假期留校申请表
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北京工业大学学生(寒、暑)假期留校申请表
北京工业大学学生（寒/暑）假期留校申请表
学生姓名
性别
学号
民族
所在学院
辅导员（本科生填写）
导师（研究生填写）
邮箱
手机
假期留校时间段
Байду номын сангаас年月日至年月日
居住宿舍楼号
宿舍号
家庭住址
家庭电话
留校原因：
申请人承诺
我承诺严格遵守国家法律法规和学校各项规章制度，听从学校指挥，服从学校管理。注意人身安全，注意自身防盗、防火、防赌毒黄、防爆、防交通事故，绝不参加各种形式的不法活动。自觉遵守作息制度，晚间按时回宿舍休息，不无故晚归或夜不归宿，不留宿外来人员，不使用任何违章电器等。中途离校或短期外出及时向导师、学院和宿管人员请假登记，说明去向、往返时间和联系方式，返回时及时报到并销假。遇到突发事件立即与导师、学院和宿管人员联系。
承诺人签字：
年月日
导师意见（限研究生填写）：
（○同意○不同意）该生假期留校申请。
导师签字：
年月日
学院意见（研究生由研工组长审核，本科生由辅导员审核）：
（○同意○不同意）该生假期留校申请。
研工组长或辅导员审核签字：
副书记签字并盖学工办章：
年月日
学生宿舍管理中心意见：
○同意○不同意
负责人签字：
年月日
备注：此表填写完成后，请学生交所在宿舍楼管理处，由学生宿舍管理中心汇总后统一管理。
学生姓名
性别
学号
民族
所在学院
辅导员（本科生填写）
导师（研究生填写）
邮箱
手机
假期留校时间段
Байду номын сангаас年月日至年月日
居住宿舍楼号
宿舍号
家庭住址
家庭电话
留校原因：
申请人承诺
我承诺严格遵守国家法律法规和学校各项规章制度，听从学校指挥，服从学校管理。注意人身安全，注意自身防盗、防火、防赌毒黄、防爆、防交通事故，绝不参加各种形式的不法活动。自觉遵守作息制度，晚间按时回宿舍休息，不无故晚归或夜不归宿，不留宿外来人员，不使用任何违章电器等。中途离校或短期外出及时向导师、学院和宿管人员请假登记，说明去向、往返时间和联系方式，返回时及时报到并销假。遇到突发事件立即与导师、学院和宿管人员联系。
承诺人签字：
年月日
导师意见（限研究生填写）：
（○同意○不同意）该生假期留校申请。
导师签字：
年月日
学院意见（研究生由研工组长审核，本科生由辅导员审核）：
（○同意○不同意）该生假期留校申请。
研工组长或辅导员审核签字：
副书记签字并盖学工办章：
年月日
学生宿舍管理中心意见：
○同意○不同意
负责人签字：
年月日
备注：此表填写完成后，请学生交所在宿舍楼管理处，由学生宿舍管理中心汇总后统一管理。
寒暑假学生留校申请表
集美大学学生寒暑假留校住宿申请表
学院: 专业班级: 宿舍楼：宿舍号:
说明：1、本表一式一份，经学院审核留存；
2、学院汇总本院留校学生名单，按照规定安排留校学生集中住宿，将留校学生住宿宿舍和名单报送学生处和丹田物业管理部门。
3、学生中途离校必须向学院报告；返校须补申请住宿，否则引发事情追究其责任。
4、“是否参加年夜围炉”栏寒假留校填写。
集美大学学生寒暑假留校生住宿安全须知
1、须留住学校的学生应向学院有关部门报名，且填写《集美大学学生寒暑
假留校申请表》，经学院同意后方可留住学校。
留住学校的学生分别由各学院会同丹田物管服务中心根据实际集中安排住宿，6人间住宿4人，4人间住宿3
人，严禁单人单间住宿。
2、未批准留校住宿的学生一律不得留校住宿，丹田物管服务中心对非集中安排住宿的宿舍实行断电停水管理；
3、禁止违规用电，禁止使用电热棒、电热杯、电炉、电炒锅等电器；禁止使用液化气等；凡发现违规用电的宿舍立即给予断电处理；被断电的宿舍成员必须写出公开检讨并经学院相关领导签字后方可恢复供电；
4、不得在宿舍烧煮、聚餐、酗酒等；
5、不得在宿舍打麻将、聚众赌博等；
&不得在宿舍梵烧，禁止使用蜡烛，禁止围炉，禁止使用木炭等明火；
7、禁止在宿舍观看黄色影碟以及传阅淫秽书刊等；
8、不得滞留和留宿异性；
