医疗机构授权委托书样式
医疗机构授权委托书范文
医疗机构授权委托书尊敬的中华人民共和国XX卫生行政部门：鉴于本人（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号：XXX）因身体健康原因，无法亲自办理医疗机构相关手续，特此委托我的法定代理人（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号：XXX）代为办理。
一、授权事项1. 代为办理医疗机构的设立、变更、注销等相关手续；2. 代为办理医疗机构的许可证申请、换发、延续等相关手续；3. 代为办理医疗机构的诊疗科目设置、变更等相关手续；4. 代为办理医疗机构的医护人员资格认定、职称评定等相关手续；5. 代为办理医疗机构的药品、医疗器械采购、配送等相关手续；6. 代为办理医疗机构的财务、审计、税务等相关手续；7. 代为办理医疗机构的其他相关手续。
二、授权范围1. 被授权人具有代为办理上述授权事项的全部权利，包括但不限于签署文件、办理手续、提交材料等；2. 被授权人有权在授权范围内代表本人与其他单位、个人进行业务往来、签订合同、处理相关事务；3. 被授权人有权在授权范围内代表本人参加各类会议、研讨会、培训等活动；4. 被授权人有权在授权范围内代表本人处理与医疗机构相关的各类法律事务。
三、授权期限本授权委托书自签发之日起生效，授权期限至医疗机构相关手续办理完毕之日止。
四、授权条件1. 被授权人为本人的法定代理人，具有完全民事行为能力；2. 被授权人熟悉医疗机构的相关法律法规和业务流程；3. 被授权人与本人不存在利害关系，不影响本人生前意愿的实现。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，本人和被授权人各执一份；2. 本授权委托书不得转让、复制、翻印或以其他任何形式泄露；3. 本人在授权期限内，有权随时撤销或变更授权事项，被授权人应予以遵守；4. 若被授权人在授权范围内办理的事务发生纠纷，由被授权人承担相应法律责任；5. 本授权委托书未尽事宜，本人和被授权人可另行协商解决。
特此授权。
授权人：（签名）年月日。
医疗机构授权委托书书写模板范文
医疗机构授权委托书书写模板范文委托人：[委托人姓名]，性别：[男/女]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，现住地址：[详细住址]。
受托人：[受托人姓名]，性别：[男/女]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，与委托人关系：[具体关系，如父子、朋友等]，现住地址：[详细住址]。
一、代为挂号、预约检查项目（包括但不限于[列举一些常见检查，如X光、B 超、血常规等]）。
委托人就像个忙碌的小蜜蜂，实在抽不出空来做这些事，只能拜托受托人啦。
二、代为向医生陈述病情（委托人会提前把自己那些“小毛病”或者“大状况”详细告知受托人，就像给受托人一个“病情小抄”一样），听取医生的诊断意见，并有权决定是否接受医生建议的治疗方案。
当然啦，受托人可得认真对待这个“病情小抄”，可不能搞混了委托人的症状哦。
三、代为签署与医疗相关的各种文件，像什么知情同意书之类的。
这就好比受托人是委托人在医疗战场上的“签字小能手”，替委托人在那些密密麻麻的文件上留下自己的印记。
不过受托人可得看清楚文件内容再签，别把委托人“卖”了哈。
四、代为领取药品、检查报告等。
想象一下，委托人就像在远方遥控的指挥官，受托人就是那个按照指令去把“战利品”（药品和报告）拿回来的小兵。
五、代为办理与本次医疗相关的其他一切合法合理事项。
反正只要是和这次在这个医疗机构看病有关的事儿，受托人都能像个超级英雄一样出面搞定。
受托人在办理上述事项过程中所签署的一切文件，我均予以认可，并且承担相应的法律责任。
委托期限：自本委托书签署之日起，至上述委托事项办理完毕为止。
委托人（签字并按手印）：[委托人姓名][具体日期]受托人（签字并按手印）：[受托人姓名] [具体日期]。
医疗机构授权委托书
医疗机构授权委托书
兹授权（身份证号职务）为我单位办理（具体行政许可事项）办理人。
授权范围：
□ 接受行政机关依法告知的权利
□ 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利 □ 代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利 □ 签收卫生行政许可文书及许可批件的权利□ 其他权利
委托期限：自年月日至年月日。
授权人(签名)：职务：身份证号：联系电话：工作单位（章）：附授权人、被授权人身份证复印件
医疗机构授权委托书 [篇2]
兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。
