口腔科住院医师规范化培训基地申报表
AA大学附属口腔医院住院医师规范化培训报名表
第一志愿
第二志愿
是否服
从调剂
申请人
承诺
本人志愿到AA大学附属口腔医院参加培训，遵守政府关于住院医师规范化培训的相关管理规定和培训基地管理制度及培训合同条例。
申请人签字
年 月 日
所在学校或单位意见
签名（盖章）
年月日
AA大学附属口腔医院住院医师规范化培训报名表
姓名
性别
出生年月
照片
（1寸）
民族
籍 贯
政治面貌
健康状况
身 高
体 重
所学专业
最高学历/学位
英语考级
毕业院校
及时间
医师资格证 及编号
医师执业证及编号
学习/工作期间所受奖励
有无处分
（如有请说明）
身份证号
手 机
电子邮箱
家庭地址
邮政编码
学习及 工作经历
起止时间
学校院系/工作单位
2024年住院医师规范化培训结业考核申请表
本人填写
姓名
性别
出生年月
联系电话
培训基地
培训起止时间
学历/
学位
培训专业
报考专业
培训轮转情况（需填写完整的轮转计划）
时间
科室
时间
科室
培训基地填写
出科考核成绩
பைடு நூலகம்科室
成绩
科室
成绩
注：出科考核成绩按百分制评定。
专业
基地
意见
专业基地主任签名：
培训基地资格审查意见：
单单位盖章：
年月日
市卫生健康委资格审查意见：
单单位盖章：
年月日
本人承诺，提交的报考信息真实、准确，无伪造、变造有关证件、材料、信息，骗取考试资格行为。如有不实，后果自负。
承诺人签字：
：
住培基地认定——科室填写表
附件1住院医师规范化培训基地名额分配表（第一批共450家）( 填表说明1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地 医院)为单位。
2.申报培训专业目录与代码详见表1。
因住院医师规范化培训是以科室为主要单元进行，为易于培训工作的落实， 本目录均以科命名。
3.表 2 为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写；表 3 为专业基地情况，由本专业科室填写；表4 为协同医院 情况，由协同医院填写后交申报医院上报；表5 由培训基地 签字盖章后报省级卫生计生行政部门审查。
填写内容应属实、 详尽、不漏项。
填写不够的均可另附页。
4.申报表中年收治病人数、床位使用率、年门急诊量等数据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。
5.表 2-1 培训基地（医院）基本情况中联系人为主管院长。
6.表 2-2 中培训制度应提供相关制度复印件并装订成册。
7.表 3-1 专业基地基本条件中相关专业一栏应根据不同专业填写相应的项目。
8.表 3-2 疾病种类、临床技能或手术种类，表 3-3 设备仪器名称应按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》 各专业基地细则中要求的排序填写。
数量应按照上一年度统 计报表的数据如实填写。
9.表 3-6 中专业基地负责人情况指专业科室负责住院医师规范化培训工作的现任科主任。
10.协同医院基本情况除填写表 4 外，还应另行填写封面、表 2-1、表 3-1、表 3-2、表 3-3 中医疗设备、表 3-5、 表 3-6、表 5。
11.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层》表 1申报培训专业目录与代码注：1.本专业目录与代码仅限于住院医师规范化培训工作使用。
医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照《住院医师规 范化培训基地认定标准（试行） 细则要求，另附页上报。
2.括号内为医疗机构诊疗科目名录中的名称。
表3-1专业基地（科室）基本情况表表3-1续表表3-2专业基地（科室）基本情况表表3-3专业基地（科室）基本情况表表3-4专业基地（科室）基本情况表表3-5专业基地（科室）基本情况表1.指导医师情况：10表3-6专业基地（科室）基本情况表2.专业基地负责人情况：11国家卫生计生委办公厅2014年8月日印发校对：王波12。
住院医师规范化培训基地申报
竭诚为您提供优质文档/双击可除住院医师规范化培训基地申报篇一：住院医师规范化培训基地申报表江苏省住院医师规范化培训基地申报表医院名称：申报日期：江苏省卫生厅二○○八年一月填表说明1.培训基地的申报和认定以医院为单位。
申报表内容应详尽、真实，不漏填。
2.递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂改。
3.请申报单位在规定的时间内提交申报表，一式4份。
4.申报表可另附证明材料，如单位公文、有关统计报表等。
5.江苏省住院医师规范化培训在培训内容、培训要求和培训计划上与卫生部专科医师培训并轨，即统一使用卫生部《专科医师培训标准》、《专科医师培训登记手册》，培训科目参照卫生部专科医师培训科目。
