癫痫所致精神障碍症状识别与处理原则

癫痫所致精神障碍的症状识别及处理原则
一、定义
（一）、概念
⒈ 癫痫是由多种病因引起的脑部疾病。

患者脑部持续存在能产生癫痫发作的慢性病变，并出现相应的神经、精神临床综合征，以及社会学方面的后果。

⒉ 癫痫与痫性发作
⑴ 临床上每次或每种发作的过程称痫性发作(seizure) 一个癫痫病患可有数种痫性发作；
⑵ 由一组相似症状和体征组成的特定癫痫现象称为癫痫综合征。

⒊ 癫痫性精神障碍
⑴ 癫痫发作时表现感觉、运动、意识、自主神经、行为，以及精神功能等障碍或兼有；
⑵精神障碍是癫痫常见的临床表现，癫痫性精神障碍系从精神病学角度研究癫痫相关精神症状的诊断和治疗。

（二）发病机制
⒈ 痫性放电（致痫神经元）；
⒉ 痫性放电传播（同步放电）；
⒊ 痫性放电终止（负反馈）。

（三）病因分类
⒈ 继发于各种 CNS 病变：症状性癫痫；
⒉ 遗传相关因素：特发性癫痫；
⒊ 病因不明：隐源性癫痫（60%～70%）。

（四）诱发因素⒈ 视觉刺激；⒉ 过度疲劳；⒊ 睡眠；⒋ 内环境改变；⒌ 饮酒、物质滥用；⒍ 药物；⒎ 心理社会因素（应激、情绪）。

二、临床表现
（一）癫痫的分类
癫痫发作国际分类主要根据发作时临床表现与 EEG 特点：
⒈ 部分性发作：放电传播或 EEG 改变提示一侧半球局部神经元受累的发作；
⒉ 全面性发作：放电传播或 EEG 改变提示双侧半球同时受累的发作；
⒊ 不能分类的发作：资料不充足或不完整，不能分类或无法归类。

（二）部分性发作
⒈ 单纯部分性发作⑴ 痫性发作中无意识障碍持续时间不>1 分钟, 起始与结束均较突然。

①运动性发作；②感觉性发作(躯体感觉或特殊感觉)；③自主神经性发作；④精神性发作。

⑵ 运动性发作。

⑶ 身体局部发生不自主抽动。

⑷ 手指抽动-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部发展称 Jackson 发作。

⑸ 感觉性发作(躯体感觉或特殊感觉)：一侧肢体麻木、针刺、闪光、眩晕。

⑹ 自主神经性发作：出汗、立毛、呕吐、腹痛、排尿感、瞳孔散大。

⑺ 精神性发作：错觉、复杂幻觉、情绪异常、记忆障碍。

⒉ 复杂部分性发作表现⑴ 也称颞叶癫痫或精神运动性发作；⑵ 伴不同程度意识障碍；⑶ 痫性放电通常起源于颞叶、额叶、嗅皮质可先出现单纯部分性发作, 再出现意识障碍；⑷ 仅存在意识障碍，表现成人发作意识模糊或丧失，类似“失神”；⑸ 意识障碍+自动症；⑹ 自动症：是癫痫发作时或发作后处在
意识模糊状态下出现的无意识活动，临床表现为：①口、消化道自动症；②手足自动症；③语言自动症。

⒊ 部分性发作继发全面性发作神经元放电由局部扩展到双侧脑部⑴ 单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作；⑵ 单纯或复杂部分性发作均可泛化为全面发作。

（三）全面性发作
⒈ 全面性强直-阵挛发作⑴ 强直期：意识丧失、肌强直收缩、呼吸暂停、持续10~20s。

⑵ 阵挛期：肌肉阵挛、持续 30~60s。

⑶ 惊厥后期：短暂的强直痉挛后肌肉松弛、尿失禁、意识逐渐清醒、多持续数分钟。

⒉ 其他全面发作类型⑴ 强直性发作：多见于儿童和睡眠中发作，EEG 为多棘波；⑵ 阵挛性发作：病患几乎为婴幼儿，EEG 为慢波、棘慢波；⑶ 失神发作：意识丧失，伴肌张力降低，握物坠落，EEG 为双侧对称出现 3Hz 棘慢波。

