医疗质量管理年活动总结

“医疗质量安全和控制费用年”活动实施方案

为全面规范诊疗行为，大力提升医疗质量，切实保障医疗安全，提供优质医疗服务，严格控制医疗费用，大力减轻患者看病就医负担。经研究，决定在全市范围内开展为期一年的“医疗质量、安全和控制费用年”活动，结合我市医疗卫生实际，现制订以下实施方案。

一、指导思想

以党的十八大和十八届三中全会精神为指导，结合党的群众路线教育实践活动，坚持以病人为中心，以医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗费用为抓手，开展不合理治疗、不合理用药、不合理检查、不合理收费专项整治，为广大人民群众提供优质、安全、方便、价廉的医疗服务。

二、工作目标

1、总体目标：通过开展“医疗质量、安全和控制费用年”活动，使医疗质量得到持续改进，医疗安全得到切实保障，医疗费用得到严格控制，医疗服务不断优化，医务人员的质量意识、安全意识和责任意识不断增强，医疗投诉和医患纠纷明显减少，服务水平、工作效率和群众满意度显著提升。

2、考核指标：重点考核医药总收入、门（急）诊均次费用、住院标准符合率、出院患者平均住院日、住院患者日均费用、医疗费用构成比、抗菌药物使用率、合理用药抽查合格率、大型医疗设备检查阳性率、患者满意度等十项指标。

（1）门（急）诊均次费用。在上年度门（急）诊均次费用的基数情况下零增长或降低。

（2）住院患者日均费用。在上年度住院患者日均费用的基数情况下零增长或降低。

（3）患者满意度。出院和门诊患者满意度调查均不低于95%。

（4）住院标准符合率。严把住院指征，三级医院住院标准符合率不低于95%，二级医院住院标准符合率不低于90%。住院率控制在前三年的平均水平。

（5）出院患者平均住院日。三级医院平均住院日不超过12天，二级医院平均住院日不超过10天，择期手术患者术前平均住院日不超过3天，对住院时间超过30 天的患者要进行管理与评价。

（6）医疗费用构成比。在维持均次费用零增长或降低的情况下，三级医院药占比不超过45%，医用耗材占总费用比例不超过18%，二级医院药占比不超过50%，医用耗材占总费用比例不超过15%；住院参合患者新农合基本用药目录外的自费药品费用占总药费比例控制在15%以内。

（7）抗菌药物使用率。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（8）合理用药抽查合格率。各级医院合理用药抽查合格率不低于98%。

（9）大型医疗设备检查阳性率。三级医院不低于90%，二级医院不低于70%。

（10）医药总收入。在门诊人次和出院人次保持在上年度的基数情况下，业务总收入保持一定增长。门诊人次和住院人次增加的部分，按上年度门诊人次和住院人次平均费用计算增加的医药总费用。

三、活动范围

全市各级各类设有床位的医院，重点是二级以上医院。

四、主要内容

（一）大力提升医疗质量

1、抓好医疗质量内涵建设。加强质控中心建设，强化院科两级质控工作，发挥专家在质量持续改进工作中的积极作用。选定重点病种开展质量监测并适时排序通报，提高医疗质控效率。强化临床药事管理，全面落实处方点评。推行优质护理服务，加强护理内涵建设。

2、推行临床路径管理。扩大实施临床路径的专业以及病种，利用信息化手段加强临床路径管理工作，与付费制度改革相衔接。三级综合医院不少于15个专业42个病种开展临床路径管理。三级专科医院不少于5个病种开展临床路径管理。二级综合医院不少于30个病种实施临床路径管理。二级专科医院不少于4个病种开展临床路径管理。大力提高实施临床路径管理病种的患者入组率和完成率，符合进入临床路径标准的患者，达到入径率不低于50%，入径后完成率不低于70%。

3、开展临床技能大比武。各县（市、区）要积极开展本辖区临床技能大比武。各级各类医院要在本单位各科室、各专业开展技能比武。市卫生局将按照随机抽取和单位推荐相结合的原则，定期组织全市临床技能大比武活动。大比武优胜单位和岗位技能标兵将享受评比和晋升优先政策。