但在培训模式上，江苏省住院医师规范化培训仍延用“3+2”的模式，即第一阶段3年，第二阶段2年。
表1:医院基本情况表篇二：国家卫生计生委住院医师规范化培训基地认定标准总则国家卫生计生委住院医师规范化培训基地认定标准总则(试行)根据《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》和《住院医师规范化培训管理办法(试行)》的有关要求,为加强住院医师规范化培训工作,制订本标准。
一、基地设置(住院医师规范化培训基地申报)(一)基地分类基地分为培训基地和专业基地。
培训基地是承担住院医师规范化培训的医疗卫生机构。
培训基地下设专业基地,专业基地由符合条件的专业科室承担。
(二)专业基地类别本标准的培训专业基地类别共30个:内科、儿科、急诊科、皮肤科、精神科、神经内科、全科、康复医学科、外科(包括神经外科、胸心外科、泌尿外科、整形外科4个专业方向)、骨科、儿外科、妇产科、眼科、耳鼻咽喉科、麻醉科、临床病理科、检验医学科、放射影像科、放射肿瘤科、核医学科、超声医学科、医学遗传科、预防医学科、口腔全科、口腔内科、口腔颌面外科、口腔修复科、口腔正畸科、口腔病理科、口腔颌面医学影像科。
(三)设置原则培训基地原则上设置在三级甲等医院。
培训基地间可建立协同协作机制,共同承担培训任务。
住院医师规培申请表
联系电话： 联 系 人： □是 □ 否 起止时间
身份证号 电子邮箱：
联系电话：
是否有执业医师证 □有，执业范围
□无
所在学校或单位
学历/工作岗位
何时何地因何原
因受过何种奖励
或惩罚
培训 专科
第一：
第二：
Байду номын сангаас
第三：
志愿
是否服从调剂
是□
否□
个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。
附件 4-3
编号：
江西省住院医师规范化培训
（普通专科）
申 请 表
姓名 毕业学校 申请时间 规培医院
江西省卫生厅制
- 16 -
个人情况
姓名 身高 学历 毕业院校 健康状况
性别 体重 学位
血型
出生日期 民族 英语水平 毕业时间 既往病史
年月日
一寸 彩色 近照
政治面貌
婚姻状况
家庭住址
有何特长
本人联系 方式 家庭联系 方式 是否应届 毕业生
7.发表文章 □有（ 篇）/□无（对上述资料如不详实，培训基地有权拒收）
- 17 -
审核情况
培
训
该同志参加培训的普通专科：
基
地
所
在
单
位
审
核
单位负责人：
意
见
单
位
主
管
部
门
意
见
负责人：
单位盖章： 年月日
盖章 年月日
省 卫 生 厅 意 见
盖章 年月日
- 18 -
本人亲笔签名：
2019年住院医师规范化培训申请表【模板】
姓名
性别
年龄
二寸照片
（白色背景免冠）
身份证号
毕业院校
毕业年份
学历
毕业专业
学位
学位类型
学员类型
政治面貌
身高（CM）
体重（KG）
特长、级别
简历
从初中起始，包括担任的职务、获得奖励及奖学金情况（如果有）
初中：
高中：
大学：
硕士：
工作：
申报培训
基地
牡**市第二人民医院
申报专业
是否服从专业调剂
工作单位
家庭住址
是否执业
执业医师
资格证号
联系电话
邮箱
委派
单位
意见
院长签字：
单位公章
市（行署）
卫健委意见负责人签来自：单位公章培训
基地
意见
基地负责人签字：
单位公章
备注：社会生无需填写委派单位意见及市（行署）卫健委意见。
住院医师规范化培训基地申报表
住院医师规范化培训基地申报表医院名称（盖章）医院负责人职能部门负责人联系电话E-mail：申请日期国家卫生计生委监制填表说明1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地为单位，同时应包括符合条件的专业科室。
2.培训基地申报专业目录详见表1。
3.申请表填写要求（1）申请表中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。
（2）表2-1培训基地（医院）基本情况：联系人为主管院长或主管部门住院医师规范化培训工作负责人。
（3）表2-2培训制度建设：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。
（4）表2-3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。
（5）表3-2疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。
（6）表4-2专业基地负责人情况：指专业科室主要负责住院医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。
（7）表5填写自评报告：应涵盖专业基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。
并经过医院审核、盖章后有效。
（8）表格填写不够的均可另附页。
4.填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。
