上环手术知情同意书

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宫内节育器放置手术知情同意书

经介绍,我知道宫内节育器(IUD)的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。而达到避孕的目的。

通过咨询,我了解到宫内节育器的主要优点是:长效、安全、简便、可逆;对哺乳无影响;我了解了宫内节育器的主要总类及特点。

放置宫内节育器后可能出现:月经改变(经量增多。经期延长或不规则出血)或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等;少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠(宫内妊娠或宫外孕可能)等;极少数人可能出现手术并发症。因此,放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。

我也了解到,该服务站友抢救药品和预案,万一发生手术意外,医务人员会按技术规范给予医疗服务,最大限度保证我的安全;事后我有权按照法律的程序维护我的权利。

结合本人情况,同意施行放置宫内节育器手术,器特点是:

1、长效、安全。

2、简便,可逆。

3、对哺乳无影响。

身份证号:护送人:

受术者签名:医师签名:

日期:日期:

编号:

高危标记:是否

宫内节育器放置/取出手术记录单

姓名年龄: 职业:诊断日期:

家庭住址:电话:邮编:

主诉:

月经史:经期/周期天经量:多中少痛经:无轻重末次月经

婚育史:未婚已婚孕产产次阴道分娩剖宫产现有子女男女

末次妊娠终止日期:末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是□( / 个月)避孕史:末次避孕方法避孕失败原因:

既往病史:药敏史

体格检查体温:℃脉搏次/分血压

妇科检查:

辅助检查:

B超:

诊断:

处理:

医师签名:日期:

放置/取出日期:取器原因:

产后:天(恶露净未净)人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时

哺乳期闭经:否是(个月)其他:

术时情况:子宫位。宫腔深度 cm

宫劲扩张:未扩从号扩张至号

出血:无有:腹痛:无有(轻、中、重)

宫内节育器种类:活性元宫大中小号尾丝:无有(留丝 cm)襻状尾丝

取出宫内节育器形态:正常异常(嵌顿散开断裂下移残留其他)

术中用药及特殊情况:

宫内节育器生产企业:预计可放置时间

术后处理:

2、告知术后注意事项(是否)预约随访日期

手术医生签名:

宫内节育器放置随访记录

编号:

门诊号:

姓名年龄岁住址联系电话第一次随访日期末次月

主诉:宫内节育器放置一月多

辅助检查: B超:其它:处理:

医生签名:第二次随访日期末次月经

主诉:

辅助检查: B超:其它:处理:

医生签名:第三次随访日期末次月经

主诉:

辅助检查: B超:

处理:

如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!

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