9、校外人员不得在宿舍留宿，属亲友探访须留宿时必须在值班室登记；
10、学生个人贵重物品须个人妥善保存；
11、学生离室外出须及时锁门，并向学院或值班室报告去向；
12、禁止攀爬栏栅、围墙；夏天禁止擅自下海游泳；
13、不得从事违法乱纪活动；
14、留住学生宿舍应按照实际用水、用电量缴费。
学生假期留校申请表
苏州工业园区服务外包职业学院学生假期留校申请表
所在系部：申请时间：年月日
姓名
性别
现住宿舍
近期1寸
免冠照片
手机号码
班级
家庭住址
家长姓名
联系电话
申请留校时间
自年月日至年月日
年月日至年月日止
寒假是否在校过春节：是否
安全事项
1.留校学生统一办理临时住宿证，无证者不得进出宿舍。
2.假期宿舍楼早开门时间为6:00，晚锁门时间为22:30，锁门后不再开门，宿舍值班人员每晚22:30分查房，核查人员情况，严禁无故夜不归宿，假期留宿学生休息日、节假日晚上不回宿舍请向班主任、辅导员请假（书面请假），查房结果定期反馈系部，对违反宿舍管理规定的学生，请系部按规定及时予以处理。
5.寒假留校参加实习，属学生个人自发行为，宿管中心本着服务育人的原则，依照学院领导要求提供宿舍资源，但在此期间由于学生不服从宿舍管理规定等自身原因出现问题，后果由学生自己承担。
申请人签字：
年月日
留见
签字：年月日
班主任
意见
签字：年月日
辅导员
意见
签字：年月日
系部书记
意见
签字：年月日
培训中心
意见
签字：年月日
分管院领导意见
签字：年月日
院长
意见
签字：年月日
说明：本表一式三份，系部存档一份，培训中心一份，学工处一份。
3.留校期间增强安全防范意识，自觉遵守法律法规，遵守《苏州工业园区服务外包职业宿舍管理规定》，加强自身人身安全保护，并妥善保管好个人财物。
4.假期在校住宿学生必须自觉认真做好卫生工作，严禁使用违章电器，私自调换宿舍，留宿校外人员和异性等违反住宿管理规定的行为，若违反学院相关规定将取消其假期住宿资格，并给予严肃纪律处分。
所在系部：申请时间：年月日
姓名
性别
现住宿舍
近期1寸
免冠照片
手机号码
班级
家庭住址
家长姓名
联系电话
申请留校时间
自年月日至年月日
年月日至年月日止
寒假是否在校过春节：是否
安全事项
1.留校学生统一办理临时住宿证，无证者不得进出宿舍。
2.假期宿舍楼早开门时间为6:00，晚锁门时间为22:30，锁门后不再开门，宿舍值班人员每晚22:30分查房，核查人员情况，严禁无故夜不归宿，假期留宿学生休息日、节假日晚上不回宿舍请向班主任、辅导员请假（书面请假），查房结果定期反馈系部，对违反宿舍管理规定的学生，请系部按规定及时予以处理。
5.寒假留校参加实习，属学生个人自发行为，宿管中心本着服务育人的原则，依照学院领导要求提供宿舍资源，但在此期间由于学生不服从宿舍管理规定等自身原因出现问题，后果由学生自己承担。
申请人签字：
年月日
留见
签字：年月日
班主任
意见
签字：年月日
辅导员
意见
签字：年月日
系部书记
意见
签字：年月日
培训中心
意见
签字：年月日
分管院领导意见
签字：年月日
院长
意见
签字：年月日
说明：本表一式三份，系部存档一份，培训中心一份，学工处一份。
3.留校期间增强安全防范意识，自觉遵守法律法规，遵守《苏州工业园区服务外包职业宿舍管理规定》，加强自身人身安全保护，并妥善保管好个人财物。
4.假期在校住宿学生必须自觉认真做好卫生工作，严禁使用违章电器，私自调换宿舍，留宿校外人员和异性等违反住宿管理规定的行为，若违反学院相关规定将取消其假期住宿资格，并给予严肃纪律处分。
学生假期留校申请表
班主任（导师）签字：
年 月 日
学院
审核意见
学院领导审核签字（学院盖章）：
年 月 日
学工办
备案
学生已签署《内蒙古科技大学寒假留校安全承诺书》，于20年月日登记备案。
经办人签字：
说明：1.本表一式2份（学生本人、学院学工办各留存1份）；
2.本表中务必张贴近期1寸免冠照片。
大学学生假期留校申请表
所在学院： 申请时间： 年 月 日
姓 名
性别
学号
近期1寸
联系电话
申请留校时间
自 年 月 日开始至 年 月 日止
申请假期
留校原因
