上环手术知情同意书
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宫内节育器放置手术知情同意书
经介绍,我知道宫内节育器(IUD)的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。而达到避孕的目的。
通过咨询,我了解到宫内节育器的主要优点是:长效、安全、简便、可逆;对哺乳无影响;我了解了宫内节育器的主要总类及特点。
放置宫内节育器后可能出现:月经改变(经量增多。经期延长或不规则出血)或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等;少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠(宫内妊娠或宫外孕可能)等;极少数人可能出现手术并发症。因此,放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。
我也了解到,该服务站友抢救药品和预案,万一发生手术意外,医务人员会按技术规范给予医疗服务,最大限度保证我的安全;事后我有权按照法律的程序维护我的权利。
结合本人情况,同意施行放置宫内节育器手术,器特点是:
1、长效、安全。
2、简便,可逆。
3、对哺乳无影响。
身份证号:护送人:
受术者签名:医师签名:
日期:日期:
编号:
高危标记:是否
宫内节育器放置/取出手术记录单
姓名年龄: 职业:诊断日期:
家庭住址:电话:邮编:
主诉:
月经史:经期/周期天经量:多中少痛经:无轻重末次月经
婚育史:未婚已婚孕产产次阴道分娩剖宫产现有子女男女
末次妊娠终止日期:末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是□( / 个月)避孕史:末次避孕方法避孕失败原因:
既往病史:药敏史
体格检查体温:℃脉搏次/分血压
妇科检查:
辅助检查:
B超:
诊断:
处理:
医师签名:日期:
放置/取出日期:取器原因:
产后:天(恶露净未净)人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时
哺乳期闭经:否是(个月)其他:
术时情况:子宫位。宫腔深度 cm
宫劲扩张:未扩从号扩张至号
出血:无有:腹痛:无有(轻、中、重)
宫内节育器种类:活性元宫大中小号尾丝:无有(留丝 cm)襻状尾丝
取出宫内节育器形态:正常异常(嵌顿散开断裂下移残留其他)
术中用药及特殊情况:
宫内节育器生产企业:预计可放置时间
术后处理:
2、告知术后注意事项(是否)预约随访日期
手术医生签名:
宫内节育器放置随访记录
编号:
门诊号:
姓名年龄岁住址联系电话第一次随访日期末次月
主诉:宫内节育器放置一月多
辅助检查: B超:其它:处理:
医生签名:第二次随访日期末次月经
主诉:
辅助检查: B超:其它:处理:
医生签名:第三次随访日期末次月经
主诉:
辅助检查: B超:
处理:
如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!
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