5.协同医院基本情况：请填写封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3、表4-1、表4-2、表6。
6.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照相应专业基地认定标准要求，附页填写相关内容。
表1 申报专业目录表2-1 培训基地基本情况表表2-2 培训基地基本情况表表2-3 培训基地基本情况表表2-3 培训基地基本情况表续表注：1.该表可依据《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》要求加附表格。
2.培训总容量是指该专业一个培训周期（3年）内最大的培训承载能力。
表3-1 专业基地基本条件注：该表可依据《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》要求加附表格。
表3-2 专业基地基本情况表表3-3 专业基地基本情况表表4-1 专业基地师资基本情况表1.指导医师情况表4-2 专业基地师资基本情况表表5 住院医师规范化培训专业基地自评报告（可另附页）表6 主管部门审查、认定与审核意见。
P17-口腔科申请书
北京地区专科医师口腔科培训基地申请书(试行)医院名称医院负责人主管部门负责人________________ 培训基地负责人主管部门联系电话E-mail地址申请日期北京市卫生局监制填表说明1.培训基地的申报和认定以专科为单位。
凡符合申报条件的学科应认真填写《北京地区专科医师培训基地申请书》。
一式四份加盖公章后上交北京医学教育协会专科培训部2.专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科（专业组）。
申报普通专科目录详见表1。
3.申请书申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。
（1）表2培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。
（2）表3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。
（3）表4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。
（4）表5培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。
而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。
（5）表6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。
并经过医院审核、盖章后有效。
（6）表7培训基地负责人简介：指本科室主要负责专科医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。
（7）表9医院应配备设备：如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。
（8）表10培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备。
（9）表11疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。
4.填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。
表1 本次申报普通专科目录：表2 培训基地所在医院基本情况表表3 医院科室设置2请按普通专科及亚专科填写表4 组织管理表6 培训基地自评报告（可另附页）自评报告内容包括：①培训基地简介：如床位数、专业设置、年收治病人、门、急诊量等。
卫生部专科医师培训基地申报表
甘肃省住院医师规范化培训基地
申报表
医院名称：
申报类别：□专科/□全科
申报日期：
甘肃省卫生厅
二○一○年十二月
填表说明
1.培训基地的申报和认定以医院为单位。
申报表内容应详尽、真实，不得缺项，不得涂改。
2.本申报表用A4纸张打印，侧装成册，报送一式2份。
3.申报表可另附证明材料，如单位公文、有关统计报表等。
4.临床科室设置和名称与本申报表不一致者，按本单位实际情况填写，但需在科室名称后用“★”标注。
5.申报全科方向培训基地的，由牵头医院（指承担主要培养任务的医院）填写申报表，但需提交与社区医疗机构或乡镇卫生院的协作证明（合同、协议）。
6.省卫生厅直属医疗机构和兰州大学第一、二医院直接向省毕业后医学教育委员会办公室（省卫生厅科教处）提交申报表；市、州所属医疗机构须经市、州卫生局审核签章，国有大型企业所属医院须经主管单位审核签章，然后方可提交本申报表。
表1: 医院基本情况表
表2: 申报住院医师规范化培训基地单位自评报告
