创伤性高位截瘫

（二）分类 脊髓断裂分为不全性损伤和完全性损伤。 1·不全性断裂 根据损伤程度的不同，在脊髓休克期过后，病人 可出现脊髓半切损伤综合征、前脊髓综合征、后脊髓综合征、 中央脊髓综合征。 2·完全性断裂 破坏了脊髓的传导和低级中枢的功能，表现为损 伤平面以下的感觉、运动功能完全丧失，而且脊髓再生能力差，除剂、钙离子 阻滞剂等。 3·高压氧治疗在损伤早期耘6小时为治疗黄金期。可提高组织 含氧量，促进脊髓中胶原形成。 4·手术治疗有颈椎前路减压植骨融合术、脊椎后路手术、胸腰 段骨折前路手术、胸腰段骨折后路手术等。
二、护理 （一）术前护理 1·现场急救 要注意防止脊髓损伤加重。搬动前首先检查肢体活 动及感觉有否异常，如无异常，可在头颈部固定位置下搬运病 人，平卧于硬板上，头颈部两侧加垫避免摆动，如检查有神经 症状，则纵轴方向轻轻牵引头颈，固定好移至硬板上，迅速转 送。 2·病情观察 损伤早期生命体征变化很大，需密切观察体温、脉 搏、呼吸、血压，对第4颈椎平面以上尤其注意呼吸和血氧饱 和度的变化。观察患者的神志、情绪，注意有无烦躁不安和淡 漠等异常状态。评估瘫痪肢体活动及感觉变化、运动及反射等 功能的恢复情况，并详细记录对照。观察瘫痪肢体的位置，注 意保持在功能位。注意易发生压疮部位皮肤的颜色、温度。
主诉，密切观察有无腹痛、恶心、呕吐物及大便的颜色、量、 性状的变化，及早发现出血症状，及时处理。 （4）深静脉血栓脊髓损伤后，患者长期卧床静脉血液瘀滞， 血液处于高凝状态，以及外伤同时使静脉血管内膜损伤，血小 板粘附发生聚集并释放生物活性物质，促进血栓形成。药物预 防有：①间接凝血酶阻滞剂如普通肝素或未分级肝素；②直接 凝血酶阻滞剂如水蛭素、华法令及阿司匹林等；③其他如低分 子右旋糖酐。机械性预防措施有早期运动，等级弹力袜，间歇 气体加压装置，足底静脉泵等。护理上要注意早期观察双下肢 有无色泽皮温改变、水肿、浅静脉怒张，必要时测量比较两下 肢周径，若相差０．５cm以上及时通知医生。一旦血栓形成， 患肢应制动，禁止热敷、按摩、膝下不垫枕，下肢垫不要太硬。 饮食上宜进低脂，富纤维素食物，保持大便通畅。进行溶栓治 疗的同时应监测生命体征，尤其注意呼吸以防发生肺栓塞，定 时检查身体其他部位出血情况，患肢情况，定期复查凝血功能。
3.心理护理 颈椎外伤合并高位脊髓损伤伴截瘫是一种严重的创 伤性损伤，伤情常较严重和复杂，导致患者恐惧、悲哀、绝望 的心理。因此，护士应多巡视病房，用鼓励性的语言，多与之 交谈，给予安慰和必要的病情解释，稳定其情绪，使他们树立 战胜疾病的信心，坚强的生活下去。 4.并发症的护理 多数患者并非死于颈椎骨折本身，而是由于各 类并发症导致，因此，并发症的护理很重要，很大程度上决定 了颈椎外伤的治疗结局。 (1)中枢性高热的护理颈椎骨折脱位造成高位截瘫时，可引起体 温调节中枢障碍，且植物神经功能障碍影响出汗散热，故可发 生中枢性高热，常在伤后一周内出现。保持病室通风，调节室 温20℃～23℃，鼓励多饮水，补充足够的水、电解质。温水擦 浴或酒精擦浴，头部置冰帽，腋窝、腹股沟等大血管经过部位 放置冰袋。综合物理降温时注意密切观察病情变化及降温效果， 注意观察是否有面色苍白，口唇发绀，四肢冰冷，皮肤
