心理健康档案表格模板格

学生心理健康档案

本人情况姓名性别民族

出生

年月班级

政治

面貌

籍贯

家庭情况姓名

年

龄

与本人关系工作或学习单位

家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）

心理健康状况1、人格完

整

6、自我评价

正确

综

合

评

价

1、健康状态

2、智力正

常

7、人际关系

和谐

2、不良状态

3、情绪健

康

8、心理行为

符合小学生

的年龄征

3、心理障碍

4、意志健

全

4、心理疾病

5、适应能

力强

个人

困惑与烦恼

心理辅导记录时间

是否参加

团体心理

辅导

是否参加

心理健康

讲座

是否参加

与心理健康有关的活动

注意:此表填写一定要如实。