心理健康档案表格模板格
心理健康档案表.doc
姓名:
性别:
出生: 年 月 日
班级 ：
班主任：
民族: 电话：
籍贯:
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □无 □脑炎 □?痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 其它:
是否独生子女:是 否
同胞人数：
其中：兄 弟 姐 妹
父亲姓名： 家
庭 母亲姓名： 情
况 特殊情况：
年龄：
文化程度：
年龄：
文化程度：
工作： 工作：
目前居住： □家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校
其它: 生
环境: □独用房间 活
其它: 与□共用房间Fra bibliotek□宽敞
□拥挤
□安静 □嘈杂
学 每天睡眠 小时； 主要休闲活动:
习 学习成绩:
儿童心理健康档案表格
儿童心理健康档案表格个人信息
- 姓名：
- 出生日期：
- 性别：
- 身高：
- 体重：
- 家庭住址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
家庭背景
- 父亲姓名：
- 父亲职业：
- 父亲联系
- 母亲姓名：
- 母亲职业：
- 母亲联系
- 兄弟姐妹情况：
学校状况
- 学校名称：
- 年级：
- 班级：
- 班主任姓名：
- 班主任联系
- 研究情况：
- 行为表现：
心理健康评估
- 过去6个月内是否经历了较大的心理创伤：
- 是否有过自杀念头或自残行为：
- 是否出现过持续的情绪低落、焦虑或恐惧症状：- 是否出现过注意力不集中或多动症状：
- 是否出现过社交障碍或人际关系困难：
- 是否出现过睡眠问题：
- 是否出现过进食问题：
- 是否出现过其他心理健康问题：
其他备注
- 是否有任何其他需要关注的事项：
- 家长或监护人签字：日期：
以上是儿童心理健康档案表格的内容，用于记录儿童的个人信息、家庭背景、学校状况以及心理健康评估情况。
在填写表格时，请提供准确和详细的信息，以便专业人士能够更好地评估和提供适当的帮助。
学生心理档案表
洲湘渌实验学校学生心理档案表姓名：性别：学号：班级填表日期：年月日本人概况1.出生年月日年月日2.民族及籍贯民族籍贯3.家庭住址及电话住址电话4.入学时间班主任姓名初一初二初三5.毕业学校小学初中6.健康状况（）1.甚好（）2.良好（）3.普通（）4.较差（）5.甚差7.生理缺陷（）1.无（）2.视觉障碍（）3.听觉障碍（）4.肢体障碍8.曾患特殊疾病（）1.无（）2.脑炎（）3.癫痫（）4.心脏病（）5.小儿麻痹（）6.气喘（）7.过敏症（）8.肺结核（）9.其他家庭状况9.同胞数（包括本人）共人，本人排行为：（）1.独生子女（）2.长子女（）3.中间子女（）4.幼子女10.本人住宿（）1.住在家中（）2.住在学校（）3.寄居在亲友家（）4.其他11.父母情况姓名年龄职业工作单位文化程度父母12.父母关系（）1.同住（）2.分住（）3.离异（）4.其他13.经济状况（）1.富裕（）2.小康（）3.普通（）4.较差（）5.非常差14.家庭气氛（）1.和谐（）2.普通（）3.不和谐15.父母管教方式（）1.民主式（）2.权威式（）3.放任式（）4.其他在校情况学业成绩（优、良、中、差）一年二年三年17.担任学生干部情况株洲湘渌实验学校学生心理档案表自我评价同学关系亲子关系师生关系学业成绩（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差学习态度、习惯身体状况自控能力遵规守纪（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差心理测评测验名称类型测验日期测验结果分析解释及建议咨询记录咨询日期主要问题咨询意见辅导人初一年级初二年级初三年级指导老师评语健康文档放心下载放心阅读。
心理卫生健康档案模板
心理卫生健康档案心理健康服务中心个人心理健康档案（站）一般心理健康测评说明：1.请您根据自己过去2周的相关状况，在每个问项中选择一个最符合您的选项；2.为了保证测验的准确性，促进您的自我觉察，请您认真作答。