特此委托。
委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院
法定代表人）
二0一四年一月一日
医疗机构授权委托书 [篇3]
******公司：
我单位现委托_______同志（联系电话 ,身份证□/军官证□证件号码________ ______________ ）负责从贵司采购药品(包括：第二类精神药品、含特殊药品复方制剂)，委托期限自年月日至年月日（委托期限从签订日期起不超过一年）。
如购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的，我单位做出以下承诺：
1. 我单位具有购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的合法资质；
2. 不使用现金结算，不使用私人账户或个人名义从银行汇款；
3. 收货地点为我单位的医疗机构药库；
4. 每次来货验收后，我单位将在“货品签收单”上加盖公章、验收专用章或由验收人员签字确认。
上述内容仅限于与贵单位的业务往来，不适用于与其他客户的业务。
若我单位的证照事项或采购人员发生变更，我单位将及时提供新的授权委托书给贵司。
委托单位（盖章）：
签发日期：。
医疗委托授权书范本
授权人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）鉴于授权人因工作、学习、健康等原因，无法亲自前往医疗机构进行诊疗活动，现授权委托委托人代为处理以下医疗事务：一、授权事项：1. 代表授权人前往医疗机构进行挂号、就诊、检查、治疗、取药等医疗活动。
2. 代表授权人签署医疗协议、知情同意书等相关文件。
3. 代表授权人了解授权人的病情、治疗方案及医疗费用情况。
4. 代表授权人与医疗机构进行医疗费用的结算。
5. 在授权人同意的前提下，对授权人的治疗方案进行适当的调整。
6. 在授权人同意的前提下，代表授权人进行医疗纠纷的处理。
二、授权范围：1. 本授权书授权委托人代为处理授权人的所有医疗事务，包括但不限于以上列举的事项。
2. 本授权书授权委托人有权在授权人同意的前提下，代表授权人进行必要的医疗决策。
3. 本授权书授权委托人在授权人同意的前提下，有权对授权人的治疗方案进行必要的调整。
三、授权期限：本授权书自签署之日起生效，有效期为【授权期限】，自授权期限届满之日起失效。
四、授权撤销：1. 在授权期限内，授权人有权随时撤销本授权书，但应在撤销前通知委托人。
2. 撤销本授权书后，委托人应立即停止执行授权事项，并将授权人同意的授权事项恢复原状。
五、责任与义务：1. 委托人应本着对授权人负责的态度，认真履行授权事项，确保授权人的合法权益。
2. 委托人在执行授权事项过程中，应遵守国家法律法规，尊重医疗机构的规章制度。
3. 委托人应妥善保管本授权书，不得泄露授权人的隐私信息。
4. 委托人应在授权期限内，及时将授权人的病情、治疗方案及医疗费用情况告知授权人。
六、其他：1. 本授权书一式两份，授权人和委托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书未尽事宜，按国家相关法律法规执行。
授权人签名：_________________________________日期：_____________________________委托人签名：_________________________________日期：_____________________________附件：授权人及委托人身份证复印件注：本授权书由授权人和委托人双方签字后生效，授权人应在授权期限内将本授权书提交给医疗机构。
医疗机构委托授权书
委托人：（医疗机构名称）地址：（医疗机构地址）法定代表人：（法定代表人姓名）委托代理人：（委托代理人姓名）性别：（性别）身份证号码：（身份证号码）职务：（职务）根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，兹委托：委托代理人：（委托代理人姓名）性别：（性别）身份证号码：（身份证号码）职务：（职务）（以下授权事项）一、代表委托人签订、履行与医疗业务相关的各类合同、协议，包括但不限于医疗设备采购合同、药品采购合同、医疗服务合同等。
二、代表委托人处理与医疗业务相关的各类事务，包括但不限于与供应商、患者、保险公司等各方沟通协调，处理纠纷、投诉等。
三、代表委托人参加各类会议、培训、学术交流等活动，以提高医疗机构在行业内的知名度和影响力。
四、代表委托人进行医疗机构内部管理，包括但不限于制定、修改、废止各项规章制度，管理医疗机构的人力资源、财务、资产等。
五、代表委托人处理医疗机构与其他机构、组织之间的合作与交流，包括但不限于签订合作协议、开展项目合作等。