表3:申报、审核、审查意见。
医院住院医师规范化培训基地年度考核表
医院住院医师规范化培训基地年度考核表
培训医院：培训基地：
2.以总分100分计。
其中等级分为优秀（>90分）合格（71-90分）基本合格（60-69分）不合格（＜60 分）
3.年度考核结果为优秀的基地，医院根据分数从高到低评选出优秀住院医师规范化培训基地3个/年（奖励2000元/基地）。
年度考核为不合格，处罚基地管理与考核小组1500元/基地。
连续2年年度考核为基本合格基地，处罚基地管理与考核小组1000元/基地。
连续2年年度考核为不合格或连续3年年度考核为基本合格基地，取消基地规培资格。
深圳临床住院医师规范化培训
第二阶段考核申表
姓名
性别
年龄
照片
所在单位
身份证号码
毕业院校
毕业时间
学位
□学士□硕士□博士
学位类型
□临床型□科研型
执业类别
□临床□口腔□公共卫生
□中医（中西医结合）
执业范围
培训学科
报考科目
□外语□技能
学科
联系电话
电子邮箱
培训单位
第一阶段培训单位
第二阶段培训单位
考生所在单位出具第一阶段培训合格意见（由医/科教科出具）
附件2深圳市临床住院医师规范化培训第二阶段考核申请表姓名性别年龄照片所在单位身份证号码毕业院校毕业时间学位学士侦士博士学位类型口临床型口科研型执业类别口临床口口腔口公共卫生中医中西医结合执业范围培训学科报考科目外语口技能学科联系电话电子邮箱培训单位a阶段培训单位第二阶段培训单位考生所在单位出具a阶段培训合格意见由医科教科出具签名
签名：（盖章）年月日
院住院医师培训考核小组意见
(院章)组长（签名）：年月日
备注
注：除英语外其它语种请注明
赣州市人民医院住院医师规范化培训申请表
所在学校或单位
学历/工作岗位
何时何地因何原因受过何种奖励或惩罚
培训I专科志愿
第一专业志愿（代码：）
第二专业志愿（代码：）
个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。
本人亲笔签名：填表日期：
备注：培训对象须提供以下材料，请核对报名资料准备情况（请在方框内打“J”）：
1.身份证复印件口2.学历、学位复印件口
3、执业医师资格证复印件口4、在校成绩单复印件（应届生）口
赣州市人民医院住院医师规范化培训申请表
姓名
性别
出生日期
年月日
一寸彩色近照
学历
学位
民族
毕业院校
毕业时间
专业
英语水平
健康状况
政治面貌
婚姻状况
家庭住址
有何特长
身份证号
本人联系方式
联系电话：电子邮箱：
家庭联系方式
联系人：联系电话：
应届毕业生
口是□否
执业医师证□有□无执业范围
学习和工作
经历（请从高中开始填写）
口腔科住院医师规范化培训基地申报表
附件2住院医师规范化培训基地申报表培训基地（医院）名称:新疆维吾尔自治区职业病医院培训基地（医院）负责人:杨成新职能部门负责人:联系电话：电子邮箱：申请日期：2016年2月国家卫生计生委监制填表说明1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地(医院)为单位。
2.申报培训专业目录及代码详见表1。
因住院医师规范化培训是以科室为主要单元进行，为易于培训工作的落实，本目录均以科命名。
3.表2为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写；表3为专业基地情况，由本专业科室填写；表4为协同医院情况，由协同医院填写后交申报医院上报；表5由培训基地签字盖章后报省级卫生计生行政部门审查。
填写内容应属实、详尽、不漏项。
填写不够的均可另附页。
4.申报表中年收治住院病人数、病床使用率、年门诊量等数据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。
5.表2-1培训基地（医院）基本情况中联系人为主管院长。
6.表2-2中培训制度应提供相关文件复印件并装订成册。
7.表3-1专业基地基本条件中相关专业一栏应根据不同专业填写相应的项目。
8.表3-2疾病种类、临床技能或手术种类，表3-3设备仪器名称应按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则中要求的排序填写。
数量应按照上一年度统计报表的数据如实填写。
9.表3-6中专业基地负责人情况指专业科室负责住院医师规范化培训工作的现任科室主任。
10.协同医院基本情况除填写表4外，还应另行填写封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3中医疗设备、表3-5、表3-6、表5。
11.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》细则要求，另附页上报。
表1 申报培训专业目录及代码注：1.本专业目录及代码仅限于住院医师规范化培训工作使用。
2.括号内为医疗机构诊疗科目名录中的名称。