（四）癫痫伴发精神症状
⒈ 发作前精神症状；
⒉ 发作时精神症状；
⒊ 发作间期精神症状；
⒋ 发作前精神症状的表现⑴ 记忆障碍：似曾相识、旧事如新；⑵ 思维障碍：强迫性思维、梦样状态；⑶ 错觉：视物变形、声音变远或变近；⑷ 幻觉：幻视、结构性幻觉；⑸ 情感障碍：暴怒、恐惧、抑郁、心境欣快；⑹ 精神性发作（伴意识障碍）：情感症状如恐惧、不适合的愉快或心境恶劣；⑺ 认知症状如梦样状态、记忆失真感、似曾相识；⑻ 错觉如视物变形；⑼ 幻觉如嗅幻觉；⑽ 自动症；⑾ 精神分裂症样障碍；⑿ 癫痫性人格障碍；⒀ 智能障碍；⒁ 心境障碍；⒂ 焦虑障碍。

三、癫痫的诊断
（一）诊断：病史症状
癫痫的诊断与治疗离不开精神科和神经科的共同合作
⒈ 详尽的病史，病史是癫痫诊断的最重要依据
⒉ 临床症状与分型⑴ 单纯部分性发作：①运动性发作；②感觉性发作；③自主神经性发作；④精神症状性发作。

⑵ 复杂部分性发作⑶ 全面性发作和癫痫综合征⑷ 不能分类的发作
⒊ 精神障碍：常见于癫痫间歇期⑴ 幻觉；⑵ 妄想；⑶ 心境障碍；⑷ 抑郁；⑸ 焦虑；⑹ 人格改变；⑺ 认知缺损。

（二）诊断：检查
⒈ 脑电图 EEG 检测是癫痫最重要的辅助检查方法，发作间期 EEG 可见尖波\棘波\尖-慢波棘- 慢波痫样放电, 具有诊断特异性。

⒉ CT MRI、SPECT\PET 等神经影像学检查，可确定脑结构异常病变, 有助于癫痫与癫痫综合征诊断与分类，以及病因诊断(颅内肿瘤\灰质异位)。

四、癫痫的药物治疗
（一）药物治疗一般原则
⒈ 确定是否用药；
⒉ 正确选择药物；
⒊ 尽量单药治疗；
⒋ 注意药物用法；
⒌ 癫痫初始治疗的选药原则（见表 1）
发作类型和癫痫综合征药物
人部分性发作 A 级：卡马西平、苯妥英钠 B 级：丙
戊酸钠 C 级：加巴喷丁、拉莫三嗪、
奥卡西平、苯巴比妥、托吡酯、氨己烯
酸
分性发作 A 级：奥卡西平 B 级：无 C 级：卡马
西平、苯巴比妥、苯妥英钠、托吡酯、
丙戊酸钠
老年部分性发作 A 级：加巴喷丁、拉莫三嗪 B 级：无 C
级：卡马西平
成人全面强直 -阵挛发作 A 级：无 B 级：无 C 级：卡马西平、
拉莫三嗪、奥卡西平、苯巴比妥、苯妥
英钠、托吡酯、丙成戊酸钠
儿童全面强直 -阵挛发作 A 级：无 B 级：无 C 级：卡马西平、
苯巴比妥、苯妥英钠、托吡酯、丙成戊
酸钠
儿童失神发作 A 级：无 B 级：无 C 级：乙琥胺、拉
莫三溱、丙戊酸钠
中央和颞部良性儿童癫痫 A 级：无 B 级：无 C 级：卡马西平、
丙戊酸钠
⑴ A、B 级为该药物应考虑作为此类型的初始单药治疗；
⑵ C 级为该药物可考虑作为此类型的初始单药治疗；
⑶ 丙戊酸钠治疗范围大，开始可给予常规剂量；
⑷ 卡马西平需滴定加量，约 1 周达到常规剂量；
⑸ 拉莫三嗪、托吡酯需滴定加量，约 6 周达到常规剂量；
⑹ 不良反应于开始用药或加量时, 与血药浓度有关；
⑺ 不良反应多为短暂, 较轻，渐减量可明显减少；
⑻ 严重不良反应：①皮疹；②肝损伤\血小板减少；③神经系统损害。