4、严格医疗质量控制。落实医疗质量和医疗安全的核心制度。入出院诊断符合率不低于95%；手术前后诊断符合率不低于95％；临床主要诊断、病理诊断符合率不低于90％。法定传染病报告率100％。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。大型检查阳性率不低于90%。急危重症抢救成功率不低于90％。治愈好转率不低于95％。麻醉死亡率不超过0.02％。

5、加强业务基础建设。三级医院要以提高医疗技术水平为医疗质量管理工作重点，加快重点学科建设，注重专业技术人才培养，每家三级医院至少要有1个省级或市级重点专科和领头学科。市卫生局将深入推进万名医师支援农村卫生工程，县级医院骨干医师培训和城乡对口支援工作，通过“派下去”、“请上来”、“团队带团队”和“科室对科室”等多种方式，使派驻支援人员与派出进修培训骨干进行置换，有计划地建设一支技术过硬、医德高尚、扎根基层的医疗人才队伍。

6、建立双向转诊制度。市直（驻市）医院要落实对口支援政策，帮助和指导基层医院提高服务职能，重点帮扶基层医院学科建设的发展与危重疑难病人的会诊与接诊治疗；县级及县级以下医院要扎实加强基本医疗服务，重点加强基层常见病、多发病等方面能力建设，建立并完善统一的双向转诊体系，达到就诊住院患者逐年增加、转诊率逐年下降、治愈好转率逐年上升的目标。每家市直（驻市）医院要与至少2家县级医院和10家基层卫生院及中心城区所有社区卫生服务中心签订双向转诊

协议。市级医院要按照市卫生局有关规定安排市级医疗专家到乡镇中心卫生院开展多点执业。

（二）切实保障医疗安全

1、继续推进平安医院创建活动。各医院要按照平安医院创建活动和国家卫生计生委办公厅、公安部办公厅《关于加强医院安全防范系统建设的指导意见》（国卫办医发〔2013〕28号）要求，抓好医疗安全、生产安全、治安消防安全等责任制的落实，加大“人防、物防、技防”治安防范工作的力度，建立和完善各项安全措施。坚决杜绝重特大事故的发生。加强内部保卫工作，安装电子监控系统，建立健全保卫组织，有条件的医院设立警务室，配齐器材和设备，积极配合公安部门开展维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动，确保医院正常工作环境和医务人员人身安全。各医院要建立医疗安全管理制度和重大医疗不良事件监测与报告制度，重点建立医患纠纷事故登记、处理、报告制度，规范报告流程，加强医务、质控、药械管理、输血科、临床科室协调；加强急诊科（室）能力建设，实现急诊会诊迅速到位，提高急危重症患者抢救成功率；建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度；制定科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案并认真落实；加强医院感染管理工作，重点加强手术室、产房、重症监护病房、血液透析室、感染科、口腔科、新生儿室、内窥镜室等部门的医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，按规定做好传染病报告工作。

2、实现患者安全目标。一是严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。健全与完善患者身份识别制度，至少同时使用两种患者身份识别方法。医师要在在实施任何介入或有创诊疗活动前亲自告知患者及家属。健全关键流程识别和交接程序。建立使用腕带作为识别标示的制度。二是建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。常规诊疗下达书面医嘱，紧急抢救双人核查，事后补记。规范危急值的复述核对和临床使用程序。三是建立临床实验室“危急值”报告制度。重点针对急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者，对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制并认真落实。四是严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。实行“术前由手术医师在手术部位作标示并由患者及家属确认、病区与手术室间交接核查、麻醉前暂停程序最后确认程序”三步确认程序。五是严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。按照手卫生规范正确配置设备和设施，严格遵循手卫生相关要求。六是防范与减少患者跌倒事件发生。建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。认真实施有效的跌倒防范制度与措施。七是防范与减少患者压疮发生。建立压疮风险评估与报告制度，以及压疮诊疗及护理规范。实施预防压疮的有效护理措施。八是加强特殊药物管理，提高用药安全。严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度，处方或用药医嘱在转抄和执行时进行严格的核对确认。九是鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。医务人员充分了解报告工作流程，建立激励措施，鼓励不良事件呈报。十是鼓励患者参与医疗安全。