六、代表委托人处理医疗机构与其他机构、组织之间的纠纷，包括但不限于调解、仲裁、诉讼等。
七、代表委托人处理医疗机构与政府、监管部门之间的沟通协调，包括但不限于参加各类行政检查、验收、评审等。
八、代表委托人处理医疗机构与其他医疗机构之间的合作与竞争关系，包括但不限于市场调研、竞争对手分析等。
九、其他与医疗业务相关的授权事项。
委托人同意授权代理人全权代表其处理上述授权事项，并承担相应的法律责任。
授权期限自本授权书签署之日起至____年____月____日止。
委托人保证授权代理人具备履行授权事项所需的资质和能力，并对其在授权事项中的行为承担相应的法律责任。
委托人同意授权代理人使用其提供的公章、合同专用章、财务专用章等印章，代表委托人签署相关文件。
本授权书一式两份，委托人和授权代理人各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
委托人：（医疗机构名称）法定代表人：（法定代表人姓名）签字（或盖章）：________________日期：____年____月____日授权代理人：（委托代理人姓名）签字（或盖章）：________________日期：____年____月____日。
医院授权委托书范例3篇
医院授权委托书范例3篇Example of hospital power of attorney编订：JinTai College医院授权委托书范例3篇前言：委托书是委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。
本文档根据委托书内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意调整修改及打印。
本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】1、篇章1：医院授权委托书范例2、篇章2：医院授权委托书范例3、篇章3：医院授权委托书范例篇章1:医院授权委托书范例医院授权委托书包括什么内容呢?应该怎么来写?下面是小泰精心整理医院授权委托书，希望能帮到你。
标准医院授权委托书根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：委托人：xxx ;性别：女 ;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人受托人：1、业务副院长、医务科干部2、医院总值班授权事项：在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。
授权期限：长期。
委托人：年月日附:受托人名单：xxx、xxx、xxx、xxx医院授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
医疗机构个人授权委托书
医疗机构个人授权委托书尊敬的医疗机构负责人：本人因特殊原因，无法亲自前往贵医疗机构进行诊疗，特此授权委托我的亲友（姓名：XXX，身份证号码：XXXXXXXXXX）代为办理相关诊疗事宜。
一、授权事项1. 代为进行挂号、就诊、检查、治疗等诊疗活动；2. 代为领取检查报告、诊断结果和药方；3. 代为办理住院、出院手续及结算医疗费用；4. 代为与医护人员沟通，了解病情及治疗方案；5. 代为签署相关医疗文件和协议。
二、授权原因本人因工作繁忙，无法抽出时间前往贵医疗机构进行诊疗。
为确保病情得到及时治疗，特授权委托亲友代为办理相关诊疗事宜。
三、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至诊疗事宜结束为止。
四、授权人承诺1. 授权人保证授权的亲友为合法、有权代理本人办理诊疗事宜；2. 授权人承担授权亲友在办理诊疗事宜过程中产生的一切法律责任；3. 授权人同意支付因诊疗事宜产生的相关费用。
五、授权人信息姓名：XXX身份证号码：XXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXX六、被授权人信息姓名：XXX身份证号码：XXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXX七、注意事项1. 授权人应在授权期限内行使授权，逾期无效；2. 授权人应确保授权亲友具备相应的民事行为能力；3. 授权亲友在办理诊疗事宜时，应出示本授权委托书及有效身份证件；4. 授权亲友在办理诊疗事宜时，应遵循医疗机构的规定和要求。
特此授权委托！授权人：（签名）年月日。
医院授权委托书范例(7篇)
