附表1基本情况调查表表1-1监测县基本情况【模板】

附表一城市基础信息调查表

附表一城市基础信息调查表附表1－1 经济、社会基本信息调查表填表人审核人填表日期填表说明：1、城市代码见《全国行政区划代码表》。

2、现状城市人口指城市建成区全部人口，包括常住人口和暂住人口。

3、2010年和2020年人口为建成区和规划区人口之和。

4、发病率是指发病人口数与2005年城市人口数的比值。

附表1－2 用水供水量调查表单位：万吨/年填表人审核人填表日期填表说明：1、用水量指2005年包括所有使用公共和自备供水的水量；本表中的用水量指一次新鲜水，生产用水总量栏包含重复用水量；2、生产运行用水包括工业及建筑业用水；3、社会服务用水，包括公共服务用水、消防及其他用水；4、城市用水总量＝居民家庭用水＋生产用水＋社会服务用水；5、供水总量＝集中式供水量+分散式供水量；6、供水总人口＝集中式供水人口＋分散式供水人口；7、分散式供水量＝人均生活用水量×分散供水人口数。

表1-3 集中饮用水水源地分布情况调查表填表人审核人填表日期填表说明：1、水源地类型按照河流(S)、湖泊水库(L)和地下水(G)填写三种类型填写。

2、河流编码参见附件一，河流编码要求填写到三级支流。

3、经纬度的表示为：ххºхх′хх″4、饮用水源保护区划分情况，已划分保护区的填写“√”，未划分填写“х”。

附表二饮用水水源地基础状况调查表附表2－1 水源地基本情况调查表填表人审核人填表日期填表说明： 1、地表水水源地填写所在水系和河流名称。

2、属应急水源应在备注中说明。

3、采水方式填写：河流型水源地填写岸边（代码01）或中心（代码02）、湖泊水库型水源地填写底层（代码03）或者表层（代码04）。

附表2-2 地表水水源地一般污染物调查表单位：mg/L填表人审核人填表日期填表说明：1、一般污染物项目为GB3838-2002表1中的项目和表2中的项目（29项），污染物编码见附件六。

2、已经划定保护区的水源地，水质监测选用的监测点（断面）应是该保护区的水质监测代表断面。

院感各种监测表格模板汇总[1]

精心整理□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□隔离措施落实情况：1、隔离医嘱：有□无□2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有□无□3、抗菌药物合理应用：是□否□4、病人隔离：是□（单间床旁）否□5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□8、病房高危患者：有□无□9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□11、对病人及家属宣教：有□无□抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天手术前用药时机：麻醉开始时术前0.5-2小时术前2-24小时>24小时2、手术中使用抗菌药物：是/否抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□3、手术后使用抗菌药物：是/否手术后抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天五、医院感染情况：手术切口感染：是/否感染日期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙手术部位出现：红肿热疼手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流：是/否瘘管：是/否引流时间：病原学送检：是/否切口愈合情况：甲乙丙出院后随访感染情况：有/无感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙报告人：报告日期：****医院医务人员职业暴露情况登记表科室：姓名性别：男□女□年龄：岁1.暴露时间：年月日时分2职业⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员⑺保洁员⑻其他3.暴露方式⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□⑵针刺或锐器割伤□⑶其他方式：□4.暴露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□5.暴露程度Array6.7.8.拔针□9.10.11.。

1、干部基本情况登记表(模板)

干部基本情况登记表
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯
入党时间
参加工作时间
专业技术职务
中级馆员
学历学位
全日制教育学位
在职教育学位
现任职务
出生地
健康状况
熟悉专业有何特长何时至何时毕业于何院校何专业何时至何时毕业于何院校何专业
2寸彩色免冠蓝底渐白变色近照
简历奖惩情况源自近三年年度考核情况培训情况
称谓丈夫
家庭主要成员及重要社
会关系
父亲母亲
姓名出生年月政治面貌
工作单位及职务
单位党组（党委）审
查意见
备注
（盖章）年月日
本人签字：年月日