评分：评分参考：12 27 48良好欠佳评定时间：年月日填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个格，分别表示：A：偶尔即没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；B：有时即小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C：经常即相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）D：持续即绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）总粗分（X）：标准分（Y）：（总粗分×1.25取得整数部分）评分参考：（SDS标准分的分界值为53分，其中53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁）填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个格，分别表示：A：偶尔即没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；B：有时即小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C：经常即相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）D：持续即绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）总粗分（X）：标准分（Y）：（总粗分×1.25取得整数部分）评分参考：（SAS标准分的分界值为50分，其中50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑）匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择填写最符合您近1个月实际情况的答案。
评定时间：年月日（PSQI ）计分方法：备注：睡眠效率=（上床时间）条目（起床时间）条目（睡眠时间）条目134×100%PSQI 总分 = A+B+C+D+E+F+G 评分： 评分参考：（PSQI 总分，0-5分睡眠质量很好，6-10分睡眠质量还行，11-15睡眠质量一般，16-21睡眠质量很差）评定时间： 年 月 日简易智力状态检查量表（MMSE）评分：评分参考：评分参考：认知功能障碍：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍；痴呆划分标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分，大学程度（包括大专）≤23分；痴呆严重程度分级：轻度MMSE≥21分;中度,MMSE 10-20分;重度,MMSE≤9分。
学生心理健康档案 模板
导致心理问题的主要原因
心理健康测估结果
组织单位
测评时间
测评方案
测评结果及建议
学生行为与
教师教育记录
辅导与谈话记录：
年月日
其它重要建议及做法：
监控过程
时间
监控方式
已采取的对策及做法
本人心理状态改变情况
注意:请务必如实填写此表。
清新县龙颈镇河洞学校
二○一二年五月二十五日
学生心理健康档案
本
人
情
况
姓名
性别
出生
年月
本
人
照
片
入学时间ห้องสมุดไป่ตู้
籍贯
民族
双亲情况
在校
表现
家庭联系电话
家庭地址
家庭背景及成员情况
心理健康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
学生心理健康档案表
学生心理健康档案表1. 学生信息•姓名：•性别：•年龄：•学号：•班级：•联系方式：2. 家庭背景•父亲姓名：•父亲联系方式：•母亲姓名：•母亲联系方式：•兄弟姐妹情况：•家庭住址：3. 学习情况•学习成绩：•学习兴趣：•学习压力：•学习习惯：•学术目标：4. 社交关系•与同学关系：•与老师关系：•与家人关系：•社交活动参与情况：5. 情绪管理•情绪表达方式：•情绪管理技巧：•情绪波动情况：•情绪影响学习情况：•情绪影响社交关系情况：6. 个人兴趣爱好•兴趣爱好：•参与俱乐部组织情况：•感兴趣的领域：•自我发展的目标：7. 健康状况和生活习惯•身体健康状况：•饮食习惯：•睡眠情况：•运动习惯：•健康问题或疾病：•就医情况：8. 自我评价•对自己的优点和缺点的认识：•对未来发展的期望和规划：•对学业和个人成长的态度：9. 调查员评价•调查员：以上是学生心理健康档案表，用于记录学生的心理健康情况以及个人信息。
这份档案表可以作为学生心理辅导的基础资料，帮助辅导员或心理教育师全面了解学生的心理状态，以便制定个性化的心理辅导方案。
学生信息部分记录了学生的姓名、性别、年龄、学号、班级和联系方式等基本信息，为建立档案提供了基础数据。
家庭背景部分记录了学生家庭的情况，包括父母的姓名和联系方式以及兄弟姐妹情况，这些信息对于了解学生的家庭环境和亲子关系具有重要意义。
学习情况部分主要记录了学生的学习成绩、学习兴趣、学习压力、学习习惯和学术目标等信息，有助于了解学生在学业方面的情况和需求，为制定针对性的学习辅导方案提供参考。
社交关系部分记录了学生与同学、老师和家人的关系情况，以及学生参与社交活动的情况，这些信息对于了解学生的社交适应能力和人际关系维护能力很重要。
