三级查房规范

三级查房规范

为进一步加强医院的规范化管理，落实医院三级查房制度，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定医院三级查房基本规范：

1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。

2、下级医师应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权力。

4、查房时做到衣着整洁、佩戴胸牌、防范严密（必要时佩戴口罩，戴手套进行操作），站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房过程中手机设为震动状态，不得在病房接通电话，不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响后果。

5、查房时各级医师站位应予严格规定，（副）主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与（副）主任医师相对；护士长、责任护士站于床尾；其余相关人员站于周围，但应得到主要查房人员同意后方可进行。

6、实习生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。

附页1：三级查房考核表

附页2：三级查房评分（扣分）解析

附页3：三级查房队列顺序示意图

附页4：住院医师考核表

三级查房考核表

检查人：检查日期：

三级查房评分（扣分）解析

一、一般要求

1、站位要求：（副）主任医师、主治医师依次站立于患者床头右侧，住院医师站立于患者床头左侧，护士长及其相关人员站于床尾。

2、仪表、衣着要求：所有人员佩戴胸牌，衣着整齐、干净。未佩戴胸牌、衣冠不整者扣1分。

3、准备工作要求：查房前要作充分准备（检查工具、病历、影像资料）。

4、保持安静、保持检查秩序（不得交头接耳、不允许接听电话）。接听电话、交头接耳扣2分。

5、执行保护性医疗措施：不遵守保护性医疗措施扣1分。

6、按规定时间准时查房，不得迟到、早退，把握时间，一般在45分钟左右。有迟到、早退、时间不到或严重超时扣2分。

二、住院医师要求

1、汇报内容：

①大病史、规范化体检、有诊断和鉴别诊断意义的阳性及阴性症状和体征。

②辅助检查、实验室检查。

③临床思路清晰，有拟诊断意义和诊疗计划。

④提出存在的问题及诊治难点。

每漏一项扣2.5分，扣完为止。

2、汇报过程流畅，逻辑清晰。

汇报不流畅扣2分，逻辑混乱扣2分。

三、主治医师要求

1、补充和修正病史：未补充病史扣3分，补充病史无重点扣2分。

2、简要总结病情、诊疗情况及提出鉴别诊断思路，对诊治难点进行初步分析：未突出重点扣2分，逻辑思路不清扣2分，无倾向性鉴别诊断意见的扣3分，对诊疗难点无分析的扣3分。

3、提出目前需要解决的问题：未提出问题的扣4分，提出问题但不明确扣2分。

四、（副）主任医师要求

1、关键性病史的询问：无重点询问病史关键病史扣5分，询问散乱边扣2分。

2、对重点部位和阳性体征进行体检并进行示教：未对重点部位和阳性体征进行体检扣5分；已作体检但未示教扣2分。

3、评价病史书写及护理质量，影像资料判读，分析实验室检查结果：每缺一项扣2分；检查各项医疗核心制度落实情况（会诊制度、谈话制度、告知制度、疑难病例讨论等）：未查的扣3分。

4、分析病情条例清晰，并有明确的指导意见：分析不清、条理不清扣3分，没有初步（或明确）诊断的扣3分，没有下一步的诊疗意见扣3分。

5、详细告知患者或家属疾病进展过程和可能出现的问题：未告知或告知不明确扣2分；询问患者或家属要求，并提出解决意见：未询问或没有明确的解决方案扣3分；告知下级医师后续诊疗过程注意事项，未告知扣2分。

6、针对患者疾病进行国内外新进展的讲授：没有讲国内外新进展扣5分，有讲国内外新进展但没有结合病人的扣2分。

7、结合“三基”要求（包括影像资料及心电图等阅读）对下级医师提问，下级医师作为回答，同时提出问题：没有提问扣3分，回答不到位扣2分。

8、对病人的饮食要作指导、了解患者睡眠、一般状况及舒适度，告知首席（责任）护士如何进行针对性护理：缺1项扣2分。

9、查房前后按照六步洗手法洗手：查房前未洗手扣2分，查房后未洗手扣2分，洗手不规范扣2分。

五、总体评价各级医师的礼节要求：

1、住院医师：查房开始后规范地将病历交给（副）主任医师，然后汇报病史。

2、主治医师：查房前向患者有礼貌交待此次查房上级医师情况，如“今日请xx（副）主任医师给你查房，请你配合，请无关人员离开病房。”

3、（副）主任医师：查房前要与患者或家属交流一下，查体要有爱伤概念（保护性手法），查房结束后要安慰鼓励患者，树立信心。

4、查房过程中以床号或不礼貌的称呼替代患者姓名扣4分，有一人没有做好礼节扣1分。查房氛围不佳扣1分，（副）主任医师没有熟练驾驭整个查房过程扣2分，三级医师配合不默契扣2分。

查房队列顺序示意图

住院医师业务考核评分表

考核日期：年月日考核人签名：