年欧盟指南 ：AHF定义为心脏功 能异常导致症状和体征的急性发作。心功 能不全是指 收缩功能不全、 舒张功能不全 心律失常 SS前后负荷过重
•
UCG
❖ 1.评估心脏局部和整体功能 2.诊断心包疾病 3.机械并发症 4.测定肺动脉压 5.判断左室动脉压
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其他检查
❖ 1.冠状动脉造影 2.急性冠脉综合症 3.AHF多次发作无法解释 4.漂浮导管
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急性心衰特点
❖ 1.来势凶猛,发展迅速; 2.常 伴极度烦躁; 3.极易引起呼吸衰竭而致死; 4.常规治疗病死率高：70.6%~78.1%; 5.治疗的及时、正确与否对预后影响极
与作甾体消炎药合用;合并双侧动脉狭窄患 者禁用
•
关于B-受体阻滞剂
❖ 1.对湿性罗音超出肺底部的AHF患者慎用 2.存在心肌缺血和心动过速可静应用 3.AMI患者在AHF稳定后尽快应用 4.由小剂量增至靶剂量 5.剂量个体化
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多巴酚丁胺
❖ 1.作用于B1B2受体3:1 2.直接剂量依赖的正性肌力作用 3.降低血管阻力 4.小剂量扩张动脉减轻心脏负荷 5.大剂量导致血管收缩 6.注意心律失常 7.注意可加胸痛 8.可导致心肌细胞坏死
•
磷酸二酯酶抑制剂
❖ 1.显著的正性肌力作用 2.扩张外周血管 3.降低肺动脉压和肺毛压 4.米力农首剂25ug/kg注射10~20分钟
0.375~0.75ug/kg/min持续静点
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去甲肾上腺素
❖ 1.对a受体高亲和力 2.增加体循环阻力 3.所介导的心率加快比肾上腺素少见 0.2-1ug/kg/min用•一于一 阻力下降导致的低
❖ 使用原则:不首选;左室肌对强心剂反应差者 (如大面积心梗、二窄、重症心肌炎等)不 用;尽量利用同时拥有的负性频率、 负 性传导作用。 原理:提高左心排出量增强心 肌收缩力---左心排血增加---组织灌注增加; 肺血减少。 危害:左心排血不能增加而右 心排血增加---肺血增加,心衰加重。
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快速强心
❖ 临床类型很多,最好其具体指明,未具体指明 的急性心衰即指急性肺水肿。急性心衰都 具有明确病因,因此“急性心衰”心衰只能附 于病因诊断后,不能成为独立诊断。 1.急性失代偿性心衰 2.高血压性心衰 3.肺水肿伴严重呼吸困难 4.心源性休克心衰 5.高输出量性心衰 6.右心衰竭
•
其他的分类方法
❖ SKILLP分级:评估AMI患者的心功能不全程 度 I级 无心衰体征 II级 有心衰有罗音肺野1/2以下有S3 III级 严重心衰罗音肺野1/2以上 IV级 心源性休克、低血压外周血管收 缩