发花，寒战等寒冷反应症状，如有应暂停物理降温。使用冰袋 不得置于前胸、腹部及后颈等部位，因这些部位对冷刺激敏感， 以防发生冻疮及反射性心率减慢，腹泻等并发症。 （2）呼吸道梗阻和感染是截瘫患者早期死亡的主要原因。高 位截瘫患者因呼吸肌麻痹，长期卧床，呼吸道分泌物不易排出 而易发生肺部感染。因此需要保持室内空气新鲜、对流、温湿 度适宜，定期进行室内空气消毒，采用湿式打扫。鼓励患者进 行有效的深呼吸、咳嗽、咳痰，每2小时协助患者翻身拍背， 以助排痰。对于气管切开患者应正确吸痰、湿化气道、清洁口 腔等护理，用双层湿纱布覆盖气管口，雾化吸人2次/天。护士 要有高度的责任心，严格按无菌技术操作。 （3）应激性溃疡脊髓损伤后，胃肠道的交感和副交感神经支 配失调，患者紧张及抑郁情绪的影响，以及医源性因素如大剂 量激素的应用，易发生应激性溃疡。因此，护理上应重视患者
（三）临床表现 严重外伤后，脊髓损伤平面以下的感觉、运动、反射、括约肌 和自主神经功能均出现障碍。而脊髓损伤的部位与所造成的残 障程度有着密切的关系。如第3颈椎和第4颈椎损伤后表现为西 肢瘫痪，会影响到呼吸功能而导致死亡；第5颈椎平面以下损 伤，由于膈神经未受累，所以仍可维持呼吸，而上肢活动功能 丧失；第6颈椎平面损伤，肩部能活动，能屈肘，但不能伸肘、 伸腕，手指不能活动。第7颈椎平面损伤，则第8颈椎和第1胸 椎处神经受累，该神经支配的小鱼际肌肉瘫痪，能伸肘、伸腕， 不能屈无名指、小指和对掌。
一、概述 山于脊髓是支配人体感觉、运动等的低级中枢，脊髓损伤后病 人大多合并有不同程度的四肢或双下肢、马尾的功能障碍，临 床上称为“截瘫"。颈椎骨折、脱位合并颈髓第1～4节段损伤， 脊髓断裂造成损伤平面以下一切感觉、运动及自主神经功能消 失，称高位截瘫。 （一）病因 脊髓损伤是脊柱骨折或者脱位直接导致的后果，脊髓损伤的程 度取决于椎体受伤移位压迫的情况。当椎体骨折脱位或附件骨 折时，移位的椎体、碎骨片、椎间盘等组织突人椎管，可直接 压迫脊髓引起局部水肿和缺血变性等改变。根据不同程度的损 伤，可造成不完全性瘫痪和完全性瘫痪。重度损伤，可发生硬 脊膜外血肿，随着血肿的被吸收，大部分功能可恢复，仅留有 少部分后遗症。极严重的损伤，可发生脊髓完全横断，神经细 胞被损坏，神经纤维断裂，造成不可恢复的终身瘫痪。
（五）治疗 1·全身治疗对减少早期病死率非常重要。在全身治疗中保持呼 吸道通畅、保证供氧、预防并发症、维持血液循环和水电解质 平衡是早期应重视和处理。 2·药物治疗 （1）皮质激素损伤8小时内应用可明显改善完全性和不完全性 有髓神经损伤的功能。临床上常大剂量应用甲基强的松龙，首 次剂量可达30mg/kg,巧分钟内静脉滴人，隔45分钟后采用 5.4mg/kg静脉点滴，维持24小时。 （2）渗透性利尿可排除脊髓损伤后细胞外水肿。常用20％露 醇或50％葡萄糖。 （3）神经节甘脂在颈脊髓损伤48～72小时给予100mg/d，持 续3周。
（四）诊断 脊髓损伤严重程度的诊断是确定治疗方案和判断预后的重要依 据，对评价各种治疗方法的实际价值也有重要意义。 1·神经学检查 包括截瘫指数法，Frankel分级法，国际脊髓损伤 神经分类标准等。 2·影像学检查 在所有影像学检查中，MRI能准确评价损伤范围， 对有髓损伤提供最直接的有价值的资料。脊髓损伤后MRI信号 变化可分为出血型、水肿型、混合型。 3·诱发电位检查 包括体感诱发电位，运动诱发电位，皮层体感 发电位等检查。