企业基本情况调查表【范本模板】

□其他（请注明)
投资来源
十二五期间计划投入建设资金万元
资金来源：
目前资金落实情况
建成后预计实现销售收入
需要政府提供的帮助是？
2、项目名称：
建设状态
预建(进展状况）
在建(进展状况）
□正在向申报
□已获得批复
□正在筹措资金
预计何时建成:
已完成进度：
项目性质
（□前划√)
□技改项目□科研项目□新品生产投资项目
研究合作关系
（划“√"）
研究院所
大学
行业机构
其它企业
其它机构
无联系
省内
省外
在研项目名称及进度
（不够可自行添加）
①
②
③
四、企业十二五期间研发或投资项目建设情况
1、项目名称：
建设状态
预建（进展状况）
在建（进展状况）
□正在向申报
□已获得批复
□正在筹措资金
预计何时建成：
已完成进度：
项目性质
(□前划√）
□技改项目□科研项目□新品生产投资项目
附表1企业基本情况调查表
一、企业基本情况栏(在需要选择的类别□前面打勾）
企业名称
邮政编码
企业所在地市
及办公地址
地区市（县）
企业法人代码
行业代码
报表填写
联系人姓名
固话
手机
电子邮件地址
企业法人姓名
单位传真
主营业务范围
或主导产品
企业占地面积
办公（□前划√）
厂房（□前划√）
□自建 □租用
□自建 □租用 □无厂房
□其他（请注明)
投资来源
目前资金落实情况

基本情况调查表

附表1基本情况调查表
表1-1监测县基本情况
省县编号□□口□□口
全县总人口数万人，总户数万户。

其中农村人口数万人，农村户数万户；
城关镇人口数万人，城关镇户数万户。

全县乡镇数个，行政村数个。

全县上一年度GDP________ 万元，农民人均纯收入_____________ 元。

本县正在实施的与农村环境卫生综合整治相关的规划、项目（可多选）：
①新农村建设②美丽乡村建设③改善农村人居环境建设④农村社区建设⑤卫生城镇创建⑥国家慢病示范区创建⑦其它，请说明_________________________________________________ 。

全县有垃圾处理厂（场） ___________ 个，有污水处理厂__________ 个，如有请填下表（空格部分不足可另
附纸张填写）
处理
表1-2 监测乡镇基本情况
填报人姓名：填报日期：年月
日
审核人姓名：填报单位（盖章）。

工业用水情况调查表

注：1.此表分产品填写，产品单位根据实际使用的计量单位填写；
2.产量单位根据实际计量单位填写；
3.单位产品取水量=该产品当年的生产用新水量/该产品当年的产量；
4.单位产值取水量=该产品当年的生产用新水量/该产品当年的产值；
5.附属生产用水主要指厂区的生活用水。
附表1-2企业用水分类情况分析表
企业名称：建成年份:行业名称：
外供水
企业内
居民区
其他
企业外水
合计
总计
附
附表1-1工业企业用水基本情况表
企业名称：建成年份:行业名称：
地（市）:县（区):
产品名称1
年份
年产量2
年取用水量
(万m3)
年产值
(万元）
单位产品取水量3
单位产值取水量4
重复利
用率
单位产品
取水量
统计
年工业用水状况
项目
生产用水
辅助生产用水
附属生产用水5
合计
总用水量(万m3)
复用水量(万m3)
新水量(万m3)
地（市）:县（区):
项目名称
取水
量
(m3)
重复利用水量
(m3)
用水
量
(m3)
排水
量
(m3)
耗水
量
复用
率
（%）
排水
率（%）
备注
间接冷却水
工艺用水
小计
产品用水
洗涤用水
直接冷却水
其它工艺水
锅炉用
水
小计
水处理用水
锅炉给水
企业职工生活用水
小计
车间生活
浴室
食堂

