前置胎盘

• 行剖宫产开腹后，注意检查子宫下段处。
•若有局限性怒张血管，应高度怀疑植入性前置胎盘，
• 此时不应急于切开宫壁，而应备好大量血液和液体， 做好一切抢救母婴准备，再次向家属交待病情后选子 宫体部纵切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植入。 •若为部分植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用 可吸收线缝合止血； •若大部植入，活动性出血无法纠正应行子宫次全切或 全切术。同时应积极抢救出血与休克，并以中心静脉 压监测血容量，注意纠正心衰、酸中毒并给予抗生素 预防感染。
分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露部对胎盘的
压迫，破膜后胎先露部若能迅速下降直接压迫胎盘，出血可
以停止。
体
征
•患者一般状况随出血量而定.
•大量出血:呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等
休克征象。
•腹部检查:见子宫大小与停经周数相符，因子宫下
段有胎盘占据，影响胎先露部人盆，故
先露部高浮.
•约有15％并发胎位异常，尤其为臀先露。
如副胎盘，主要胎盘虽在宫体部，而副胎盘 则可位于子宫下段近宫颈内口处。 膜状胎盘大而薄,能扩展到子宫下段，其原 因可能与囊胚在子宫内膜种植过深，使包蜕 膜绒毛持续存在有关。
• 受精卵滋养层发育迟缓 受精卵到达官腔后滋养层尚未发育到能着床 的阶段而继续下移至子宫下段，并在该处着 床发育形成前置胎盘。
分 类
• 子宫内膜病变与损伤
如产褥感染、多产、人工流产、引产、刮宫、剖宫 产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜 生长不全，当受精卵着床后，血液供给不足，为摄取 足够营养，胎盘伸展到子宫下段。
• 胎盘面积过大
双胎胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段。双胎的 前 置胎盘发生率较单胎高一倍。
• 胎盘异常
人宫颈，检查有无海绵 样组织(胎盘)，若为血块触 之易
碎。
• 注意胎盘边 缘与宫口的关系，以确定前置胎盘 类型。
• 若触及胎膜并决定破膜者，则行人工刺破胎膜。操 作 应 轻柔，避免胎盘组织从附着处进一步分 离引起大出血。 • 若检查时发生大出血，应立即停止阴道检查，改行 剖宫 产术结束分娩，或急速破膜诱发宫缩以胎头压 迫胎盘而 暂时止血。
状
• 妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是
• 出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于
宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎 盘
自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。
• 初次流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出血可停止， 偶尔有第一次出血量多的病例。 • 随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量 越来越多。
胎盘早剥
概
•
述
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在 胎儿娩出前， 部分或全部从子宫壁剥离，称 胎盘早剥(placental abruption)。 • 胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起 病急，进展快，如果处理不及时，可危及母 儿生命。
国内报道其发病率为0.46％～2.1％，国外 1-2%.
•
•
超声检查
B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、 胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口 的关系进一步明确前置胎盘类型。 • 胎盘定位准确率高
达95％以上，并可重复检查。
• 近年国内外均已 广泛应用，取代了放射性同位
素扫描定位、间接
胎盘造影等方法。
•
• •
B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数。 妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积，因此胎盘 贴近或覆盖宫颈内口的机会较多；
处
理
•
处理原则应是抑制宫缩、止血纠正贫血、预防感染。
•根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位 • 期待疗法
期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下尽可能延
胎儿是否存活，是否临产、前置胎盘类型等做出决定
长孕周。
• 期待不同于等待，期待是积极主动地做转化工作，即
减少母亲出血、促进胎儿存活、适时进行分娩三个方
经B型超声、 阴道检查、剖宫产或经阴 道产后确定胎盘附着部位异常者，方可 诊断为前置胎盘。 • 孕28周前属流产范畴，通常不诊断前 置胎盘，但孕中期引产者，要注意胎盘 位置不正常相鉴别。
•其它原因发生的产前出血，
• 脐带帆状附着的前置血管破裂、 • 胎盘边缘血窦破裂、
•检查方 法: • 严格消毒外阴后用阴道窥器检查，观 察有无阴道壁静 脉曲张、宫颈 息肉、宫颈癌等。
•窥诊后用一手食、中两指在宫颈周围的阴道穹 隆部轻 轻触诊.若扪及胎先露部可以排除前置胎 盘.若发现手指 与胎先露部之间有较厚软组织(胎盘)，应考虑为前置胎盘。
• 若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指 轻轻 伸
•
• 根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重 要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血。 •胎盘附着于后壁选下段横切口；
•附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口；
•附着于前壁偏左，切口从右侧进入；
•胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从 下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。
•胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂如麦角新碱、 缩宫素，前列腺素，并将切口边缘以卵圆钳钳夹止血， 迅速徒手剥离胎盘，按摩。
• 阴道分娩：
•仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计 在短时间内能结束分娩者。 •决定阴道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎头下降压 迫胎盘止血，并可促进子宫收缩加速分娩。
•若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血，或分娩进 展不顺利，应立即改行剖宫产术。 • 紧急转送的处理：
•患者阴道大量流血而当地无条件处理，先输液输血消 毒下进行阴道填纱、腹部加压包扎，以暂时压迫止血， 并迅速护送转院治疗。
位术矫正胎位、脐带<30cm或脐带绕颈，均可引起
胎盘早剥。
•
宫腔内压力骤减
双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流
•临产时检查:宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。
•有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。
诊
断
• 病史
• 高危因素；妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反 复阴道流血，应考虑为前置胎盘，若出血早、量多，则完 全性前置胎盘的可能性大。 •体征
•根据失血量而不同。
•多次出血呈贫血貌，急性大量出血可致休克。
病
因
胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明，其发病可能与 以下因素有关。
•
• 血管病变 孕妇并发重度妊高征、慢性高血压、慢性
肾脏疾病、全身血管病变者胎盘早剥居多。
当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血
管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎
盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。
• 机械性因素 外伤(特别是腹部直接受撞击)、外转胎
• 大量资料显示不论前置胎盘何种类型，平均临
产时间在35周左右。
• 因此时生理性于宫收缩频度增多，故出血频率 增加，所以期待至孕36周最合适。 •资料表明36周主动终止妊娠比等待至36周以上 自然发动分娩围生儿死亡率低。
终止妊娠
• 指征：
•孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与 否，为了母亲安全而终止妊娠； •胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。
•大纱垫压迫止血。由于子宫下段肌层菲薄、收缩力弱， 胎盘附着面的血窦不易闭合止血，因而出血较多，宫 缩剂往往不能奏效，最简捷的办法是在明胶海绵上放 凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加纱垫压迫，应 持续压lo分钟。 •另外用可吸收线局部“8”字缝扎。
•或宫腔及下段填纱条24小时后阴道抽出。
•以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术，当出 血多，应立即行子宫全切除术或低位于宫次全切除术。
•
妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1／3 或 1
／4。子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎
盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘,
随宫体上移而改变成正常位置胎盘。
• 若妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者，不 宜诊断为前置胎盘，而应称胎盘前置状态。
• 近年有报道用阴道B型超声检查，能清楚辨 认宫颈
内口与胎盘的关系，其准确率几乎达100％，能减少
• 宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等，
• 结合病史通过阴道检查、B型超声检查及分 娩后胎盘 检查可以确诊。
对母儿影响
• 产后出血
• 分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处
的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。 • 植人性胎盘 因子宫蜕膜发育不良等原因，胎盘绒毛可植入 子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。 • 产褥感染 • 前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎 盘剥离面，多数产妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。
• 完全性前置胎盘(complete placenta praevia) 或称
中央性前置胎盘，官颈内口全部被胎盘组织所覆 盖。
•部分性前置胎盘(partial placenta praevia)
宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。
•边缘性前置胎盘(marginal placenta praevia)
•除胎先露部有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同。
•失血过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。
•有时于耻骨联合上方听到胎盘杂音，当胎盘附着在于宫 下段后壁时则听不到。
• 阴道检查
•仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须
在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明
确或流血过多不应再作阴道检查。
前置胎盘
概
•
述
孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘 达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称 前置胎盘(placenta praevia)。
•
前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊
娠期的严重并发症，处理不当能危及母儿生命。
其发生率国外0.5％，国内为0.24％～1.57％。
病 因
• 可能与下列因素有关
腹部B型超声检查存在的假阳性率或假阴性率。
• 产后检查胎盘及胎膜
对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便
核实诊断。
• 前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。 •若胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm则为前置胎盘。 •若行剖宫产，术中能直接了解胎盘位置，胎膜破口失去 诊断意义。
• 综上所述，多数学者认为，在孕28周后，
胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不 超越宫颈内口。
必须指出 •胎盘组织下缘与宫颈内口的关 系，随 诊断时期 不同而有变 化，分类也可随 之改变。 •临产前的完全性前置胎盘，于临产后因 宫口扩张可变为部分性前置胎盘。
•因此，目前均以处理前的最后一次检查 来决定其分类。
临床表现
症
前置胎盘的主要症状。
• 阴道流血发生时间早晚、反复发生次数、出血量多 少与前
置胎盘类型关系密切。
• 完全性前置胎盘往往初次出血时间早，在妊娠28周 左右， 反复出血次数频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷 入休克状态； • 边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在妊娠37-40 周或临产 后，出血量也较少； • 部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述者之间，部
•早产及围生儿死亡率高 。 前置胎盘出血多发生于妊娠晚期，
被迫早产、胎儿窘迫、死于宫内，也可因早产儿生活力差而 死亡。
预
防
• 搞好计划生育，推广避孕。
• 防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内感 染，减少 子宫内膜损伤或子宫内膜炎。
• 加强孕妇管理及宣教。对妊娠期出血，无 论量多少 均须就医，做到及时诊断，正确处理。
面
• 出血期间强调住院观察，绝对卧床休息，采用左侧卧位， 改善子宫胎盘血液循环，孕妇应保持心态平静。 •可适当用地西泮、苯巴比妥等镇静剂，止血后方可轻微 活动。应禁止性生活和阴道检查，以免牵动宫颈引起再次 出血，
•若采用阴道B超探查胎盘位置及胎儿情况也应小心轻柔操 作。住院期间应纠正贫血，每天吸氧3次，每次20~30分钟。 •前置胎盘出血是由于子宫下段伸长与附着的胎盘发生错 位而引起，所以宫缩时加重错位，应用宫缩抑制剂非常必 要。 •常用的有硫酸镁，沙丁胺醇、利君托等， •若反复出血需提前终止妊娠时，妊娠小于34w时，应用地 塞米松5-10mg/次，每日2次，连用2-3天.促胎儿肺成熟。
• 剖宫产术：
•剖宫产能迅速结束分娩，达到止血目的，使母儿相对安 全，是目前处理前置胎盘的主要手段。 •完全性前置胎盘持续大量阴道流血；部分性和边缘性前 置胎盘出血较多先露高浮，短时不能分娩，胎心异常。
•剖宫产时一定要做好防止和抢救出血的一切准备，强调 有备无患。
术前做B型超声检查行胎盘定位以利选择应变措施， 积极纠正贫血，预防感染等，在输液备血条件下做好 抢救母婴准备。