医院授权委托书范例（7篇）医院授权委托书范例（精选7篇）医院授权委托书范例篇1姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床委托人（患者本人）_____性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话_有效证件号码住址与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名（手印）年月日____时____分受托人签名（手印）年月日____时____分医师签名__________________谈话地点__________________年月日____时____分医院授权委托书范例篇2现委托我院_________，身份证号：___________________________，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。
有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。
________医院20____年____月____日医院授权委托书范例篇3委托人（患者本人）：委托人：与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于_年__月__日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（或手印）20__年__月__日时分受托人签名：（或手印）20__年__月__日时分医师签名：谈话地点：20__年__月__日时分医院授权委托书范例篇4_____药业有限公司：因业务需要，我单位授权________，身份证号码________________________，为我公司采购、收货人员，负责向贵公司采购和接收贵公司配送的药品。
医疗机构授权书模版
授权书编号：【授权书编号】授权单位名称：【授权单位全称】授权单位地址：【授权单位地址】授权单位法定代表人：【授权单位法定代表人姓名】授权单位联系方式：【授权单位联系电话】被授权单位名称：【被授权单位全称】被授权单位地址：【被授权单位地址】被授权单位法定代表人：【被授权单位法定代表人姓名】被授权单位联系方式：【被授权单位联系电话】根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，为保障医疗服务的质量和安全，经授权单位与被授权单位协商一致，特此出具本授权书。
一、授权范围1. 被授权单位在本授权书有效期内，有权在授权单位授权的范围内，开展以下医疗服务：（1）医疗诊断、治疗、康复等服务；（2）药品、医疗器械、消毒产品的采购、储存、使用；（3）医学检验、病理诊断、影像诊断等辅助技术服务；（4）健康咨询、健康教育、健康管理等公共卫生服务；（5）其他授权单位同意的医疗服务。
2. 被授权单位在授权范围内开展医疗服务时，应遵守国家法律法规、医疗行业规范和授权单位的规章制度。
二、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期为【授权期限】年。
如需续签，授权单位与被授权单位应提前一个月进行协商。
三、授权条件1. 被授权单位应具备合法的医疗机构执业许可证，并按照规定进行年检；2. 被授权单位应具备合格的医疗技术水平和专业人才，能够保证医疗服务的质量和安全；3. 被授权单位应具备完善的医疗设施和设备，能够满足医疗服务需求；4. 被授权单位应具备良好的社会信誉和经营状况，无不良记录。
四、权利义务1. 授权单位有权对被授权单位的医疗服务进行监督和检查，确保医疗服务质量和安全；2. 被授权单位应按照国家法律法规和授权单位的规章制度，合理使用医疗资源，提高医疗服务质量；3. 被授权单位应妥善保管授权单位的医疗资料，不得泄露患者隐私；4. 被授权单位应定期向授权单位报告医疗服务情况，接受授权单位的监督和指导。
五、违约责任1. 如被授权单位违反本授权书约定，授权单位有权终止本授权书，并要求被授权单位承担相应的法律责任；2. 如因被授权单位原因导致医疗服务质量不合格，造成患者损害的，被授权单位应承担相应的法律责任。
授权委托书范本医疗机构
授权委托书本授权委托书系依法制定，以兹证明：一、委托方：×××医疗机构统一社会信用代码：××××××××××××××××地址：××省××市××区××路××号联系电话：×××××××××××二、被委托方：×××律师事务所统一社会信用代码：××××××××××××××××地址：××省××市××区××路××号联系电话：×××××××××××三、授权事项：1. 代为办理×××医疗机构关于×××项目的法律事务，包括但不限于合同起草、审查、谈判、签订、履行及纠纷处理等。
2. 代为办理与×××项目相关的行政许可、审批、备案等手续。
3. 代为办理与×××项目相关的知识产权事宜，包括但不限于专利申请、著作权登记、商标注册等。
4. 代为办理与×××项目相关的诉讼、仲裁案件，包括但不限于起诉、应诉、答辩、申请执行等。
