血吸虫病引发肠系膜静脉血栓致肠坏死一例解析

㊃临床病例解析㊃血吸虫病引发肠系膜静脉血栓致肠坏死一例

蒋玉良㊀徐志华㊀韩野㊀任睿㊀赵宏㊀陈少骥㊀匡玉庭㊀支巧明∗

㊀㊀血吸虫病引发肠系膜静脉血栓,因缺乏特征性临床症状与体征,极易误诊㊂当出现肠坏死㊁急性腹膜炎体征时,病死率极高㊂本文将苏州大学附属第一医院急诊收治的血吸虫病引发肠系膜静脉血栓致肠坏死1例患者的临床病历资料进行回顾性分析,并结合文献资料,讨论如下㊂

1㊀病例资料

患者,男,72岁,因 下腹疼痛6d,加重伴便血1d 急诊入院㊂既往有血吸虫病史三十余年,否认免疫性肝病病史㊂入院检查:体温(T)36.0ħ,脉博(P)70次/min,呼吸频率(R)20次/min,血压(BP)150/90mmHg,神志清楚,心肺听诊无异常,腹稍隆,未见胃肠型及蠕动波,未见脐周静脉曲张,腹软,下腹部压痛,尤以左下腹尤甚,轻度反跳痛,无明显肌紧张,余腹无压痛㊁反跳痛㊂未及包块,肝脾肋下未及㊂移动性浊音阴性,肠鸣音较弱,2次/min㊂直肠指检:未触及明显肿块,指套染暗红色血㊂辅助检查急诊系细胞分析㊂血常规:白细胞6.7ˑ109/L,中性粒细胞6.16ˑ109/L,中性粒细胞百分比91.9%,血红蛋白132g/L,血小板116ˑ109/L㊂腹盆腔增强CT 示:肝脏体积减小,肝裂增宽,肝实质密度未见明显异常,并均质强化,脾脏增大(封四,图1Ⓐ);直肠㊁乙状结肠及部分降结肠肠壁可见广泛钙化形成,管腔狭窄,周围系膜密度增高(封四,图1Ⓑ㊁Ⓒ),考虑肝硬化,直肠㊁乙状结肠为主肠壁血吸虫病虫卵沉积㊁钙化改变,管壁增厚,管腔狭窄,周围肠系膜明显水肿㊂患者入院后予以完善术前检查及准备,排除手术禁忌后,于全麻下行剖腹探查术,术中见腹盆腔内有中等量淡血性腹水,量约500ml㊂降结肠下段系膜稍水肿,颜色㊁血供尚可,整个乙状结肠肠管发黑㊁发紫,肠管无蠕动,系膜明显肿胀,系膜间乙状结肠静脉根部至末梢静脉内均布满血栓,范围较广,乙状结肠动脉搏动极弱(封四,图2Ⓐ)㊂术中诊断明确为 乙状结肠坏死伴系膜血管血栓形成,血吸虫肝硬化 ,遂决定行

DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2016.11.012

作者单位:215006苏州,苏州大学附属第一医院普外科

通信作者:支巧明,Email:strexboy@

Hartman术 ㊂术后予以适度抗炎㊁抑酸㊁抗凝㊁改善微循环㊁维持水电解质平衡㊁营养支持治疗后,患者预后良好,并于术后第13天顺利出院㊂

2㊀讨论

血吸虫病作为一种严重危害人类生命健康的地方疫源性寄生虫病,患者主要分布在长江中下游地区,可达全国血吸虫病发病率的98.33%[1]㊂血吸虫病主要累及肝和大肠,可致患者肝脾肿大㊁门静脉高压㊁腹泻㊁脓血便等症状[2]㊂目前认为,血吸虫肝硬化时,门静脉系处于高阻力㊁低流速的血液淤滞状态,从而加重肠系膜静脉的血流淤滞㊂2007年李岽健等[3]通过小鼠血吸虫病门脉高压建模发现肠系膜血管管壁胶原纤维及细胞外基质增多,肠系膜动静脉内膜增厚,外膜层有炎性及纤维母细胞浸润,并可见内皮细胞受损㊁附壁血栓形成㊂同时,肠系膜静脉淤血/缺氧损伤肠屏障功能,引起肠黏膜通透性增高及肠道菌群易位,增加肠道病变可能[4]㊂本例患者存在血吸虫病所致的肝硬化,因门静脉高压致肠系膜下静脉血流淤滞形成血栓㊂同时,由于血吸虫肠病虫卵沉积,致反复感染,最终使肠壁纤维化,肠道管腔狭窄,增加肠梗阻发生几率,形成恶性循环,进而导致乙状结肠坏死㊂术后病理示:乙状结肠及降结肠下段肠管壁狭窄增厚,部分坏死,见血吸虫虫卵;肠系膜弥漫灰褐色,见血栓形成,直径0.6~0.8cm;苏木精-伊红染色证实乙状结肠肠系膜静脉内布满血栓(封四,图2Ⓑ)㊂临床诊断上,血吸虫病伴肠系膜血栓形成时,患者可表现为腹痛㊁腹胀㊁血便㊁恶心㊁呕吐㊁发热等症状,主要为严重腹痛而腹部体征(压痛㊁反跳痛及肌紧张)不明显,即临床症状与体征不一致㊂该病较易误诊,若不能及时㊁正确诊治,患者可出现肠坏死㊁急性腹膜炎㊁感染性休克等危及生命的情况,病死率高达50%[5]㊂在辅助检查中,腹部CT㊁MRI均可提示肠系膜静脉有无血栓㊁血栓的形态㊁大小㊁范围以及狭窄或闭塞的部位㊂2015年蒋锐等[6]报道提示,CT联合MRI检查可早期诊断失代偿期肝硬化肠系膜静脉血栓小肠坏死,有效缩短术前诊断时间,为临床治疗

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提供及时㊁有效的指导㊂因此,对本病的诊断需高度

警惕并结合影像学检查㊂本例患者术中探查见血栓

位于肠系膜下静脉的下级分支(即乙状结肠静脉及

其远端分支)㊂因乙状结肠静脉较门静脉㊁肠系膜

上㊁下静脉细,CT对此诊断率偏低㊂而其远端静脉静

脉,在此增强CT上也未见明显异常㊂因此,对该患

者的诊断须综合患者症状㊁体征和辅助检查,以防止

漏诊㊁误诊㊂

肠系膜血栓诊断一旦成立,需马上抗凝治疗,病

程小于1周可合并溶栓㊂由于溶栓出血风险较高,且

患者就诊较晚,其治疗成功率低,疗效尚不明确[7]㊂随着介入置管溶栓技术的成熟,患者一般情况允许可

通过介入治疗迅速再通血管,恢复肠道血供[8]㊂通过保守治疗和介入术后,均应密切关注患者生命及腹部体征,若病情加重,需剖腹探查㊂如明确肠道已坏死,需手术治疗,即静脉取栓和坏死肠管切除㊂静脉取栓通过取栓导管插入系膜断端静脉,去除静脉内血栓,致静脉血流出,同时在该静脉注入肝素溶液㊁尿激酶溶液,观察肠管情况,再行坏死肠管切除[9]㊂有学者提出,肠切除方式以楔行离断肠系膜至坏死肠管引流区以外㊁弓状静脉切端无血栓为止,肠管切除的范围在肠系膜离断后缺血界线正常侧5cm即可[10]㊂肠道重建时需严密止血,因术后需进一步抗凝治疗,以防血栓再次形成㊂

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(收稿日期:2016-09-16)

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