防呆措施培训

防呆法案例
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日常生活中人为失误的防呆法
① 催叫起床的闹钟：防止睡 过头，事先设定好起床时间， 到时自动鸣响
② 洗澡水防止溢流：为防止 洗澡水溢流造成浪费，在液 面上安装水位控制器，水满 马上就会知道
③ 电磁炉的时间设定：时 间设定好后，用适当时间进 行处理，任何人都可以制做 美味可口的食物
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人为失误改进行动的六个级别
级别越高 防错能力
越强
杜绝 方法
提示 方法
基本 方法
差
结合产生人为错误的原因以及人的特 点列出了下面六个级别的行动方案：
对策阶梯
6级 杜绝操作必要
工作设计使其没有 操作的必要
5级 杜绝人为因素
防止未加工
► 部件一共有5个需要加工的孔，经常被遗漏1-2个，应用计数器进行 计数，全部孔都加工完成后部件才可以被取下。
防止固定偏差
► 加工部件时固定工件的偏差大，导致加工后尺寸偏差也大，需要设 置谁都可以正确固定的防错方法。
防止安装错误
► 电路板和盒子安装时，容易产生反方向组装的错误，将卡爪和安装 孔设计为非对称的避免安装错误
− 需特别注意的是改进团队要与每一位相关的人员进行交流，使 他们了解项目的目的
− 防错装置的选择标准：可靠、 耐用、 易维护、 杜绝重犯、 不 影响操作、 设计精巧、 易用好使、 便宜(500元以下)
防错7步法
► 第5步：方案实施
− 尽可能快地实施防错计划。不要苛求防错方案可以100% 的解决问题， 如果有50%的有效性就值得尝试。
2级 反复检验操作工已经记住如 定期审核 何做正确的操作
1级 提醒操作工一边工作一边检 建立标准, OPL, 纪
验
律、再教育
层 描述 级
举例
级别越高 费用越高 所费时间
越多
低、快
防呆法（Poka-Yoke）
► 通过设置有效的措施来防止各种各样人为失误的方法 被称之为POKA YOKE，亦称防呆法。通过采用这样的 措施，使得人为失误即使发生也不会对结果产生不良 影响。
级别越高 防错能力
越强
杜绝 方法
提示 方法
基本 方法
差
结合产生人为错误的原因以及人的特 点列出了下面六个级别的行动方案：
对策阶梯
6级 杜绝操作必要
工作设计使其没有 操作的必要
5级 杜绝人为因素
机械化操作
4级 稍有困难的完成正确的操作 十分简单的设计Poka Yoke
3级 经常提醒操作工容易方便的 视觉管理-标尺标志 看到正确的方法“一瞥就看 ，信号，楼梯标志 到”
防止零件漏放
► 改善前: 压铸时需将原件放入模内，但常常有些原件忘记放，如此 要多一个人来做目检，但还是有目检也遗漏的造成客户抱怨。
► 改善后: 将一个传感器装上，当有组件放入时，蜂鸣器会响并有灯 光警告。
防止组装错件
► 改善前: 在一制程中，同一天要更换多个机种，作业员偶而会装错 件。
► 改善后: 制作一个旋转式的料架其出料口只有一个，当按下机种控 制钮后出料口只会出要上线的材料，就不会有装错零件的情形。
举例
级别越高 费用越高 所费时间
越多
低、快
防止人为失误方法（防错法） 的7步骤
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防错7步法
► 防错技术是实践性很强的改进方 法，主要依靠现场工作人员的经 验来发现和实施。这在很大程度 上妨碍了防错技术的技术的推广 实施。
防呆法
Poka-Yoke
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针对下面这句话，请发表您的看法？
人无完人——人是不可能永远不犯错误的， 所以我们做错事也是可以理解的！
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制造过程中人为失误的比率
失误原因
防错7步法
► 第2步：缺陷分析，确定根本原因
− 进行因果图分析以评估根本原因。确定根本原因对应用防错 技术以消除缺陷/红旗是至关重要的。找出缺陷发生的源头， 用质量管理七工具和“五个为什么”方法找出根本原因。