假期留校住宿宿舍：号楼室
申请暑假留校原因：
申请人签字：
年 月 日
班主任(导师)
意见
是/否已联系家长，家长是/否知情且同意。
年 月 日
学院
审核意见
学院领导审核签字（学院盖章）：
年 月 日
学工办
备案
学生已签署《内蒙古科技大学寒假留校安全承诺书》，于20年月日登记备案。
经办人签字：
说明：1.本表一式2份（学生本人、学院学工办各留存1份）；
2.本表中务必张贴近期1寸免冠照片。
大学学生假期留校申请表
所在学院： 申请时间： 年 月 日
姓 名
性别
学号
近期1寸
联系电话
申请留校时间
自 年 月 日开始至 年 月 日止
申请假期
留校原因
假期留校住宿宿舍：号楼室
申请暑假留校原因：
申请人签字：
年 月 日
班主任(导师)
意见
是/否已联系家长，家长是/否知情且同意。
暑期留校申请表
成都航空职业技术学院学生假期留校申请表学生姓名学号班级性别学生联系方式园区：寝室号：移动电话：家庭联系方式家庭地址：父亲电话：母亲电话：留校时间2015年月日——2015年月日本人申请留校原因：一、教学计划安排内顶岗实习（划勾）二、其它原因：我承诺以上信息真实、准确，已告知家长并征得其同意。
申请人签名：年月日辅导员意见辅导员签名：年月日系部意见系书记签名（系盖章）：年月日成都航空职业技术学院假期学生留校安全责任书为保障学生的安全，维护学校的稳定，明确学生在假期留校期间的安全责任与义务，根据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）及其他有关规定，特签订如下安全责任书。
一、假期期间，学生留校必须符合学校规定，由本人提出书面申请,经学生家长同意并签订安全责任书,办理相关住宿手续后，方视为学生在假期期间正式留校。
二、学生在假期留校期间，应严格遵守《学生公寓管理制度》及学校其他各项安全管理规定，服从学校教育管理，增强安全防范意识，提高自我保护能力，并向学校做出安全承诺。
三、学生在假期留校期间必须按照规定在学校住宿，不允许私自带外人借宿，违规造成的后果由学生本人负责。
四、假期留校期间，学生外出要遵守交通法规，因违反规定发生交通事故或出现其他意外事件，造成人身伤亡或经济损失的，由学生本人负责。
五、学生在假期留校期间,要爱护公共设施和设备。
损坏者应照价赔偿,对故意损坏公物的除赔偿外,学校将从重处理；六、学生在假期留校期间，由于其他在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任。
七、此安全责任书自签订之日起，即具有法律效力。
八、本安全责任书一式叁份,学生本人、学生家长(由学生本人负责转交或寄达)、学院各执一份,具有同等效力。
学生工作部盖章：学生本人签字:年月日年月日。
XX学院学生暑假留校申请表
4、暑假留宿需事先向家长说明并取得同意，留宿期间保持通讯畅通，不得关机失联。
5、发现留宿申请材料弄虚作假、假期安排与留宿申请原因不符的，立即取消留宿资格。
本人已阅读、理解并同意接受有关暑假留宿的规定和要求，本申请表所填内容准确无误，所提交的资料真实有效。
申请人：申请日期：年月日
XX学院学生暑假留校申请表
姓名
性别
手机号
楼号-宿舍号
--
班级
家长手机号
暑假留校
起止日期
月 日 -------- 月 日
留校原因及证明材料
注意：仅限报考研辅导班且需暑假上课的同学申请，其他原因不得留校。请将考研辅导班听课证、缴费发票复印后，粘贴在此处。本表填写完毕后，本人签字，于7月4日交建设路东一楼三层系办，过期不得再申请。
留校要求
1、暑假留宿期间遵守学校相关部门管理，服从宿管的合宿安排。每个宿舍不得少于3人，否则要主动请宿管进行合宿，且不得随意调换宿舍。
2、暑假留宿期间要按照承诺在校进行学习，遵守学校作息时间，不得夜不归宿。如ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ私自在外留宿、外出游玩等，造成的一切后果自负。
3、暑假留宿期间不得容留外人在宿舍住宿，在宿舍中严格遵守相关管理规定，严禁用火，安全用电。因使用违章电器等造成宿舍断电的，立即取消留宿资格。
