特殊药物的管理与应用课件
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给药剂量错误 14
典型案例
案例5 患者病症：低血糖昏迷,考虑酮症酸 采取措施：纠正酸中毒 执行：误将10%KCl当成10%碳酸氢
给患者静脉注射 结果：心脏停搏，造成患者死亡
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使用错误药
15
典型案例
案例6 医嘱内容：静脉输注1L生理盐水 执行：1L的灭菌注射用水误当做1L的生理盐水静脉输注 结果：病人肾功能损害，肌酐浓度从90μmol/L上
• 医嘱系统、审核系统、药房发药系统等HIS系统中的高警讯药品 警示符号，并在打印药品使用标签、配药清单等时显示。 高危药品警示符号 ▲ 相似药品警示符号：听似 β，看似 ⊙，多规 ☆
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6
高警讯药品存放
• 高危药品设置专柜或专区存放，不得 与其他药品混合存放，存放处对应放置 高危药品标签(红底白字，左上角加警 示标识)。 • 相似药品，分开存放，避免同排放置， 并放置警示标签(黄底黑字，左上角加警 示标识)。
• 500ml灭菌注射用水只作为外用和血滤用，不能静脉使用。
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9
高危药品的危害性
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10
典型案例
案例1 患者病症：急性淋巴细胞性白血病 化疗方案：鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射长春新碱 执行：误将长春新碱3mg注入患者鞘内 结果：患者出现致命的神经毒性反应，3天后死亡
警告
仅限静脉使用，其他给药途径将致命
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给药途径错误
17
典型案例
案例8 患者，低血钾，血钾2.15mmol/L,医嘱开具0.9%NS60ml +10%KCL20ML以微泵5ml/H静脉注射。护士从外周静脉 给药，导致药物外渗。
高浓度钾不得从外周静脉注射
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18
用药差错分析
人数 4000 3000 2000 1000
升到400 μmol/L，进入ICU。
警告
灭菌注射用水仅做药物溶剂使用 不得直接静脉输注
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使用错误药物
16
典型案例
案例7 患者急性上消化道大出血，医嘱开具“0.9%NS+凝血酶10U” 口服，护士执行了“0.9%NS+凝血酶10U”静推， 导致患者发生严重的不良后果
凝血酶冻干粉仅供口服、局部灌注喷洒， 严禁注射！！！
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给药剂量错误
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典型案例
案例4
处方内容：硫唑嘌呤片 100mg qd po；
药品因素：药品包装规格改变，由原来的50mg/片变
为100mg/片；
护理人员：未严格执行查对制度，仍凭印象按之前的
包装规格嘱咐患者每天服用一次，每次两
片；
结果：患者应服用100mg，实际服用为200mg，出
现再生障碍性贫血，住院接受治疗。
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7
高浓度电解质
• 品种：10%KCL、10%NaCl和25%MgSO4 • 各临床科室不储备高浓度电解质（麻醉科/产科产房除外）
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8
高危药品管理要点？
• 高危药品严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药
• 高危药物在调配和给药时，实行双人复核。
• 高浓度电解质、静脉泵入用胰岛素、静脉泵入用肝素、化疗药物 麻醉药品和一类精神药品的给药执行独立双核对制度 （Independent double-check process）。两名医护人员同时来到 人身边，各自独立完成给药核对的内容：患者姓名、出生年月日 药名、剂量、药物浓度、给药时间、途径、给药速度、给药频率 失效期、过敏史。
4
我院高警讯药品目录
• 安医大二附院高危药品目录.doc
共22大类189种药品 参考依据： • 美国安全用药规范研究院（ISMP）高警讯药品目录（201ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ版） • 我国高警示药品推荐目录（2015版）； • 中国医师药师临床用药指南（第2版）
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5
高警讯药品目录查询
• 高警讯药品目录》挂HIS内网消息供查阅。
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高危药品常见风险因素
1、医院用药管理系统不完善：缺乏完善的双审核制度、药品存 放不合理、缺乏醒目的警示标记、识别病人方法不健全、缺乏 标准操作流程等
2、医护人员本身导致的风险：医护人员过于疲劳：剂量换算错 误、医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清、工作环 境不佳：光线不足导致剂量单位错误、缺乏相关要学知识导致 的用药混淆等
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给药途径错误
11
典型案例
案例2
一名职业吉他手，因偏头痛， 急诊入院。由于医护人员疏忽大意 误将异丙嗪注射到动脉中，导致2 次截肢手术。
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给药途径错误
12
典型案例