医疗机构法人授权委托书模板
医疗机构法人授权委托书模板授权单位名称：×××医疗机构住所地：×××省×××市×××区×××街道×××号法定代表人：×××联系电话：×××授权单位名称：×××医疗机构住所地：×××省×××市×××区×××街道×××号法定代表人：×××联系电话：×××受委托人姓名：×××性别：×××民族：×××出生年月日：×××公民身份号码：×××职务：×××联系方式：×××根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等法律法规的规定，医疗机构作为法人，可以依法进行授权委托。
现就本医疗机构法定代表人授权委托事项如下：一、授权范围1. 本授权委托书所授权的事项仅限于×××医疗机构的业务范围内。
2. 授权委托包括但不限于：医疗诊疗、医学研究、医学教育、预防保健、康复治疗等。
3. 受委托人应在授权范围内以本医疗机构的名义开展活动，并依法承担相应的法律责任。
二、授权期限1. 本授权委托书的有效期为自签发之日起至×××年×××月×××日止。
医疗机构授权书范本
授权编号：__________________授权日期：____年__月__日兹有_____________（医疗机构名称），鉴于本医疗机构在医疗领域拥有丰富的经验和专业的技术，现特向_____________（授权方名称）授予以下权利：一、授权内容1. _______________（医疗机构名称）授权_____________（授权方名称）在其经营范围内，使用本医疗机构的品牌、名称、专利、专有技术等，开展医疗服务。
2. _______________（医疗机构名称）授权_____________（授权方名称）在其经营范围内，使用本医疗机构的医疗设备、药品、医疗器械等，进行临床治疗和疾病预防。
3. _______________（医疗机构名称）授权_____________（授权方名称）在其经营范围内，开展与本医疗机构相关的学术交流、培训、宣传等活动。
二、授权期限本授权书的授权期限为____年，自____年__月__日起至____年__月__日止。
三、授权范围1. 授权方应在授权范围内，严格遵守国家法律法规和医疗行业规范，确保医疗服务的质量和安全。
2. 授权方应按照授权内容，合理使用授权范围内的医疗资源，不得超出授权范围进行经营活动。
3. 授权方应与本医疗机构保持密切沟通，及时反馈授权范围内的医疗业务情况，确保医疗服务的连续性和稳定性。
四、保密条款1. 授权方对本医疗机构提供的商业秘密、技术秘密等保密信息负有保密义务，未经本医疗机构书面同意，不得向任何第三方泄露。
2. 授权方在授权期限内，不得将授权范围内的医疗资源用于其他非法用途。
五、违约责任1. 如授权方违反本授权书的规定，本医疗机构有权立即终止授权，并要求授权方承担相应的法律责任。
2. 如因授权方违反本授权书的规定，给本医疗机构造成损失的，授权方应承担相应的赔偿责任。
六、争议解决本授权书的解释、执行和争议解决均适用中华人民共和国法律。
如双方发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向本医疗机构所在地的人民法院提起诉讼。
医院内授权委托书范本(2篇)
第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）被委托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）鉴于委托人因（具体原因，如：疾病、出差、出国、事故等）无法亲自处理以下事项，现特委托被委托人代为处理，特此授权如下：一、授权范围1. 委托人因病、出差、出国、事故等原因无法亲自办理的医院就诊手续、检查、治疗、手术等医疗活动。
2. 代为签署医疗协议、医疗知情同意书等相关文件。
3. 代表委托人处理与医疗相关的纠纷、索赔、法律诉讼等事宜。
4. 根据医生建议，代为购买药品、医疗器械等医疗用品。
5. 代为处理委托人住院期间的日常生活事务，如送餐、洗衣、陪伴等。
6. 代表委托人参加医院组织的健康讲座、病友交流活动等。
7. 代为处理委托人在医院的其他相关事宜。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为（授权期限，如：一年、两年等）。
授权期限届满或授权委托事项完成后，本授权委托书自动失效。
三、授权权限1. 被委托人在授权范围内，有权以委托人的名义处理相关事宜。
2. 被委托人有权签署与授权事项相关的文件。
3. 被委托人有权决定是否接受医院提出的治疗方案。
4. 被委托人有权代表委托人处理医疗纠纷、索赔、法律诉讼等事宜。
5. 被委托人有权代为购买药品、医疗器械等医疗用品。
四、保密义务被委托人应遵守国家法律法规，恪守职业道德，对委托人的个人信息、病情、医疗记录等保密，不得泄露给任何第三方。