5、发现留宿申请材料弄虚作假、假期安排与留宿申请原因不符的，立即取消留宿资格。
本人已阅读、理解并同意接受有关暑假留宿的规定和要求，本申请表所填内容准确无误，所提交的资料真实有效。
申请人：申请日期：年月日
XX学院学生暑假留校申请表
姓名
性别
手机号
楼号-宿舍号
--
班级
家长手机号
暑假留校
起止日期
月 日 -------- 月 日
留校原因及证明材料
注意：仅限报考研辅导班且需暑假上课的同学申请，其他原因不得留校。请将考研辅导班听课证、缴费发票复印后，粘贴在此处。本表填写完毕后，本人签字，于7月4日交建设路东一楼三层系办，过期不得再申请。
留校要求
1、暑假留宿期间遵守学校相关部门管理，服从宿管的合宿安排。每个宿舍不得少于3人，否则要主动请宿管进行合宿，且不得随意调换宿舍。
2、暑假留宿期间要按照承诺在校进行学习，遵守学校作息时间，不得夜不归宿。如ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ私自在外留宿、外出游玩等，造成的一切后果自负。
3、暑假留宿期间不得容留外人在宿舍住宿，在宿舍中严格遵守相关管理规定，严禁用火，安全用电。因使用违章电器等造成宿舍断电的，立即取消留宿资格。
昆明理工大学学生假期留校申请表
昆明理工大学学生假期留校申请表
年 月 日至 年 月 日 假
姓 名
学 号
照片
所在学院
专 业
年 级
班 级
所住园区
房间号
辅导员姓名
辅导员
联系电话
家长
联系电话
本人
联系电话
是否贫困生
学期
至 学年 学期
留Hale Waihona Puke 时间年 月 日至 年 月 日
申请理由
签名：
年 月 日
学院意见
签名：
年 月 日
承诺书
1、申请人承诺自觉遵守校纪校规，不在宿舍内违规使用大功率电器；
2、申请人承诺外出注意交通和人身安全，按照假期宿舍管理规定夜间按时归寝，不晚归，不擅自离校过夜；
3、申请人承诺遇到突发事件及时上报学院、值班负责人等；
签名：
年 月 日
此表一式两份，一份学院留存，一份以学院为单位上交申请人所属园区办公室。
年 月 日至 年 月 日 假
姓 名
学 号
照片
所在学院
专 业
年 级
班 级
所住园区
房间号
辅导员姓名
辅导员
联系电话
家长
联系电话
本人
联系电话
是否贫困生
学期
至 学年 学期
留Hale Waihona Puke 时间年 月 日至 年 月 日
申请理由
签名：
年 月 日
学院意见
签名：
年 月 日
承诺书
1、申请人承诺自觉遵守校纪校规，不在宿舍内违规使用大功率电器；
2、申请人承诺外出注意交通和人身安全，按照假期宿舍管理规定夜间按时归寝，不晚归，不擅自离校过夜；
3、申请人承诺遇到突发事件及时上报学院、值班负责人等；
签名：
年 月 日
此表一式两份，一份学院留存，一份以学院为单位上交申请人所属园区办公室。
内蒙古科技大学假期留校申请表
内蒙古科技大学学生假期留校申请表
姓名
性别
原宿舍
#
近期1寸
免冠照片
手机号码
班级
家庭住址
家长姓名
联系止
申请假期
留校原因
申请人签字：
年月日
导师意见
导师签字：
年月日
公寓中心住宿安排
提供宿舍：楼号：房间号：房间电话：
提供床位学生姓名及所在班级：
提供床位学生声明
本人同意申请人在假期期间使用本人的床位。申请人因此造成的损失，本人愿意为其提供担保。
提供床位学生签字：
年月日
公寓中心负责人签字盖章：
年月日
研究生院审核意见
审核人签字：（盖章）
年月日
说明：本表一式三份，公寓中心一份，研究生院一份，学工处一份。
姓名
性别
原宿舍
#
近期1寸
免冠照片
手机号码
班级
家庭住址
家长姓名
联系止
申请假期
留校原因
申请人签字：
年月日
导师意见
导师签字：
年月日
公寓中心住宿安排
提供宿舍：楼号：房间号：房间电话：
提供床位学生姓名及所在班级：
提供床位学生声明
本人同意申请人在假期期间使用本人的床位。申请人因此造成的损失，本人愿意为其提供担保。
提供床位学生签字：
年月日
公寓中心负责人签字盖章：
年月日
