泄泻病案

临证体会：泄泻是临床上的常见病和多发病，现代医学对 病毒感染者无特殊治疗，常以保护胃肠粘膜，调整肠道菌 群，及水电质质平衡为法。中医治疗重在辨证施治，对于 小儿更是本着顾护小儿脾常不足的生理特点进行治疗。本 病初起乃因湿热交蒸于中焦，辨为湿热泄泻，所谓“治湿 不利小便非其治也”，清热利湿本为正治，但患儿泄泻已 久，“泄泻之本无不由于脾胃”，须从脾胃论治。且小儿 “易虚易实，易寒易热”的病理特点，脾虚日久，脾阳必 损，故在用党参健脾的同时加用炮姜、肉桂温脾阳，使脾 得温始运。正如《活幼口议· 小儿泄泻》曰：“泻初黄，良 久变青色，乃脏寒之症……惟务温其脏腑，脏腑既温，寒 何能流于肠胃之间？”更以久病多瘀稍加三棱，马鞭草荡 涤肠道积滞。二诊中以三仁汤清热化湿止咳为主，后期以 四君子汤加味调理脾胃而愈。

【二诊】此次来诊，大便稀溏，次数减少 ,每天3次左右，仍伴低热，偶咳，纳差， 舌质红苔白黄腻,纹青紫隐于风关。湿热 下迫大肠,上薰于肺,传道失司,肺气上逆。 治以清热利湿、化痰止咳，三仁汤（《温 病条辨》）加减。

杏仁6g 白蔻仁5g 薏苡仁10g 厚朴6g 法半夏6g 通草3g 淡竹叶3g 滑石（包煎）10g 藿香5g 泽泻6g 白芥子3g 炒莱菔子8g 炙枇杷叶8g 车前草10g 芦竹根8g 紫菀6g 2剂，水煎服日一剂，每日3次

疗效分析：一诊时患儿大便泻下如蛋花汤样，呈青黄色， 发热，面色稍黄，体倦乏力，少动懒言，纳差，辨为脾虚 挟湿证，治以清热化湿，温中健脾，选用藿朴夏苓汤加减 。在原方基础上减解表之药，取其健脾化湿之功，加党参 、草果益气健脾，肉桂、炮姜温脾阳以助脾运，黄连清热 燥湿，三棱、马鞭草荡涤肠道积滞。


四诊摘要：大便下如蛋花汤样，呈青黄 色，每天约3-4次，量不甚多，多食后即 泻，小便量可，发热，面色稍黄，体倦 乏力，少动懒言，纳差，舌质淡红，苔 白黄腻。



【诊断】泄泻（迁延性腹泻） 【辨证】脾虚挟湿 【治法】清热化湿，温中健脾 【处方】藿朴夏苓汤（《感证辑要》）加减 藿香梗6g 法半夏5g 茯苓10g 猪苓8g 白蔻仁3g 草果2g 泽泻6g 党参8g 炮姜5g 马鞭草6g 三棱5g 肉桂3g 黄连1.5g 2剂，水煎服日一剂，每日3次

【三诊】此次来诊，腹泻已愈，低热已 退，现偶咳，有痰难咯，时流清涕，纳 差，不知饥，舌质淡红苔薄白。湿去气 伤，肺脾气弱卫外不固，治以益气健脾 ，清肺止咳，处方四君子汤（《太平惠 民和剂局方》）加味。
太子参10g 炒白术8g 茯苓10g 炙甘草3g 陈皮6g 法半夏6g 枳实6g 竹茹3g 僵蚕6g 信前胡8g 海浮石10g 浙贝母3g 黄芩4g 3剂，水煎服日一剂，每日3次 服药后随访，患儿咳嗽已愈，大便正常。

【解析】

辨病依据：以患儿就诊时以发热，大便泻下如蛋花 汤样，呈青黄色等为临床表现，结合舌脉，病史及 辅查可诊断为泄泻。 辨证思路：春末夏初之时，气候炎热，湿土当令， 患儿稍有饮食不当，则致湿阻中焦，郁而化热湿热 下趋，迫注大肠而为泻，因治疗不当或不及时，脾 恶湿，湿热犯脾日久，则健运失司，食不消化，故 多食后即泻，同时伴见脾虚的一系列症状，且泄泻 日久不愈。湿与热合，犯及中焦，伤及脾阳，则出 现大便泻下如蛋花汤样，呈青黄色，发热，面色稍 黄，体倦乏力，少动懒言，纳差，结合舌脉：舌质 淡红，苔白黄腻，四诊合参当辨为脾虚挟湿证。


望闻切诊：精神疲乏，形体消瘦，面色黄白，皮肤弹性稍 差，前囟未闭、稍凹陷，双眼眶凹陷不明显，哭时少泪， 腹软不胀，肠鸣音亢进，肛周潮红，舌质淡，舌尖红，苔 薄黄略干，指纹紫滞达气关。 实验室检查：大便常规：黏液少许，脂肪球+，白细胞2-3 个，余正常，潜血试验阴性。





问题： 此患儿临床表现有什么特点？ 综合四诊应辨什么证型，如何治疗（给出方药及剂量）？ 作为门诊病人还需要做什么实验室检查？ 病史中提示平素胃纳欠佳，反复感冒有什么意义？ 患儿经补液及中药治疗两天，泄泻已止，体温正常，胃纳 增加，第二天午后进食三碗粥，次日复又泻下糊状大便3 次，气味酸腐，阵阵哭闹，腹胀，脐周压痛，肠鸣音活跃 ，舌苔白厚。请分析其辨证及依据，拟出治法方药。 通过此病例分析，你对小儿泄泻证治有什么进一步认识 。
二诊时患儿病减，大便次数减少，仍有低热，伴纳差，咳 嗽，为湿热下迫大肠，上熏于肺，传导失司，肺气上逆所 致，治疗清热利湿，化痰止咳，方选三仁汤加减。在原方 清热利湿基础上加藿香、泽泻、车前草加强利湿之力，白 芥子、莱菔子、炙枇杷叶、芦竹根、紫菀清肺化痰止咳。 三诊时腹泻痊愈，低热已退，偶有咳嗽，有痰难咯，时流 清涕，纳差，不知饥饿，为湿去气伤，肺脾虚弱，卫外不 固，治以四君子汤加味。以原方益气健脾，补土生金，配 以清肺化痰止咳之药调理。
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病案： 苏某，男，1岁5月 主诉：腹泻，发热2天

现病史：患儿三天前因受凉后出现流涕、轻咳，次日出现 腹泻，排蛋花水样便，7-8次/日，曾呕吐胃内容物两次， 伴有发热。经门诊中西药治疗，现体温38.5℃，呕吐止， 大便次数减至4-5次/日，仍呈蛋花样，每次量少-中等，纳 呆，微渴，小便短赤。 既往史：平素胃纳欠佳，有反复感冒史

患者梁某，男，1岁。 大便次数增多，伴低热20天。 约20天前无明显原因出现大便稀溏，一直服黄 连素、金双歧效果不佳，大便泻下如蛋花汤样 ，呈青黄色，每天约3-4次，量不甚多，多食后 即泻，小便量可，反复低热，下午即入夜后明 显，体温波动在37～38℃，面色稍黄，体倦乏 力，少动懒言，纳差。患儿出生一个月时曾有 无原因腹泻史一周，后自愈。查体：T37.9℃， 心肺（－），腹柔软，按之无包块，哭时有泪 ，口唇不干。 5.13在外院检查大便常规（－） 。