案例3 治疗方案：环磷酰胺，剂量1.0g/m2，每天一次，
连续4天，即 1g/m2X4天 医嘱录入： “4g/m2X4天” 。 结果：治疗19 天后，患者死亡。
4、病人的依从性和药品本身具有的风险：依从性可以决定给药所 取得的效果、药品本身可能具有高度风险、治疗窗窄、过敏反应 非线性动力学等
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25
高危药品的管理
一、贮存与保管
专门的存放区域，单独存放
存放区域设置明显的 统一警示标识
先进先出，近效期先出
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高危药品的管理
高危与特殊药品的管理
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1
高危药品的管理
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2
引言
降落伞安全 99%
？
100%
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3
高警讯药品管理
高危药品
出现错误和/或涉及警讯事件 频率较高的药品，包括高浓 度电解质、麻醉精神药品及 其他高危药品如胰岛素、肝 素或化疗药品；
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相似药品
发生错误概率相对较高 外观相似、读音相似。包括 看似、听似、多规。
二、医师处方申请使用这类药时，应做到适应症、给药途径明确 剂量具体，给药浓度、速度精细计算。遇有老人、儿童、肝肾功 不全患者更应该注意。
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高危药品常见风险因素
3、“相似性”和“相邻性”两个干扰因素：
“相似性”包括：药名相似，书写相似，剂型相似；包装相似；病 人名字相似等。
“相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻 等。
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21
醒目的标识
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22
醒目的标识
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23
高危药品常见风险因素
0
68.2%
9.8%
A
B
用药差错5366例病患中 A:3660例造成严重后果
B:469例导致病人死亡
人数 250250 202000 151050 101000
5050 00
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40.9%
16%
BB11
BB22
B
B1：给药剂量不当致病人死亡 B2：使用错误药品致病人死亡
B3：给药途径错误致病人死亡
给药剂量错误 14
典型案例
案例5 患者病症：低血糖昏迷,考虑酮症酸 采取措施：纠正酸中毒 执行：误将10%KCl当成10%碳酸氢
给患者静脉注射 结果：心脏停搏，造成患者死亡
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使用错误药
15
典型案例
案例6 医嘱内容：静脉输注1L生理盐水 执行：1L的灭菌注射用水误当做1L的生理盐水静脉输注 结果：病人肾功能损害，肌酐浓度从90μmol/L上
• 医嘱系统、审核系统、药房发药系统等HIS系统中的高警讯药品 警示符号，并在打印药品使用标签、配药清单等时显示。 高危药品警示符号 ▲ 相似药品警示符号：听似 β，看似 ⊙，多规 ☆
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高警讯药品存放
• 高危药品设置专柜或专区存放，不得 与其他药品混合存放，存放处对应放置 高危药品标签(红底白字，左上角加警 示标识)。 • 相似药品，分开存放，避免同排放置， 并放置警示标签(黄底黑字，左上角加警 示标识)。
• 500ml灭菌注射用水只作为外用和血滤用，不能静脉使用。
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高危药品的危害性
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典型案例
案例1 患者病症：急性淋巴细胞性白血病 化疗方案：鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射长春新碱 执行：误将长春新碱3mg注入患者鞘内 结果：患者出现致命的神经毒性反应，3天后死亡
警告
仅限静脉使用，其他给药途径将致命
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给药途径错误
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典型案例
案例8 患者，低血钾，血钾2.15mmol/L,医嘱开具0.9%NS60ml +10%KCL20ML以微泵5ml/H静脉注射。护士从外周静脉 给药，导致药物外渗。
高浓度钾不得从外周静脉注射
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用药差错分析
人数 4000 3000 2000 1000
升到400 μmol/L，进入ICU。
警告
灭菌注射用水仅做药物溶剂使用 不得直接静脉输注
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使用错误药物
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典型案例
案例7 患者急性上消化道大出血，医嘱开具“0.9%NS+凝血酶10U” 口服，护士执行了“0.9%NS+凝血酶10U”静推， 导致患者发生严重的不良后果
凝血酶冻干粉仅供口服、局部灌注喷洒， 严禁注射！！！
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给药剂量错误