江西省血吸虫病疫情监测点实施方案

江西省血吸虫病疫情监测点实施方案一、监测点设置xx年我省将在17个项目县设立25个省级疫情监测点，且与国家级监测点和小流调点的设置不重叠。

选择中注意兼顾不同层次，不同类型监测点的平衡，其中一层村8个，二层村14个，三层村3个，详细名单见附表1。

二、监测内容及方法1、人群病情监测：(1)每个监测点以行政村为单位抽取6岁以上常住人口，进行IHA和KatoKatz片，以备考核复查。

省寄研所负责组织对监测点粪检情况进行复查，每个监测点随机抽样调查10％的粪检涂片，抽样复查符合率低于90％判为不合格，需重新进行粪便检查。

结合监测点疫情情况，对血清免疫学阳性者进行抽样复查考核。

每年年底，对各监测点全年监测工作质量进行年终考核，对成绩显著的予以表彰；对于完成任务不好，工作质量不高的给以通报批评。

五、组织领导与职责省血地办负责全省血吸虫病监测工作的组织、领导和协调，并安排所需监测经费。

省寄研所负责监测方案的制订、组织实施、技术指导和培训、质量监督、资料汇总和分析总结。

市、县血防主管部门领导本辖区的血吸虫病监测工作，确保监测工作的顺利开展。

有监测任务的各县血防站负责监测工作的具体实施。

县级专业机构要将监测工作作为一项基础性和常规性的业务工作，纳入工作计划，安排技术骨干参与，并保持人员相对稳定，确保工作质量。

附表：表一江西省血吸虫病监测点名单表1 江西省血吸虫病监测点基本情况调查表表2 江西省血吸虫病监测点急性血吸虫病个案调查表表3 江西省血吸虫病监测点晚期血吸虫病个案调查表表 4 江西省血吸虫病监测点居民个案及检查、治疗情况登记表表5 江西省血吸虫病监测点耕牛检查、治疗情况登记表表6 江西省血吸虫病监测点钉螺分布和有螺环境处理情况登记表表7 钉螺调查原始记录表表一江西省血吸虫病监测点名单国标码市名县名乡镇名村名庐山区海会镇五星村九江县马回岭颜家板江洲良种场瑞昌市桂林街道办事处石山永修县虬津鄱坂吴城松门九江市星子县温泉钱胡蛟塘西庙湖口县舜德乡灰山彭泽县芙蓉墩镇太字村共青城江益镇红林都昌县万户西湖高新区昌东镇岭永村南昌县泾口乡山头村蒋巷镇柏岗村南昌市新建县南矶红卫昌邑高周进贤县三里爱国三里新和三里光辉宜春市丰城市隍城镇游家玉山县岩瑞宅前鄱阳县珠湖乡三门村上饶市凰岗镇溪口村余干县禾山乡岭上表1江西省血吸虫病监测点基本情况调查表一、一般情况监测点地址：市县（市、区）乡（镇）村自然村地理位置：自然村经度纬度；户数：人口数：常住人口当年人均国内生产总值：元；农村居民人均年纯收入：元主要经济来源：□□□农业＝1；畜牧＝2；水产＝3；外出打工＝4；工业＝5；林木（花卉）＝6；经商＝7；其它＝8二、疫情情况（一）所属疫区类型1、湖沼□洲垸＝1垸内＝2汊滩＝3洲岛＝42、山丘□平坝＝1高山＝2丘陵＝33、水网□水网＝1（二）所属疫情类别□一类村＝1，二类村＝2，三类村＝3，四类村＝4，五类村＝5（三）钉螺分布情况：1、历史累计钉螺面积：平方米；2、现有钉螺面积：平方米；3、易感环境钉螺面积：平方米；4、钉螺分布高程：最高米，最低米（四）病情情况1、当年急感人数：人；2、当年新发晚血：人；3、现存晚血：人。

职业健康状况调查填表说明及数据录入系统简介

情况调查表表2-5 职业卫生管理现状调查表附表3职业健康检查表附表4体检个案录入表附表5职业病诊断结果报告表附表6质量控制检查结果抽查记录表
非重点调查县（区）调查附表：
附表1 辖区基本情况调查表附表2 用人单位基本情况表
表2-1 主要职业病危害因素调查表表2-2用人单位职业健康检查情况调查表表2-3用人单位劳动合同和工伤保险参保
情况调查表表2-4职业卫生管理现状调查表附表3 质量控制检查结果抽查记录表
附表1 辖区基本情况调查表
填表基本要求
按照行政区域划分的所有县（区）均需要填写此表，并由上报单位加盖公章。
请用圆珠笔或签字笔认真填写。题目中的选择题，请在选项前的数字上打“√”；对于填空题，请将结果写在横线上，所有涉及到数字的，均保留壹位小数。
6.辖区上年度卫生经费
万元业，病职防业治卫法生》经及费职业卫生知万识元培，训、职业中
其中：财政拨款
万元，自筹毒应急救万援元预，案支的出落实等情况万依元法。进行监督。
1.疾病预防控制中心设有有的职地业卫区生检科测、评价资质分开。
①有，单独设立 ②此有题，前合两并项设是立统计单独③具无有评价或检测资质的
2.职业病防治院所及疾机病构预防数控，制第中三心项从是事统职计业同卫时生具专有业两人项员资数质的机构人，
其中：专职
数，应人区，兼别职开来，避免重复或人漏；报。
高级
人，中级
调查表中各指标的统计时间统一为2010年末。地区编码按照全国县级行政区域代码填写。本调查实行属地调查，跨地区的企业和从业人员均只计算属地
内的数量。表格填写清晰、信息完整。
附表1 辖区基本情况调查表（续）
省（直辖市、自治区）市县（区）统计年度

工业用水调查表

附件一：农业灌溉用水定额调查及统计表附表1-1 典型县基本情况调查表（2014年）市县（市）水利（务）局（盖章）填表日期：填表人：联系电话：附表1-2 典型县井灌区典型单元亩均净灌溉用水量调查表（2014年）市县（市）水利（务）局（盖章）填表日期：填表人：联系电话：说明：1.附加用水量是指作物非生长期或超出作物需水量以外的必要水量，如泡田、育秧、秋冬季储水、洗盐等用水量。