− 涉及到生产中的哪些要素? − 失误属于何种类型? − 失误会造成什么缺陷? − 找出失误和缺陷之间的联系。
④ 照相机快门：没有卷 胶卷的话，快门就不能 按下，防止重照
⑤ AT（自动挡）汽车，如果不是在P档的话， 汽车就不能启动
⑥ 踏入警报和遮断机：列车临近时，用警报提醒并用 遮断机阻挡行人通过，防止行人踏入危险区域
配对 AB C
提醒 AB C
主动防呆 AB C
AB C
AB C
AB C
钻孔
提醒
防呆
► 为了更好地普及防错技术，一方 面需要不断积累已有的应用案例， 另外一方面还要考虑提供一个一 般性的改进实施流程，帮助大家 发现和解决问题，避免走弯路。
防错7步法
► 第0步：心理准备
− 通过持续过程改善和防错, 零缺陷是可以实现的； − 防错并不需要大量的资源投入或很高的技术水平； − 所有发生错误的场所和过程都可以使用防错； − 不断的去迫使自己使用防呆法去解决人为失误
忘记 对过程\作业不熟悉 缺乏工作经验 故意失误 疏忽 行动迟缓 缺乏适当的作业指导
突发事件
原因归类
人 人 人 人 人 人 方法
设备
所占比例
77.8%
11.1% 11.1%
案例 – 深圳电梯事件
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什么会导致人为失误的出现？
机械化操作
4级 稍有困难的完成正确的操作 十分简单的设计Poka Yoke
3级 经常提醒操作工容易方便的 视觉管理-标尺标志 看到正确的方法“一瞥就看 ，信号，楼梯标志 到”
2级 反复检验操作工已经记住如 定期审核 何做正确的操作
1级 提醒操作工一边工作一边检 建立标准, OPL, 纪
验
律、再教育
层 描述 级
防呆法（Poka-Yoke）的两个基本概念
► 防误 - 针对产品及过程设计出一种潜在的失效或导致失效的
机理 - 错误不可能发生 - 前瞻性的 - 预防 ► 防错 - 做出改变，帮助操作人员减少或消除错误检(缺陷) - 防止错误在下游工序继续 - 反应性的 - 探测
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− 不要急于结束改进小组的工作，改进小组还要定时召开会议，将收集数据 并与实施前相比较，检查缺陷是否已经消除并没有新的问题产生。
− 防错装置的验证：使用新的防错装置时，必须进行功能准确率的验证，预 防差错率。只有通过PPAP（生产件批准程序）方式的验证，方可使用。
− 防错系统的验证应保证：
− 确认防错系统运转正常； − 确认人为因素处于受控状态； − 确保防错措施不会引起其它问题。
防错7步法
► 第3步：提出防错方案
− 脑力风暴是一种可以激发小组成员产生大量的有创意的点子 的方法。
− 利用防错装置数据库检索相关的防错装置。 − 用四种防错方法(信息加强法、接触法、计数法和动作顺序控
制法)确定所需用到的防错技术、标准及装置。
防错思路
防错思路
目标
削除 消除可能的失误
替代
wenku.baidu.com
用更可靠的过程代替目 前的过程以降低失误
− 该工序是否在调整中； − 该工序的作业工具或设备是否发生变更； − 该工序的规格、参数和作业标准是否发生变化； − 是否存在部品相混或堆放过多部品； − 该工序操作步骤是否太多； − 该工序是否作业量不足； − 该工序作业标准是否够； − 该工序作业是否平衡； − 该工序是否堆积过多品； − 该工序作业环境如何； − 该工序作业节拍是否快；
的企业，不仅在观念上，而且必须在实际上达到“0” 缺陷。 ► 生产现场是一个复杂的环境，每一天的每一件事都 可能出现，差错导致缺陷，缺陷导致顾客不满和资 源浪费。 ► 我们不可能消除差错，但是必须及时发现和立即纠 正，防止差错形成缺陷。
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防止零件反向
► 改善前: 用钻床来钻孔时，常常因为组件置放反向而造成钻洞位置 错误，而这种错误往往要等到组装时才发现。
► 改善后: 将一个治具装在钻床夹具上，此治具依据组件凹凸而设， 当组件反向时钻床无法作动，这可说是完全排除错误达到零缺点。