表2-1 培训基地（医院）基本情况表表2-2 培训基地（医院）基本情况表表2-3 培训基地（医院）招收情况表培训基地（医院）名称：新疆维吾尔自治区职业病医院所在省份：新疆表2-3 续表培训基地（医院）名称：新疆维吾尔自治区职业病医院所在省份：新疆表3-1 专业基地（科室）基本情况表表3-1续表表3-2 专业基地（科室）基本情况表表3-3 专业基地（科室）基本情况表表3-4 专业基地（科室）基本情况表表3-5 专业基地（科室）基本情况表1.指导医师情况：20 / 2921 / 29表3-6专业基地（科室）基本情况表2.专业基地负责人情况：表4 协同医院/协同单位基本情况表表5 主管部门审查、认定及复核意见附件3住院医师规范化培训基地认定名册表省级卫生计生行政部门（盖章）：联系人：联系电话：附件4填写说明一、医学类本科毕业生数，包含以下两方面内容：（一）本地院校（包括部属院校和地方院校）本地生源的临床医学类、口腔医学类毕业生数；（二）外地院校（包括部属院校和地方院校）中本地生源临床医学类、口腔医学类毕业生数。
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口腔病理科
253
临床技能或手术
年完成例数
口腔颌面及牙槽外科
1620
表3-3专业基地（科室）基本情况表
3.医疗设备（可另附表）：
请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。
医疗设备名称
数量
牙科诊疗椅
26
牙髓活力测定仪
3
根管马达
住院医师规范化培训基地申报表
表3-1专业基地（科室）基本情况表
专业基地名称：淮北市人民医院口腔科
专业/方向代码：2800
专业基地负责人姓名：马新亮
联系电话：
教学秘书姓名：常秀林
联系电话：
1.基本条件：
医院类别
√综合医院
□专科医院
编制总床位数
1200张
实有总床位数
1327张
年收治住院病人数
□是□否√
开展住院医师规范化培训工作年限
3年
累计结业人数
20人
近3年入科教育、轮转计划表、教学查房、疑难死亡病例讨论、小讲课、出科考核。
表3-4专业基地（科室）基本情况表
5.组织管理（可另附表）：
组织结构：提供专业基地管理人员职责（专业基地负责人、亚专业科室负责人、教学秘书）
培训制度：上级部门文件、各项规章制度、近3年工作计划、总结、会议记录
6.师资条件：
请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的师资条件如实填写。
口腔内科
口腔种植科
口腔修复
口腔颌面影像科
口腔外科
口腔急诊科
口腔正畸
相关科室或实验室：
请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的必备科室、相关诊断实验室排序如实填写。
必备科室
相关诊断实验室
急诊科（配备心电监护设备）
病理科
放射科
心电图室
检验科
药剂科
表3-2专业基地（科室）基本情况表
万人次
病床使用率
%
年门诊量
万人次
年急诊量
万人次
相关专业填写
儿外科年手术量
人次
妇产科年分娩量
人次
检验医学科年检验标本总量
例数
麻醉科
年麻醉总数
人次
麻醉恢复室病人数：
人次
疼痛门诊病人数
人次
重症监护室收治病
人数
人次
临床病理科
年活检标本病例数
例次
年尸体解剖病例数
例次
年冰冻快速诊断量
例次
年细胞学检查病例数
例次
口腔科综合
人员配备
副主任医师4人，主任医师1人，中、高职称占68%。
指导医师条件
本科学历，具有主治医师职称3年以上10人。
专业基地负责人条件
本科学历，主任医师，临床，科研工作30余年。
指导医师情况，请填写表3-5
专业基地负责人情况，请填写表3-6
7.其他
国家临床重点学科
□是□否√
省市重点建设学科
√是□否
学位培养点
治疗台
口腔全科
10台
口腔内科
6台
口腔颌面外科
4台
口腔修复科
4台
口腔正畸科
2台
口腔病理科
年石蜡切片诊断
253例次
年冰冻切片诊断
55例次
年免疫组化辅助诊断
126例次
表3-1续表
轮转科室：
请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的必选、可选轮转科室排序如实填写。
必选轮转科室
可选轮转科室
2.诊疗疾病范围（可另附表）：
请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。
疾病种类（名称）
年诊治例数
牙体牙髓疾病
11560
牙周疾病
3217
儿童口腔疾病
4585
口腔黏膜疾病
2897
口腔颌面外科
6128
口腔修复科
6314
口腔正畸科
1143
口腔颌面影像科
10
根管长度测量仪
5
银汞调和机
1
光固化灯
2
牙周探针
5
超声洁牙机
15
龈上、龈下刮治器
10
印模托盘
40
4.培训情况：
培训对象医疗工作量
轮转管床数
5张
日门诊量
10人次
日急诊量
3人次
轮转必选科室手写系统病历数
10份/科
住院医师规范化培训登记手册
□有
□无
住院医师规范化培训考核手册
□有
□无
专业基地各种培训活动记录（可另附表）：