妇幼卫生32种表格

附件一

甘肃省孕产妇分娩登记本

单位名称：

甘肃省孕产妇分娩登记本

说明：分娩记录登记由开展接生服务的医疗保健机构按年内分娩时间顺序填写并保存，根据本登记填报出生缺陷儿及围产儿儿童死亡报告卡，并按要求上报至县（区）妇幼保健机构。

附件二

出生缺陷监测登记册

附件三

甘肃省产前筛查及诊断登记本

单位名称：

附件四

甘肃省孕产妇传染病实验室检测登记表

附件五

甘肃省孕产妇传染病登记表

附件六

甘肃省孕产妇保健管理登记本

县乡（镇）村（社区）

甘肃省孕产妇保健管理登记

附件七

甘肃省孕产妇产后访视登记本

县乡（镇）村（社区）

孕产妇产后访视登记

说明：产后访视由医疗保健机构或村卫生室、社区卫生机构填写并保存。

附件八

甘肃省高危妊娠管理登记本

县乡（镇）村（社区）

背面高危妊娠说明

高危妊娠管理登记

高危妊娠产前评分标准

附件九

甘肃省妇女病普查普治登记本

单位名称：

2、普查的妇女病必须包括阴道炎、宫颈炎、尖锐湿疣、淋病、宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌等七种疾病。

附件十

甘肃省计划生育服务情况登记本

单位名称：

输卵管绝育术；人工流产（负压吸引术、钳刮术、药物流产、中期引产术）；放置和取出皮下埋植术。3、计划生育手术并发症包括：子宫穿孔、感染、阴囊血肿、肠管损伤、膀胱损伤、人流不全、子宫破裂等

附件十一

甘肃省育龄妇女死亡登记本

县乡（镇）村（社区）

附件十二

甘肃省孕产妇死亡登记本

县乡（镇）村（社区）

（单位名称：）

2、入住时间：指外省户口孕产妇入住本省的具体年月。

3、死亡地点、分娩地点、确诊单位：填写具体名称。

4、其他填写说明同孕产妇死亡报告卡。

附件十三

甘肃省儿童出生花名册

县乡（镇）村（社区）

附件十四

甘肃省围产儿.儿童死亡登记本

县乡（镇）村（社区）

卡逐级上报到县妇幼保健站。

2、死胎、死产：不填死因分类、死前治疗和死亡日期；出生日期填分娩日期；死亡地点为分娩地点；死亡诊断注明死胎或死产。

附件十五

甘肃省出生医学证明发放登记本

单位名称：

甘肃省出生医学证明发放登记

附件十六

甘肃省新生儿疾病筛查登记本

单位名称：

附件十七

甘肃省儿童保健管理登记卡

姓名性别出生日期母亲姓名户口所在地家庭住址（电话）

出生情况:正常、畸形、窒息、早产分娩方式：顺产、阴道手术产、剖宫产出生体重： kg 身长： cm 6月内喂养：母乳、纯母乳、人工、混合辅食添加：月开始出生医学证明编号:

新生儿疾病筛查：PKU(阴/阳/确诊);CH(阴/阳/确诊);听力筛查(通过/复查/确诊) 建卡日期

儿童保健系统管理登记卡使用说明

1、甘肃省内出生的每位儿童在生后42天内必须建立保健卡、册，保健卡留建卡单位，保健册由家长携带保管。

2、7岁以下儿童应按要求内容、程序完成保健管理。城市按4：2：1管理，农村按3：2：1管理。

3、儿童每次检查均应由检查医生填写相应的保健卡、册。

4、根据保健卡、统计6月内母乳喂养情况，7岁以下儿童保健覆盖人数，3岁以下儿童系统管理人数，5岁以下儿童体重、健康检查人数、体重小于（中位数-2SD）人数、血红蛋白检查人数及中重度贫血患病人数等。

附件十八

甘肃省体弱儿童管理登记本

县乡（镇）社区（村）

（医疗保健机构名称：）

附件十九

甘肃省围产儿.儿童死亡报告卡

填卡单位填卡人填卡日期报卡日期

死因分类编号

0l痢疾

02败血症

03麻疹

04结核

05其他传染病和寄生虫病06白血病

07其他肿瘤

08脑膜炎

09其他神经系统疾病

10肺炎

11其他呼吸系统疾病

12腹泻13其他消化系统疾病

14先天性心脏病

15神经管畸形

16先天愚型

17其他先天异常

18早产或低出生体重

19出生窒息

20新生儿破伤风

2l新生儿硬肿症

22颅内出血

23其他新生儿病

24溺水

25交通意外

26意外窒息

27意外中毒

28意外跌落

29其他意外

30内分泌、营养及代谢疾病

31血液及造血器官疾病

32循环系统疾病

33泌尿系统疾病

34其他

35诊断不明

《甘肃省围产儿.儿童死亡报告卡》填写说明

一、填写注意事项：

1．报告卡由乡级及乡级以上医疗保健机构业务人员按要求填写、报告、审核。发生在乡级以下的报告死亡线索，由乡卫生院组织人员调查填写。

2．发生在本县的所有围产儿和5岁以下儿童死亡均要求填报一张死亡报告卡。本省户口但非本县常住人口，请本县妇幼保健站尽快将此卡寄往原户口所在地县妇幼保健站。

3．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

4．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。

二、填写说明：

1．编号：由各县妇幼保健站统一编号，只填写后3位，每1例死亡只能有1个编号。

2．报告卡中出生日期、死亡日期均用阳历。年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填写“0”天，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足l岁者填月数，超过l岁者填岁数。

3．出生体重、孕周、出生地点：年龄小于l岁以下的死亡儿童填写。

4．死亡诊断：应写引起儿童死亡的主要疾病诊断。如儿童死亡有二种以上疾病均起重要作用，可都写上。

5．死因分类：参考卡片下方的疾病分类，把相应的代码填入□。

6．死前治疗：指引起本次死亡疾病的治疗情况。住院指在街道(乡镇)、区县以上医院正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括在医院或出院回家死亡)。门诊治疗包括急诊、观察室治疗未正式住院者。未就医指未接受医生治疗。同时有2种治疗情况，如“门诊”和“住院”要填写最高治疗级别，填“住院”。凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。“未治疗”指根本未治或家长自治。

7．诊断级别：填写死亡疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。

8．未治疗或未就医的主要原因：死亡前未治疗或未就医者请填写主要原因，仅选一项。

9．死因诊断依据：(1)病理尸检：指在医院死亡做过尸检证实诊断的。(2)临床诊断：指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断。(3)死后推断：指死前未经医疗单位诊治，死因是死后分析判断出来的。死后推断要把病情记录在“死因推断依据”栏内，供上级单位核查时参考。

死因推断依据：

10.死胎、死产：不填死因分类、死前治疗和死亡日期；出生日期填分娩日期；死亡地点为分娩地点；死亡诊断注明死胎或死产。