防止取出错误
► 类似的部件放在相邻的箱子里，取出时常常发生错误，设置翻版放 置取出错误。
什么会导致人为失误的出现？
什么会导致人为失误的出现？
请问： 图中的大象有几条腿？
什么会导致人为失误的出现？
什么会导致人为失误的出现？
还有什么导致了错误的出现
误导产生的错觉 过分关注产生的幻觉 观察的细致程度 观察的不同角度 惯性思维 盲点
人为错误类型分类
9 8 67
1234 5
如何去预防人为失误？
培训
惩罚
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如何去预防人为失误？
检查
提醒
培训
动作消除
防呆
自动化
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人为失误改进行动的六个级别
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防呆法（Poka-Yoke）案例
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防呆法（Poka-Yoke）基本理念
防呆法的基本理念主要有如下： ► 决不允许哪怕一点点缺陷产品出现，要想成为世界
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防错7步法
► 第4步：评估选择可行方案
− 对方案进行成本/ 效益分析，评审行动方案，选择最优方案，在 此基础上提出实施计划。
− 投资、收益、回报周期、后期维护成本、实施时间、风险、可 持续性
− 然后确定工序上的更改，选择合适的防错装置，制定责任及时 间表，分配所需的资源。
简化 使作业更容易完成
检测
在缺陷流入下工序前对 其进行检测并剔除
减少 将失误影响降至最低
方法
通过产品及制造过程的重 新设计, 加入poka-yoke方 法
运用机器人技术或自动化 生产技术
合并生产步骤, 实施工业 工程改善
使用电脑软件, 在操作失 误时予以警告
采用保险丝进行过载保护 等
评价 最好 较好 较好 较好 好
− 在实施中要注意：
− 得到所有相关人员的承诺。鼓励大家说出自己的疑问，澄清相关问题，不 要盲从。一旦取得共识，大家就要全力以赴，达成目标。
− 自始至终使用相同的人员、零件、设备和程序，以便减少差异，方便查找 故障原因，尽量使方案能够完全消除缺陷；
− 检查方案实施过程中是否满足周期时间的要求,生产成本是否增加,有没有新 的问题出现等。
防止种类误认
► 外形上稍微有点差异的同一形状的部件有3个SIZE加工前适用的洗 净筐是共通的，采用专业化的洗净筐可以防止不同SIZE的部件混 入错误
防错7步法
► 第1步：识别和描述
− 详细识别和描述缺陷条件。出现缺陷后，考察缺陷的历史。为明确 责任，指派一位团队队员跟踪缺陷条件。
− 用FEMA (潜在失效模式分析) 的方法对过程进行分析,找出可能发生 失误的地方。
− SPC数据、客户投诉、日常生产问题
防错7步法
− 确定产品/ 服务缺陷并收集数据； − 追溯缺陷的发现工序和产生工序； − 确认缺陷产生工序的作业指导书； − 确认实际作业过程与作业指导书之间的差异； − 确认工序是否存在以下问题：
− 根据顾客的反馈来决定缺陷是否已经消除。 − 用“恶心的试验”来验证防误措施。“恶心的试验”就是故意制造一些错误以
试验防错措施是否有效，可以缩短调试时间，对所采取的措施及时得到 − 反馈。
防错7步法
► 第6步：运行和评估
− 收集数据并与实施前相比较：
− 操作工是距生产线最近的人，最适合观察记录的工作。 − 工业工程师进行实地评测 − 质量工程师跟踪产品质量的变化。
防错7步法
► 第7步：标准化和推广
− 对防错过程进行评审,，前面的过程和结果进行总结、归档并 补充数据库，探讨方案能否复制、推广其它类似设备或和生 产厂。
− 特别要强调的是改进工作的标准化，它包括： − 为新的系统/装置建立文档、图纸； − 更新现有文档，清理无用的文档； − 重新评估现有的工作程序（包括操作、维护、检查等）并 进行必要的修定； − 对相关人员进行培训。