利伐沙班临床合理应用汇总

指标
血浆峰 值水平
摄入后24h
血浆谷 值水平
摄入后1624h
PT
INR
aPPT
dTT
抗因子Xa ECT 显色测定
定量 ：没有 出血或血栓 阈值数据 不受影响
监测 说明
延长2倍：可 能提示出血风 险大，但是要 求校正
不适用
不适用
不适用
1. INR(国际标化率）2.aPTT(活化部分凝血酶时间) 3.dTT(稀释凝血活酶时间) 4.ECT蝰蛇凝血时间
4
思考：用药前
用利伐沙班抗凝治疗前需 要注意什么？
– 评估卒中和出血风险 – 核对适应症与禁忌症
5
评估患者卒中风险
CHADS2评分
CHADS2评分 充血性心衰 高血压 年龄>=75岁 糖尿病 既往卒中/TIA 总计 卒中风险 1分 1分 1分 1分 2分 6分
项目
CHA2DS2-VASc 评分
CHA2DS2-VASc评分
分数 1分
心力衰竭/左心室功能不全 高血压
1分 1分 1分 2分 1分 1分 1分
年龄≥75岁
糖尿病 卒中/一过性脑缺血发作/血栓－栓塞
血管疾病
年龄65－74岁 性别因素(如女性)
总计
9分
Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287 Apostolakis S, et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:000–000. 胡大一,郭艺芳,孙艺红,等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.
INR≥2.0
停用利伐沙班#
*患者联用利伐沙班与 VKA 时，检测 INR应在利伐沙班给药24 小时后，即下一次利伐沙班给药之前进行 #停用利伐沙班后，至少在末次给药 24 小时后，可检测到可靠的 INR值 1. 利伐沙班说明书 2. 利伐沙班临床应用中国专家建议-非瓣膜病心房颤动卒中预防分册
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思考：用药后
前列腺或膀胱活检
室上速的电生理检查或射频消融 （包括经穿间隔途径左侧消融） 血管造影 起搏器或植入式心脏除颤器 植入（解剖复杂除外，比如先天性心脏病）
高出血风险手术
复杂的左侧消融（肺静脉隔离；VT 消融） 椎管或硬膜外麻醉；椎间盘突出穿刺 胸部、腹部或大的整形外科手术 肝脏活检，经尿道电切术，肾脏活检
12来自百度文库
Fox KA, Piccini JP, Wojdyla D,et al.Eur Heart J, 2011 ,32(19):2387-94.
思考：用药中
如使用利伐沙班进行抗凝治疗， 应如何确定治疗方案：
– 使用何种剂量？ – 如何由其他抗凝药转换为利伐沙班？
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利伐沙班与维生素K拮抗剂(VKA)的转换
1.Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. Eur Heart J, 2012 ,33(21):2719-47. 2.中华医学心血管病学分会,等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21. 3.January CT, ET AL j Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pll:S0735-1097(14)01739-2.
房颤卒中预防策略
——利伐沙班临床合理应用
1
病例


患者，男，68周岁
临床诊断：持续性房颤 高血压病（II级，药物控制血压正常） 糖尿病

予VKA抗凝预防卒中6个月，定期监测INR值，但结果不稳定，波动较大 （1.5-4.5）
2
思考：用药前
该患者是否适用于利伐沙班抗 凝，指南如何推荐？
3
权威指南推荐利伐沙班等NOAC，用于房颤患者卒中预防
最高-50% 无反应
红色-禁用；桔色-减少剂量；黄色-如果同时出现其他黄色因素，需考虑减少剂量；灰色-无相关数据；从药物代 谢动力学方面提出的建议
Heidbuchel H et al.Eur Heart J 2013;34:2094–2106; Europace 2013;15:625–651.
22
使用利伐沙班抗凝治疗，万一患者 忘记吃药或服药过量如何处理？
15
剂量错误时的处理
剂量错误在日常实践中很常见，一旦出现剂量错误应按照如下建议处理
剂量错误
处理措施
漏服 双倍剂量 忘了是否吃过
应于漏服当日立即服用利伐沙班，并于次日继续一日一次用药1
次日正常服用2 服用当日剂量，次日按原计划服用2
1.利伐沙班说明书；2.Europace (2013) 15, 625–651
16
药物过量处理