情绪管理部分主要记录了学生的情绪表达方式、情绪管理技巧、情绪波动情况以及情绪对学习和社交关系的影响情况，这些信息有助于了解学生的情绪状态和情绪管理能力，为提供情绪调节支持提供依据。
2021中小学生心理健康档案(表格)
不确定〔 〕
气质
胆汁质〔 〕
多血质〔 〕
粘液质〔 〕
抑郁质〔 〕
混合〔 〕
兴趣
心理
理想
明确且强烈〔 〕
明确但不强烈〔 〕
强烈但不明确〔 〕
不明确也不强烈〔 〕
无法判断〔 〕
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
宽松〔 〕
较为宽松〔 〕
一般〔 〕
较为紧张〔 〕
紧张〔 〕
经济状况〔年家庭经济收入金额〕
亲子关系
家长为尊〔 〕
朋友相待〔 〕
儿女最大〔 〕
直接监护、教育者
教育方式
说教为主( )
有时打骂〔 〕
比拟随意〔 〕
任其开展〔 〕
3．学生的学习状况
学业成绩
优秀〔〕
较为优秀〔 〕
一般〔 〕
较低〔 〕
低〔 〕
喜欢科目
习惯养成
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
差〔 〕
思想品德
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
人际关系
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
奖惩情况
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5．困惑与烦恼
6．学生的个性与才能
性格
内向〔 〕
以内为主〔 〕
以外为主〔 〕
咨询感悟：
学生心理健康档案表
3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况பைடு நூலகம்
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
云阳职教中心学生心理健康档案表
备注：
1.学生要客观如实填写个人资料。
2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。
学生心理健康档案-表格
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
班级
性格
爱好特长
身体
状况
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
家庭人口
家庭联系
独生子女
是 否
你对父亲的喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不喜爱
你对母亲的喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不喜爱
家庭其他成员情况
是否单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
很好
较好
一般
较差
很差
其他（请说明）
学习
生活
状况
学习成绩
学习态度
学习兴趣
学习习惯
睡眠状况ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
心理健康档案表
吕陵中心幼儿园心理健康档案表
姓名
性别
年龄
班级
时间
家庭地址
联系电话
问题表现
原因分析
心
理
辅
导
对
策
及
过ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
程
效果
备注
注：心理行为问题：说谎、任性、攻击性行为、嫉妒性行为、破坏性行为、退缩行为、吸吮手指、咬指甲、言语发展滞后（发展迟缓、口吃）、习惯性阴部摩擦、遗尿、睡眠障碍（夜惊、梦游症、梦魇）、情绪障碍（分离性焦虑、儿童恐惧症）、进食障碍（神经性厌食、神经性呕吐）、其它障碍（多动症、自闭症等）
中学生心理健康档案表格
中学生心理健康档案表格个人信息
- 学生姓名：
- 学校：
- 年级：
- 班级：
- 性别：
- 出生日期：
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人：
- 紧急联系人
个人生活情况
- 是否有固定作息时间：
- 是否有充足的睡眠时间：
- 是否进行合理的饮食：
- 是否参加体育锻炼：
- 是否有规律的休闲娱乐活动：研究情况
- 是否认真完成学业：
- 是否有拖延症：
- 是否有研究压力：
- 是否参加课外辅导：
家庭状况
- 家庭氛围：
- 父母婚姻状况：
- 父母关爱程度：
- 家庭经济状况：
情绪健康
- 是否经常感到压力：
- 是否有焦虑症状：
- 是否有抑郁症状：
- 是否有发脾气的倾向：- 是否有封闭自己的倾向：
人际关系
- 是否有良好的朋友圈：- 是否有交流困难：
- 是否受欺凌：
健康惯