五、责任承担1. 被委托人在授权范围内，因故意或重大过失导致委托人权益受损的，应承担相应的法律责任。
2. 被委托人在授权范围内，因不可抗力或意外事件导致委托人权益受损的，不承担法律责任。
3. 被委托人因履行授权职责而产生的费用，由委托人承担。
六、授权撤销1. 委托人可随时撤销本授权委托书，但应提前通知被委托人。
2. 撤销授权委托书后，被委托人应立即停止履行授权职责。
3. 撤销授权委托书不影响已完成的授权事项的法律效力。
医学授权委托书(3篇)
第1篇委托人：姓名：[委托人姓名]性别：[委托人性别]出生年月：[委托人出生年月]身份证号码：[委托人身份证号码]联系电话：[委托人联系电话]住址：[委托人住址]受托人：姓名：[受托人姓名]性别：[受托人性别]出生年月：[受托人生日年月]身份证号码：[受托人身份证号码]联系电话：[受托人联系电话]住址：[受托人住址]鉴于委托人因[具体原因，如：出差、疾病、工作繁忙等]无法亲自前往[具体医疗机构名称]办理[具体医疗事宜，如：手术、检查、治疗等]，特此委托受托人全权代理本人处理以下事宜：一、受托人有权代表委托人签署任何与上述医疗事宜相关的文件，包括但不限于知情同意书、手术同意书、治疗协议等。
二、受托人有权接受医疗机构就上述医疗事宜所做的通知，包括但不限于手术时间、治疗计划、费用情况等。
三、受托人有权代表委托人向医疗机构支付与上述医疗事宜相关的费用。
四、受托人有权在必要时代表委托人与医疗机构协商，以维护委托人的合法权益。
五、受托人在处理上述事宜时，应严格遵守医疗机构的规章制度，并确保委托人的隐私权不受侵犯。
六、受托人在行使上述权利时，应尽最大努力确保委托人的医疗安全和治疗效果。
委托期限自本授权委托书签署之日起至受托人完成委托事项之日止。
在此期限内，受托人代理委托人行为的法律后果由委托人承担。
特此声明如下：1. 委托人对受托人代理事项的授权是真实、自愿的，并保证受托人具备处理上述事宜的能力。
2. 委托人保证提供的信息真实、准确、完整，并对此承担法律责任。
3. 委托人同意，受托人在代理事项中如因过失或故意造成委托人权益受损，委托人有权依法追究受托人的法律责任。
4. 本授权委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，自双方签字之日起生效。
委托人签名：________________受托人签名：________________年月日第2篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（联系电话）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（联系电话）鉴于委托人（姓名）因（原因）无法亲自前往医院办理医疗事宜，特此授权受托人（姓名）代理本人办理以下医疗相关事宜：一、受托人（姓名）有权代表委托人（姓名）与医院进行沟通、协商，并签订与医疗相关的各种协议和合同。
医疗机构授权委托书范本
医疗机构授权委托书范本
尊敬的有关部门：
鉴于本人因公务繁忙，无法亲自办理医疗机构相关事宜，特此授权委托我单位员工（姓名：XXX，性别：XXX，职务：XXX，联系电话：XXX）作为我的代理人，在授权范围内代表我办理以下事项：
一、委托事项
1. 代表我方参加医疗机构相关会议、谈判、协商等活动。
2. 代表我方签署医疗机构相关的文件、合同、协议等法律文书。
3. 代表我方办理医疗机构相关审批、报备、申请等手续。
4. 代表我方与医疗机构进行业务合作、技术交流、人才培养等事宜。
5. 代表我方处理医疗机构相关的其他事务。
二、委托权限
1. 在授权范围内，代理人具有与医疗机构进行业务往来的权利。
2. 在授权范围内，代理人具有签署有关医疗机构文件的权力。
3. 在授权范围内，代理人具有代表我方处理医疗机构事宜的权利。
4. 代理人无转委托权。
三、委托期限
本授权委托书有效期自签字之日起至____年__月__日止。
四、特别声明
1. 代理人应在授权范围内行使权力，超出授权范围的行为无效。
2. 代理人行使权力时，应遵守国家法律法规、政策规定，维护我方的合法权益。
3. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。
授权人（签名）：
受托人（签名）：
单位名称（盖章）：
签订日期：____年__月__日
注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订授权委托书前，请务必仔细阅读并与相关法律法规进行对照。
如有需要，请咨询专业律师。
就医授权委托书样本