在药物过量的情况下，可考虑使用活性炭减少吸收 由于吸收有限，在50mg利伐沙班及更高的剂量下，平均血浆最高暴露量不 会进一步升高 尚无对抗利伐沙班药效的特异性拮抗剂 如果在服用利伐沙班的患者中发生出血并发症，参照出血处理原则

药品特性摘要. http://www.Xarelto.com/html/downloads/Xarelto_Summary_of_Product_Characteristics_Dec2011.pdf
低风险
≥24h ≥24h ≥24h ≥36h
高风险
≥48h ≥48h ≥48h ≥48h
8
利伐沙班说明书
思考
如使用利伐沙班进行抗凝治疗， 应如何确定治疗方案：
– 使用何种剂量？ – 如何由其他抗凝药转换为利伐沙班？
9
推荐剂量为20mg，每日一次
推荐剂量为20mg每日一次，该剂量同时也是最大推荐剂量
# 对于低体重（<50kg）和高龄（>75岁）的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用15mg每日 一次。
利伐沙班说明书. Heidbuchel H et al.Eur Heart J 2013;34:2094–2106; Europace 2013;15:625–651.
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思考：用药后
如患者需要服用胺碘酮
使用利伐沙班抗凝会有影响吗？
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常用药物与利伐沙班的相互作用
达比加群酯 阿托伐他汀 地高辛 维拉帕米 地尔硫卓 P-gp/CYP3A4抑制 P-gp竞争 P-gp竞争，弱CYP3A4 抑制剂 P-gp竞争 +18% 无反应 +12-180%（同时减少剂 量和次数） 无反应
6
HAS-BLED评分识别患者出血风险
HAS-BLED评分
项目 高血压 肾功能异常 肝功能异常 卒中 出血 不稳定的INR 年龄>65岁 药物 饮酒 联用抗血小板药、非甾体抗炎药等 酒精滥用等 既往出血史和/或易出血体质 标准 收缩压>160mmHg 慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200μ mol/L 慢性肝病(如肝硬化)或肝功能明显受损 分数 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分 1分
酯 利伐沙班
无反应 无反应 轻微影响（CrCl1550ml/min时需注意） 轻微影响（CrCl1550ml/min时需注意
奎尼丁
胺碘酮 决奈达隆 酮康唑；伊曲康唑；伏 立康唑；泊沙康唑
P-gp竞争
P-gp P-gp竞争/CYP3A4 P-gp/CYP3A4/BCRP
+50%
+12-60% +70-100%（美国： 2x75mg) +140-150%(美国： 2x75mg)
常用药物与利伐沙班的相互作用
酯
达比加群酯 利伐沙班
氟康唑
环孢菌素；他克莫司 卡拉霉素；红霉素
弱CYP3A4抑制
P-gp竞争 P-gp竞争，及CYP3A4抑 制剂 +15-20%
+40%（如果全身用药）
+50% +30-50% 最高150%
HIV蛋白酶抑制剂（比如： P-gp竞争和BCRP竞争或 利托那韦） 诱导剂；CYP3A4抑制剂 利福平；金丝桃；卡马西 平；苯妥英；苯巴比妥 抗酸剂（H2B;PPI;铝镁氢 氧化合物） P-gp竞争和BCRP及 CYP3A4/CYP2J2诱导剂 肠胃吸收 -66% +12-30%
7
核对利伐沙班适应症和禁忌症
适应症
用于具有一种或多种危险因素(如：充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75 岁、 糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史)的非瓣膜性房颤成年患者，以预防卒中 和全身性栓塞。
禁忌症
• 对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者
• 有临床明显活动性出血的患者
• 具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括Child Pugh B 和 C 级的肝硬化患者 • 孕妇及哺乳期妇女
总计
9分
*高出血风险 (积分≥ 3)，需要严密观察和随访， 但并不表明不能使用抗凝药
Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287 Apostolakis S, et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:000–000. 胡大一,郭艺芳,孙艺红,等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.