⒍ 单药小剂量开始，缓慢增量，最低有效剂量(最大程度控制发作与不良反应最轻)
⒎ 停药⑴ 强直阵挛发作、强直发作；阵挛发作:：控制 4~5 年；⑵ 失神发作：控制至少半年；⑶ 自动症患者需要长期服药；⑷ 停药前应有缓慢的减量过程，不少于 1~ 年可停药。

（二）常用抗癫痫药物
⒈ 卡马西平：部分性发作的首选药物，对复杂部分性发作疗效优于其他抗痫药，对继发性全面发作亦有较好的疗效但可加重失神和肌阵挛发作。

⒉ 丙戊酸钠：是一种广谱的抗癫痫药，全面性发作，尤其是大发作合并典型失神发作的首选药，也用于部分性发作。

⒊ 托吡酯：对难治性部分性发作、继发强直-阵挛发作 Lennox-Gastaut 综合征
和婴儿痉挛症等均有一定的疗效。

⒋ 奥卡西平：适应证与卡马西平相同，对卡马西平有变态反应的患者 2/3 能耐受奥卡西平。

⒌ 左乙拉西坦：对部分性发作和强直-阵挛发作、肌阵挛发作有效。

（三）癫痫性精神障碍治疗原则
⒈ 应用抗痫药控制癫痫发作为基础；
⒉ 选择诱发癫痫风险小的抗精神药物；
⒊ 癫痫性认知人格障碍以管理训练为主；
⒋ 心理治疗；
⒌ 患者及照料者教育。

（四）谨慎使用的抗精神病药
⒈ 所有抗精神病药物都能降低痫性放电的阈值，有诱发癫痫发作的危险；
⒉ 风险较大的药物包括氯氮平、氯丙嗪等。

（五）风险小的新型抗精神病药氨磺必利、利培酮、阿立哌唑、喹硫平等。

（六）风险小的经典抗精神病药氟哌啶醇、舒必利、奋乃静等。

（七）谨慎使用的抗抑郁剂
⒈ 抗抑郁药物同样有诱发癫痫发作的危险；
⒉ 风险较大的药物包括三环类抗抑郁剂、安非他酮等。

（八）风险较小的抗抑郁剂 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、吗氯贝胺、瑞波西汀等致痫风险较小。

（九）可使用的抗焦虑剂
苯二氮卓类抗焦虑药物⒈ 地西泮；⒉ 氯硝西泮；⒊ 咪达唑仑。

五、癫痫的非药物干预
（一）癫痫间歇期心理治疗
⒈ 目标
⑴ 建立良好的医患关系、提高治疗依从性；
⑵ 减轻或克服癫痫引起的心理障碍；
⑶ 鼓励患者参与正常社会生活。

⒉ 常用方法
⑴ 支持性心理治疗；⑵ 认知心理治疗；⑶ 家庭治疗。

（二）痫性发作时的护理强直阵挛发作的一般处理
⒈ 卧位，防跌伤；侧头，防窒息；
⒉ 解衣，托下巴，消除呼吸阻碍；控制四肢关节防骨折；
⒊ 对发作后无自主呼吸者立即施以心肺复苏术。

（三）癫痫的其他非药物干预
⒈ 患者及家属的医学教育；
⒉ 随访；
⒊ 手术治疗。