就医授权委托书样本尊敬的________医院：我，________（姓名），身份证号码：________，因个人原因，特此委托________（受托人姓名），身份证号码：________，作为我（患者）在贵院的就医全权代表，授权其代为办理以下事宜：一、授权范围1. 代为办理我（患者）在贵院的挂号、就诊、检查、检验、治疗、取药等相关医疗事宜；2. 代为签署我（患者）在贵院进行的各类医疗文件，包括但不限于知情同意书、手术同意书等；3. 代为咨询、了解我（患者）的医疗情况，并与医务人员进行沟通；4. 代为领取我（患者）的医疗报告单、病历资料等；5. 如有需要，代为办理我（患者）的住院、出院等相关手续；6. 如有需要，代为处理我（患者）在贵院发生的医疗纠纷。
二、授权期限本委托书自签署之日起生效，至我（患者）书面撤销本委托书或受托人自愿放弃授权时终止。
三、受托人义务1. 受托人应忠实履行职责，严格遵守我国法律法规及贵院的规章制度；2. 受托人应积极维护我（患者）的合法权益，确保我（患者）得到及时、有效的医疗服务；3. 受托人应妥善保管我（患者）的病历资料、医疗报告等相关文件，不得泄露我（患者）的个人隐私；4. 受托人应在授权范围内行使权利，不得超越授权范围从事其他活动；5. 受托人应定期向我（患者）报告医疗进展情况，确保我（患者）及时了解自己的健康状况。
四、其他事项1. 本委托书一式两份，我（患者）与受托人各执一份，具有同等法律效力；2. 如有未尽事宜，我（患者）与受托人可另行协商解决；3. 本委托书一经签署，即视为我（患者）已充分了解并同意本委托书的所有内容。
特此委托。
患者（签名）：________受托人（签名）：________签署日期：________年________月________日注意事项：1. 本委托书仅限于我（患者）与受托人之间使用，未经我（患者）书面同意，受托人不得将本委托书转委托给他人；2. 如受托人在履行职责过程中存在过错，导致我（患者）遭受损失，受托人应承担相应法律责任；3. 本委托书自签署之日起生效，请贵院予以协助，确保受托人顺利履行职责。
医疗授权委托书(多篇)
医疗授权委托书（多篇）第1篇：医疗授权委托书医疗授权委托书范文医疗授权委托书范文医疗授权委托书范文委托人姓名性别年龄身份证号码邮政编码详细地址联系电话受委托人姓名性别年龄有效证件详细地址联系电话委托人于201X年X月X日，因“ ” （主诉）住入自贡恒博医院科床住院号。
现委托代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等，作为本人的全权代理人，其有权进行以下事项：1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；2、病情变化需要抢救时；3、使用自费药物或使用贵重药物时；4、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时；5、需要输注血液及血液制品时；6、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；7、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时；8、手术治疗和诊治需要的其他情况。
受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人签名：（手印）（附身份证或有效证件复印件）201X年X月X日时分受委托人签名（手印）（附身份证或有效证件复印件）201X年X月X日时分医疗授权委托书范文兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。
特此委托。
委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院法定代表人）二0一四年一月一日医疗授权委托书范文本人于201X年X月X日因病入住xx-x中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托（其中之一）作为我的代理人，授其权：（一）代为了解本人病情；（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。
其中包括以下内容：1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。
医院委托人授权书模板
尊敬的医院：兹有本人（以下称“委托人”）因（具体原因，如：健康原因、工作繁忙等）无法亲自办理以下事项，现特此委托（以下称“受托人”）代表本人全权办理以下事宜：一、委托事项：1. 就诊预约：受托人有权代表本人预约医院相关科室的专家号，并代为安排就诊时间。
2. 检查检验：受托人有权代表本人预约并陪同进行各类检查和检验，包括但不限于X光、CT、MRI、超声等。
3. 药物处方：受托人有权代表本人根据医生开具的处方购买药品。
4. 住院手续：受托人有权代表本人办理住院手续，包括但不限于床位安排、缴费等。