- 是否有良好的卫生惯：- 是否经常锻炼：
- 是否有烟酒等不良惯：- 是否有充足的休息时间：- 是否有去医院体检的惯：
其他问题
- 是否有其他可能影响心理健康的问题：
---
以上是中学生心理健康档案表格，请填写相关信息以便了解学生的心理健康状况，我们将根据所得信息提供相应的帮助和支持。
心理健康学生档案空表格
二、每周辅导记录
获
得
资
料
的
途
径
观
察
与
交
谈
学习动机：
自我认识：
学习态度：
注意力：
意志力：
家长教育方式：
爱好特长
班 级
家
庭
情
况
家
庭
成
员
姓 名
关 系
年龄
文化程度
工作单位及职务
是否独身子女
排行
教养方式
民主专制放任
经 济 情 况
身体状况
家 庭 住 址
学
习
生
活
学 习 成 绩
教 学 变 迁
交Hale Waihona Puke 际 水 平学 习 能 力奖 惩 情 况
行 为 习 惯
有重大影响的社会生活事件
（如家庭成员的死亡、父母离异、与教师同学关系紧张、生活条件改变、影响生活的重大挫折等）
集美小学心理健康学生档案
说 明
1.本档案的编制、测试、解释和评述由集美小学心理课题小组负责，任何人未经许可不得擅自对测试结果随意解释。
2.本档案只供心理课题小组人员查阅，任何人未经许可不得查阅。
3.本档案存放在心理咨询室。
4.本档案不准外传。
一、影响学生心理发展的基本资料
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
民 族
心理健康登记表
个 姓名 人 籍贯 简 班级 历
EMAIL(QQ) 身 血型 体 状 既往病史 况 身体发育格
生理缺 陷
出生年月 政治面貌 爱好特长
消极心理
家庭联系方式
是否是独生子女
家 父亲 庭 母亲 状 家庭其他成员情况 况 家庭经济年收入
职业 职业
家长的教育方式
是否是单亲家庭或离异家庭
文化程度 文化程度
家庭氛围 亲子关系
学年度
第一学年
第二学年
第三学年
年级名次
学习态度 学 学习兴趣 习 状 学习动机 况 学习意志力
考试心理
担任班干部
生 业余活动 活 睡眠状况 状 职业倾向 况
精神状态 人 与父母关系 际 关 与老师关系 系 与同学关系
成功经历
失败经历
青春期困惑与烦恼
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密。档案资料不得带出心 语室，不得复印。非心理辅导老师不得查看档案内容。学生心理档案不同于一般人事，不 能作为学生品德评定的依据，更不能作为学生的终身档案放进人事档案材料。3.学生心理 健康档案一般在学生离校后封存。
学生心理健康档案表
档案编号： 姓名
性别
出生年月
基本 情况
Hale Waihona Puke 班级 籍贯 性格民族 现住地址 爱好特长
年龄
近期免冠 1寸照片
个人 身体 状况
监护人电话号码
是否独生子女 是 否
血型
健康状况
生理缺陷
既往病史 身体发育 身高：
CM, 偏低 正常 体重： kg 偏瘦 正常 偏胖
家庭人口
宗教信仰
家庭住址
家庭 状况
父亲
失败经历
个人成长(学习及生活)中 遇到的困惑与烦恼
关注程度(心理干预)评估 一 般 关 注 重 点 关 注 跟 踪 关 注
备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密，不得外带，不得复印。非专 职心理辅导老师不得查看本资料。3. “关注程度(心理干预)评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
年龄
母亲
年龄
家庭其他成员情况说明
职业 职业
文化程度 文化程度
居住环境 选项下打 √
较好 一般 差
很好
较好
家庭气氛 一般
较好 一 般 差
较差
很差
学习成绩
学习 生活 状况
学习态度 考试心理 自控能力 睡眠状况 精神状态
业余活动 班干部锻炼
各项获奖
人际 关系 状况
与父母家人 与老师关系 与同学关系
成长 经历
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学生心理健康档案
本人情况姓名性别民族
出生
年月班级
政治
面貌
籍贯
家庭情况姓名
年
龄
与本人关系工作或学习单位
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心理健康状况1、人格完
整
6、自我评价
正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正
常
7、人际关系
和谐
2、不良状态
3、情绪健
康
8、心理行为
符合小学生
的年龄征
3、心理障碍
4、意志健
全
4、心理疾病
5、适应能
力强
个人
困惑与烦恼
心理辅导记录时间
是否参加
团体心理
辅导
是否参加
心理健康
讲座
是否参加
与心理健康有关的活动
注意:此表填写一定要如实。