研究生院审核意见
审核人签字：（盖章）
年月日
说明：本表一式三份，公寓中心一份，研究生院一份，学工处一份。
学生假期留校申请表
福建电力职业技术学院学生假源自留校申请表姓名年级专业
学号
原宿舍
性别
个人QQ
个人电话
家庭地址
家庭电话
家长姓名
家长电话
申请理由：
留校承诺书：
1、本人留校已征得家长同意；
2、本人服从学院假期住宿统一安排方案，集中住宿，统一管理，水电费自理。
3、本人留校期间一定遵守校纪院规，定期向值班辅导员汇报自己的情况，若有事离校须事先向负责老师或辅导员请假，由各幢管理人员备案；
申请人签名：
申请时间：年月日
系辅导员意见：
年月日
系部意见：
年月日
学生工作处：
年月日
后勤服务集团：
年月日
注意事项：
1、家在泉州的学生原则上假期不允许留校；
2、各系辅导员统一初审、审核时间为每学期末的最后两周，逾期不再受理。
学号
原宿舍
性别
个人QQ
个人电话
家庭地址
家庭电话
家长姓名
家长电话
申请理由：
留校承诺书：
1、本人留校已征得家长同意；
2、本人服从学院假期住宿统一安排方案，集中住宿，统一管理，水电费自理。
3、本人留校期间一定遵守校纪院规，定期向值班辅导员汇报自己的情况，若有事离校须事先向负责老师或辅导员请假，由各幢管理人员备案；
申请人签名：
申请时间：年月日
系辅导员意见：
年月日
系部意见：
年月日
学生工作处：
年月日
后勤服务集团：
年月日
注意事项：
1、家在泉州的学生原则上假期不允许留校；
2、各系辅导员统一初审、审核时间为每学期末的最后两周，逾期不再受理。
寒暑假留校申请表
3、留校学生凭学校核发的出入证进入宿舍，出入证不得转借和遗失；
4、严禁在宿舍内使用违章电器和明火，做好消防安全防范；
5、不参加非法组织和宗教活动，未经批准，不组织集体活动；
6、注意饮食卫生，不得在宿舍饮酒，冬天做好防寒，夏天做好防暑，预防疾病发生；
7、晚上按时归寝，不得在外留宿，会客按规定登记，不留宿外来人员；
2、本人必须履行承诺，防止意外事故发生，研究生须签署导师意见；
3、如有特殊情况，必须及时向学院（培养单位）值班老师汇报。
学生工作处后勤保障处制
2019年6月18日
中国地质大学学生年寒/暑假留校申请表
姓名
性别
培养类别
□本科生
□研究生
学院
（培养单位）
学号
现住寝室
家庭
住址
家庭联系电话
个人联系电话
申请留校原因
学生无特殊原因寒暑假不予留校，有重大科研、竞赛、实习实践安排的，谁留人谁负责。
留校
期间
本人
承诺
1、严格遵守国家法律法规、学校规章制度和学生管理相关规定；
2、积极配合学校集中住宿管理，服从假期住宿调整安排；
8、有事外出时将严格履行请假手续，并注意交通安全；
9、研究生留校期间须配合接受导师安全教育管理。
10、保持通讯畅通，随时接受学校的检查。
本人诚信承诺：
服从以上管理规定，若有违反本承诺内容的行为，个人愿意承担相应的责任。
学生（签名）：
年月日
学院
意见
研究生导师意见和签字：
学工组意见和签字盖章：
年月日
注：1、认真填写表格，并交学院（培养单位）学工组保存；
4、严禁在宿舍内使用违章电器和明火，做好消防安全防范；
5、不参加非法组织和宗教活动，未经批准，不组织集体活动；
6、注意饮食卫生，不得在宿舍饮酒，冬天做好防寒，夏天做好防暑，预防疾病发生；
7、晚上按时归寝，不得在外留宿，会客按规定登记，不留宿外来人员；
2、本人必须履行承诺，防止意外事故发生，研究生须签署导师意见；
3、如有特殊情况，必须及时向学院（培养单位）值班老师汇报。
学生工作处后勤保障处制
2019年6月18日
中国地质大学学生年寒/暑假留校申请表
姓名
性别
培养类别
□本科生
□研究生
学院
（培养单位）
学号
现住寝室
家庭
住址
家庭联系电话
个人联系电话
申请留校原因
学生无特殊原因寒暑假不予留校，有重大科研、竞赛、实习实践安排的，谁留人谁负责。
留校
期间
本人
承诺
1、严格遵守国家法律法规、学校规章制度和学生管理相关规定；
2、积极配合学校集中住宿管理，服从假期住宿调整安排；
8、有事外出时将严格履行请假手续，并注意交通安全；