5. 手术安排：受托人有权代表本人与医生沟通手术事宜，包括手术方案、手术时间等。
6. 医疗保险理赔：受托人有权代表本人办理医疗保险理赔事宜。
7. 其他与本人健康相关的事项：受托人有权代表本人处理其他与本人健康相关的事项。
二、授权范围：1. 受托人在授权范围内有权以委托人名义办理相关事宜，签署相关文件。
2. 受托人有权代表委托人接受医院提供的医疗服务和咨询。
3. 受托人有权代表委托人与医院工作人员沟通，包括但不限于医生、护士、药剂师等。
4. 受托人有权代表委托人处理与医院相关的争议和纠纷。
三、授权期限：本授权书自签署之日起生效，有效期为【授权期限】，到期后自行失效。
四、授权撤销：1. 委托人有权随时撤销本授权，但应在撤销前书面通知受托人和医院。
2. 受托人收到撤销通知后，应立即停止行使授权范围内的权利。
五、保密义务：受托人承诺对委托人的个人信息和隐私予以严格保密，未经委托人同意，不得向任何第三方泄露。
六、其他：1. 本授权书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书未尽事宜，按照相关法律法规执行。
委托人（签名）：身份证号码：联系电话：受托人（签名）：身份证号码：联系电话：签署日期：【年】年【月】月【日】日附件：1. 委托人身份证复印件。
2. 受托人身份证复印件。
注：本模板仅供参考，具体授权内容请根据实际情况进行修改。
医院授权委托书范文五篇
医院授权委托书范文五篇委托书范文一
委托人信息：
委托人姓名： [姓名]
身份证号码： [身份证号码]
住址： [住址]
联系 [联系电话]
授权受托人信息：
受托人姓名： [姓名]
身份证号码： [身份证号码]
职务： [职务]
联系 [联系电话]
授权涉及事务：
1. [事务1]
2. [事务2]
3. [事务3]
（可根据具体情况增减事务内容）
授权期限：
本授权委托书有效期为从 [日期] 起至 [日期] 止。
委托方式：
委托人委托受托人代为办理相关事务，受托人有权代表委托人签署相关文件、办理相关手续，并根据需要有权变更授权范围。
权限限制：
受托人在代理期间应遵守相关法律法规和伦理规范，严守事务处理的保密性，并及时向委托人报告授权事务的进展情况。
委托人签字：
______________________
[委托人签字] 日期：____年____月____日
受托人签字：
______________________
[受托人签字] 日期：____年____月____日
委托书范文二
（内容根据具体情况自行填写）委托书范文三
（内容根据具体情况自行填写）委托书范文四
（内容根据具体情况自行填写）委托书范文五
（内容根据具体情况自行填写）。
医疗服务机构授权书样本
授权单位名称：__________授权单位地址：__________法定代表人：__________授权日期：____年____月____日被授权单位名称：__________被授权单位地址：__________法定代表人：__________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，为明确双方在医疗服务合作中的权利义务，保障双方合法权益，经授权单位与被授权单位友好协商，特订立本授权书。
一、授权范围1. 被授权单位有权在本授权书约定的范围内，以授权单位的名义开展以下医疗服务业务：（1）提供医疗咨询、诊断、治疗、康复等医疗服务；（2）销售药品、医疗器械、医疗耗材等；（3）开展医疗技术培训、学术交流、医疗市场调研等活动；（4）其他经双方协商一致同意的业务。
2. 被授权单位在授权范围内开展业务时，应严格遵守国家法律法规、行业规范和授权单位的规章制度，确保医疗服务的质量和安全。
二、授权期限本授权书自签订之日起生效，有效期为____年。
如需延长授权期限，双方应另行协商并签订补充协议。
三、权利义务1. 授权单位应向被授权单位提供必要的支持，包括但不限于：（1）提供医疗技术指导、咨询服务；（2）提供医疗设备、药品、医疗器械等资源；（3）协助被授权单位解决业务开展过程中遇到的问题。
2. 被授权单位应承担以下义务：（1）遵守国家法律法规、行业规范和授权单位的规章制度；（2）保证医疗服务的质量和安全，维护授权单位的声誉；（3）按照授权范围开展业务，不得超越授权范围；（4）定期向授权单位报告业务开展情况，接受授权单位的监督检查。
四、保密条款1. 双方对本授权书的内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。
2. 本授权书涉及的商业秘密、技术秘密等，双方应采取必要措施予以保密。
五、违约责任1. 如一方违反本授权书的约定，给对方造成损失的，应承担相应的违约责任。
2. 如因一方违约导致本授权书无法履行，守约方有权要求违约方赔偿损失。