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典型案例
案例4
处方内容：硫唑嘌呤片 100mg qd po；
药品因素：药品包装规格改变，由原来的50mg/片变
为100mg/片；
护理人员：未严格执行查对制度，仍凭印象按之前的
包装规格嘱咐患者每天服用一次，每次两
片；
结果：患者应服用100mg，实际服用为200mg，出
现再生障碍性贫血，住院接受治疗。
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高浓度电解质
• 品种：10%KCL、10%NaCl和25%MgSO4 • 各临床科室不储备高浓度电解质（麻醉科/产科产房除外）
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高危药品管理要点？
• 高危药品严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药
• 高危药物在调配和给药时，实行双人复核。
• 高浓度电解质、静脉泵入用胰岛素、静脉泵入用肝素、化疗药物 麻醉药品和一类精神药品的给药执行独立双核对制度 （Independent double-check process）。两名医护人员同时来到 人身边，各自独立完成给药核对的内容：患者姓名、出生年月日 药名、剂量、药物浓度、给药时间、途径、给药速度、给药频率 失效期、过敏史。
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我院高警讯药品目录
• 安医大二附院高危药品目录.doc
共22大类189种药品 参考依据： • 美国安全用药规范研究院（ISMP）高警讯药品目录（201ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ版） • 我国高警示药品推荐目录（2015版）； • 中国医师药师临床用药指南（第2版）
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高警讯药品目录查询
• 高警讯药品目录》挂HIS内网消息供查阅。
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高危药品常见风险因素
1、医院用药管理系统不完善：缺乏完善的双审核制度、药品存 放不合理、缺乏醒目的警示标记、识别病人方法不健全、缺乏 标准操作流程等
2、医护人员本身导致的风险：医护人员过于疲劳：剂量换算错 误、医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清、工作环 境不佳：光线不足导致剂量单位错误、缺乏相关要学知识导致 的用药混淆等
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给药途径错误
11
典型案例
案例2
一名职业吉他手，因偏头痛， 急诊入院。由于医护人员疏忽大意 误将异丙嗪注射到动脉中，导致2 次截肢手术。
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给药途径错误
12
典型案例
案例3 治疗方案：环磷酰胺，剂量1.0g/m2，每天一次，
连续4天，即 1g/m2X4天 医嘱录入： “4g/m2X4天” 。 结果：治疗19 天后，患者死亡。
4、病人的依从性和药品本身具有的风险：依从性可以决定给药所 取得的效果、药品本身可能具有高度风险、治疗窗窄、过敏反应 非线性动力学等
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高危药品的管理
一、贮存与保管
专门的存放区域，单独存放
存放区域设置明显的 统一警示标识
先进先出，近效期先出
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高危药品的管理
高危与特殊药品的管理
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1
高危药品的管理
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引言
降落伞安全 99%
？
100%
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3
高警讯药品管理
高危药品
出现错误和/或涉及警讯事件 频率较高的药品，包括高浓 度电解质、麻醉精神药品及 其他高危药品如胰岛素、肝 素或化疗药品；
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相似药品
发生错误概率相对较高 外观相似、读音相似。包括 看似、听似、多规。
二、医师处方申请使用这类药时，应做到适应症、给药途径明确 剂量具体，给药浓度、速度精细计算。遇有老人、儿童、肝肾功 不全患者更应该注意。
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高危药品常见风险因素
3、“相似性”和“相邻性”两个干扰因素：
“相似性”包括：药名相似，书写相似，剂型相似；包装相似；病 人名字相似等。
“相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻 等。
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醒目的标识
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醒目的标识
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高危药品常见风险因素
0
68.2%
9.8%
A
B
用药差错5366例病患中 A:3660例造成严重后果
B:469例导致病人死亡
人数 250250 202000 151050 101000
5050 00
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40.9%
16%
BB11
BB22
B
B1：给药剂量不当致病人死亡 B2：使用错误药品致病人死亡
B3：给药途径错误致病人死亡