思考：用药后
如患者需要进行手术,应如何管理围 术期利伐沙班的使用？
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手术前需根据手术出血风险确定是否停药
不需要停止抗凝药
牙科手术 拔牙 1-3 颗，牙周手术，脓肿切开术，植入牙。 眼科 白内障或青光眼手术 内镜检查，无需开刀 浅表手术（比如脓肿切除术、小面积皮肤切除……）
低出血风险手术
内镜活检
利伐沙班说明书 利伐沙班临床应用中国专家建议-非瓣膜病心房颤动卒中预防分册
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肾功能不全患者剂量推荐
肾功能损害程度
CrCl：50-80ml/min 轻度肾功能损害 CrCl：30-49ml/min 中度肾功能损害 CrCl：15-29ml/min 重度肾功能损害 CrCl<15ml/min
推荐
20mg，每日1次
VKA转换为利伐沙班
当INR≤3.0，可以直接开始使用 （说明书）
停用VKA
INR≤2.0 INR2.0-2.5 INR>2.5
（中国专家建议）
立即开始利伐沙班治疗 可以开始利伐沙班治疗，最好次日给药
VKA
监测INR
连续监测INR至上述范围再开始给药
利伐沙班转换为VKA
VKA与利伐沙班联用
监测INR*
24
Heidbuchel H et al. Eur Heart J 2013;34:2094–2106; Europace 2013;15:625–651.
24
根据手术出血风险及肾功能确定停药时间
患者手术前抗凝药物停用时间
利伐沙班
手术出血风险
CrCl ≥80 ml/min CrCl 50-80 ml/min CrCl 30–50 ml/min CrCl 15-30 ml/min
15mg，每日1次
15mg，每日1次，谨慎应用
不推荐应用
目前尚无利伐沙班在透析患者中使用的证据，不推荐使用
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利伐沙班说明书
利伐沙班疗效和安全性在中度肾功能不全患者得到验证
目前唯一对中度肾功能不全(CrCI:30-49mL/min)
特殊剂量进行前瞻性研究的新型口服抗凝药物
利伐沙班 15mg QD
利伐沙班 15mg QD
《AHA/ACC/HRS房颤管理指南2014》
既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc评分>=2的非瓣膜性房颤患者推荐使用口服抗凝药，可选 择的抗凝药包括华法林（ INR 2.0—-3.0）（A级），达比加群（B级），利伐沙班（B级）， 阿哌沙班（B级） 当非瓣膜性房颤患者使用华法林不能维持INR治疗水平时，推荐应用凝血酶抑制剂或Xa因子 抑制剂（达比加群，利伐沙班或阿哌沙班）（C级）
+50%
轻微影响（CrCl1550ml/min时需注意）
最高+160%
红色-禁用；桔色-减少剂量；黄色-如果同时出现其他黄色因素，需考虑减少剂量；灰色-无相关数据； 从药物代谢动力学方面提出的建议
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Heidbuchel H et al.Eur Heart J 2013;34:2094–2106; Europace 2013;15:625–651.
《ESC房颤管理指南2012》
新型口服抗凝药物与维生素K拮抗剂类口服抗凝药相比，可提供更好的有效性、安全性和便 利性。因此对于大部分患者，应当考虑用一种口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班) 或一种直接凝血酶抑制剂（达比加群）替代剂量调整的维生素K拮抗剂
《心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012》
新型口服抗凝药物预防房颤患者卒中事件的疗效不劣于或优于华法林，而发生严重出血性并 发症 (特别是颅内出血)的风险低于华法林。新型口服抗凝药物为房颤患者血栓栓塞并发症的 预防提供了新选择
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思考：用药中
是否需要对利伐沙班进行常规凝 血监测？
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一般无需对利伐沙班进行常规凝血功能监测

一般无需对利伐沙班进行常规凝血功能监测 在某些特定情况下，例如药物过量及急诊手术，利伐沙班的水平可使用 抗Xa因子标准试剂盒分析测得，了解利伐沙班暴露量有助于临床决策
利伐沙班部分凝血指标监测说明