9、研究生留校期间须配合接受导师安全教育管理。
10、保持通讯畅通，随时接受学校的检查。
本人诚信承诺：
服从以上管理规定，若有违反本承诺内容的行为，个人愿意承担相应的责任。
学生（签名）：
年月日
学院
意见
研究生导师意见和签字：
学工组意见和签字盖章：
年月日
注：1、认真填写表格，并交学院（培养单位）学工组保存；
学院假期留校住宿申请表
3.自觉遵守《XXX学院学生住宿管理规定》、《XXX学院学生住宿安全管理规定》，因擅自使用电器造成学校和个人财产损失的由本人承担一切赔偿；4.不得在寝室使用明火，必须注意消防安全；5.在住宿期间的安全问题自行负责；妥善保管好贵重物品，物品丢失，责任自负；
6.在住宿期间发现有异常情况时，主动找宿舍管理中心值班老师或打学院保卫处电话（）；7.本申请一式宿申请表
姓名
性别
学号
年级
学院
专业
联系电话
原住寝室
申请住宿时间
自 年 月 日至 年 月 日
学生申请理由
班主任意见签字
分院签字盖章
签字：
签字盖章
年 月 日
年 月 日
自愿遵守条款
1.严格遵守国家法律、法规和学校的规章制度，遵守社会公德，自觉服从宿舍管理中心的管理；2.自觉维护校园秩序，爱护公物、保护环境和宿舍卫生，搬离寝室时必须将室内打扫干净；
以上条款已阅读。 签名：
宿管中心意见
同意安排住在： 寝室
学生宿舍管理中心
年 月 日
申请人签字： 年 月 日
6.在住宿期间发现有异常情况时，主动找宿舍管理中心值班老师或打学院保卫处电话（）；7.本申请一式宿申请表
姓名
性别
学号
年级
学院
专业
联系电话
原住寝室
申请住宿时间
自 年 月 日至 年 月 日
学生申请理由
班主任意见签字
分院签字盖章
签字：
签字盖章
年 月 日
年 月 日
自愿遵守条款
1.严格遵守国家法律、法规和学校的规章制度，遵守社会公德，自觉服从宿舍管理中心的管理；2.自觉维护校园秩序，爱护公物、保护环境和宿舍卫生，搬离寝室时必须将室内打扫干净；
以上条款已阅读。 签名：
宿管中心意见
同意安排住在： 寝室
学生宿舍管理中心
年 月 日
申请人签字： 年 月 日
暑期留校学生申请表
别
学院
专业
年级
班级
联系电话
家庭联系电话
家庭详细地址
申请住宿时间
自20 年 月 日——20 年 月 日
申
请
理
由
学院
（部门）
意见
学生处意见
自愿遵守条款
本人申请留校住宿，必须保证自愿服从下列各项要求：
1、学生自己自愿提出申请，经学院同意后报学生处审批。
2、学生住宿必须按时作息，自觉遵守学院有关规章制度，做到遵守纪律，爱护公物，损坏公物自愿照价赔赏。
3、申请假期住宿的学生，因不服从管理所造成的不良后果由学生本人负责。
4、对所住寝室的财物、卫生负责；人身及财物安全自己负责，与他人及学校无关。
5、自觉交纳水电费。
学生手写签名：20 年 月 日
学院
专业
年级
班级
联系电话
家庭联系电话
家庭详细地址
申请住宿时间
自20 年 月 日——20 年 月 日
申
请
理
由
学院
（部门）
意见
学生处意见
自愿遵守条款
本人申请留校住宿，必须保证自愿服从下列各项要求：
1、学生自己自愿提出申请，经学院同意后报学生处审批。
2、学生住宿必须按时作息，自觉遵守学院有关规章制度，做到遵守纪律，爱护公物，损坏公物自愿照价赔赏。
3、申请假期住宿的学生，因不服从管理所造成的不良后果由学生本人负责。
4、对所住寝室的财物、卫生负责；人身及财物安全自己负责，与他人及学校无关。
5、自觉交纳水电费。
学生手写签名：20 年 月 日
大学学生暑假留校住宿申请表
4.落实疫情防控各项措施，做好个人防护，积极锻炼身体、不沉迷于网络和游戏，自觉维护公共卫生，时刻保持宿舍卫生清洁，注意饮食卫生，不吃外卖。
5.杜绝封建迷信、非法传销、反动、淫秽、非法宗教、宗教极端、涉恐涉暴等违法活动，坚决抵御“三股势力”渗透。
6.积极防范各类意外伤害，发现ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ全隐患，及时向学校相关部门、学院及工作人员报告。
1.严格遵守疫情防控及学校各项管理规定，自觉服从教育管理，认真学习，努力备考，确保个人人身财产安全。
2.提高安全意识，杜绝吸烟、明火、违规用电、大功率电器）、易燃易爆品及危化品等安全隐患。
3.文明守纪，杜绝打架斗殴，饮酒、滋事、擅自离校、晚归、夜不归宿等违纪行为以及“校园贷”，“黄赌毒”等非法侵害，确需外出或中途离校，严格履行请假或离校手续。
*****大学学生暑假留校住宿申请表
姓名
学号
性别
学院
民族
生源地
留校原因
平均学分绩点及年级成绩排名
考研拟报考学校
考研拟报考专业
四六级通过情况
违纪情况
详细家庭住址
学生联系电话
家长联系电话
原住宿舍楼及宿舍号
拟住宿舍楼及宿舍号
学生
安全
文明
承诺
本人申请暑假留校学习，且已征得家长同意，为确保度过一个安全、文明、充实的暑假，本人郑重承诺暑假留校期间：
本人保证以上信息真实准确，如违反承诺，自愿承担一切责任，同时放弃假期留校住宿资格，立即离校返家。
本人签字：
年 月 日
学院
辅导员（导师）审核
意见
签名： 年 月 日
分管学生（研究生）工作的院领导审批意见
签名： 年 月 日
备注：此表一式二份，学院、学生处各存档一份。
5.杜绝封建迷信、非法传销、反动、淫秽、非法宗教、宗教极端、涉恐涉暴等违法活动，坚决抵御“三股势力”渗透。
6.积极防范各类意外伤害，发现ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ全隐患，及时向学校相关部门、学院及工作人员报告。
1.严格遵守疫情防控及学校各项管理规定，自觉服从教育管理，认真学习，努力备考，确保个人人身财产安全。
2.提高安全意识，杜绝吸烟、明火、违规用电、大功率电器）、易燃易爆品及危化品等安全隐患。
3.文明守纪，杜绝打架斗殴，饮酒、滋事、擅自离校、晚归、夜不归宿等违纪行为以及“校园贷”，“黄赌毒”等非法侵害，确需外出或中途离校，严格履行请假或离校手续。
*****大学学生暑假留校住宿申请表
姓名
学号
性别
学院
民族
生源地
留校原因
平均学分绩点及年级成绩排名
考研拟报考学校
考研拟报考专业
四六级通过情况
违纪情况
详细家庭住址
学生联系电话
家长联系电话
原住宿舍楼及宿舍号
拟住宿舍楼及宿舍号
学生
安全
文明
承诺
本人申请暑假留校学习，且已征得家长同意，为确保度过一个安全、文明、充实的暑假，本人郑重承诺暑假留校期间：
本人保证以上信息真实准确，如违反承诺，自愿承担一切责任，同时放弃假期留校住宿资格，立即离校返家。
本人签字：
年 月 日
学院
辅导员（导师）审核
意见
签名： 年 月 日
分管学生（研究生）工作的院领导审批意见
签名： 年 月 日
备注：此表一式二份，学院、学生处各存档一份。
暑假学生假期留校申请表(学生)
2、自觉维护校园秩序，爱护公物、保护环境和宿舍卫生，中途离校严格按规定向管理工作人员办理请销假手续；
3、不违规用电，不使用明火，不赌博，不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不留宿他人；不使用或藏留易燃易爆物品；
4、遵守公寓作息时间，晚上九时之前返回寝室，在留校住宿期间若出现连续晚归或者未经批准夜不归宿等违纪、违规行为，社区服务中心有权取消我的留校资格。
5、留校期间，本人一切行为后果均由本人承担。
承诺人签名：年月日
指导教师意见：
签名： 年 月 日
辅导员签字
该生所填写内容属实，学生家长同意该生假期留校。
签名：年月日
院系意见：
同意该生假期留校
盖章：年月日
注：1.本表格一式三份，经社区服务中心盖章后，由社区服务中心、各系、学生本人分别留存。
2、除签名外其他信息需机打，否则无效。
附表2：
某学院学生寒假留校申请表
姓名
性别
学号
照片（骑缝加盖社区服务中心 Nhomakorabea章）班级
联系方式
指导教师
辅导员
家长姓名
联系方式
现家庭详细住址
申请在校具体时间：年月日至年月日
申请理由：
申请人承诺
留校期间本人保证：
1、严格遵守国家法律、法规和学校各项规章制度，遵守社会公德，不从事任何违法违纪或不健康不文明活动，自觉服从管理；
3、不违规用电，不使用明火，不赌博，不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不留宿他人；不使用或藏留易燃易爆物品；
4、遵守公寓作息时间，晚上九时之前返回寝室，在留校住宿期间若出现连续晚归或者未经批准夜不归宿等违纪、违规行为，社区服务中心有权取消我的留校资格。
5、留校期间，本人一切行为后果均由本人承担。
承诺人签名：年月日
指导教师意见：
签名： 年 月 日
辅导员签字
该生所填写内容属实，学生家长同意该生假期留校。
签名：年月日
院系意见：
同意该生假期留校
盖章：年月日
注：1.本表格一式三份，经社区服务中心盖章后，由社区服务中心、各系、学生本人分别留存。
2、除签名外其他信息需机打，否则无效。
附表2：
某学院学生寒假留校申请表
姓名
性别
学号
照片（骑缝加盖社区服务中心 Nhomakorabea章）班级
联系方式
指导教师
辅导员
家长姓名
联系方式
现家庭详细住址
申请在校具体时间：年月日至年月日
申请理由：
申请人承诺
留校期间本人保证：
1、严格遵守国家法律、法规和学校各项规章制度，遵守社会公德，不从事任何违法违纪或不健康不文明活动，自觉服从管理；
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本人签名：年月日
本
人
承
诺书Leabharlann 本人向学校作出如下承诺：1、以上内容真实有效；
2、已将暑假留校详细安排告知家长；
3、自觉遵守法律、法规，增强自我防范意识，提高安全意识，确保自身的人身和财物安全。
4、留校期间，遵守学校的各项规章制度，积极配合学校后勤服务中心工作，拒绝使用违章电器，服从寝室调整安排，不留宿他人；
5、如出现中途因故暂时离校、比原计划提前离校等情况，要跟所在楼阿姨处进行备案并告知家长；
6、留校期间，保持通讯畅通；
7、如遇特殊情况，服从学校安排。
签名：
年月日
（温馨提示：暑期学校生活区会有较多维修项目，请同学们注意安全。）
学
院
意
见
审核人：（盖章）
年月日
退宿办理
本人于年月日办理：
提前退宿□正常退宿□
假期留校申请表
假期留校住宿申请表
姓名
性别
班级
联系电话
紧急联系人
联系电话
学院
辅导员姓名及电话
现住
寝室号
家庭
所在地
家长姓名
联系电话
申
请
理
由
1、学校活动（）活动名称：
2、实习实践（）实习实践单位：
3、考研复习（）
备注：申请理由根据自身实际情况，在学校活动、实习实践、考研复习三项中勾选。
留校住宿时间段：从 年 月 日到 年 月 日，合计 天。
学生签名：
宿管阿姨确认：
◆本表一式三份，由学生所在学院、后勤管理中心和学生本人各执一份。
本
人
承
诺书Leabharlann 本人向学校作出如下承诺：1、以上内容真实有效；
2、已将暑假留校详细安排告知家长；
3、自觉遵守法律、法规，增强自我防范意识，提高安全意识，确保自身的人身和财物安全。
4、留校期间，遵守学校的各项规章制度，积极配合学校后勤服务中心工作，拒绝使用违章电器，服从寝室调整安排，不留宿他人；
5、如出现中途因故暂时离校、比原计划提前离校等情况，要跟所在楼阿姨处进行备案并告知家长；
6、留校期间，保持通讯畅通；
7、如遇特殊情况，服从学校安排。
签名：
年月日
（温馨提示：暑期学校生活区会有较多维修项目，请同学们注意安全。）
学
院
意
见
审核人：（盖章）
年月日
退宿办理
本人于年月日办理：
提前退宿□正常退宿□
假期留校申请表
假期留校住宿申请表
姓名
性别
班级
联系电话
紧急联系人
联系电话
学院
辅导员姓名及电话
现住
寝室号
家庭
所在地
家长姓名
联系电话
申
请
理
由
1、学校活动（）活动名称：
2、实习实践（）实习实践单位：
3、考研复习（）
备注：申请理由根据自身实际情况，在学校活动、实习实践、考研复习三项中勾选。
留校住宿时间段：从 年 月 日到 年 月 日，合计 天。
学生签名：
宿管阿姨确认：
◆本表一式三份，由学生所在学院、后勤管理中心和学生本人各执一份。