高血压脑出血西医的治疗方法

高血压脑出血西医的治疗方法

一、西医

1、治疗

首先要保持安静，减少不必要的搬动，保持呼吸道通畅，逐渐降低过高的血压，治疗脑水肿，降低颅内压。目前对高血压脑出血的

外科治疗尚有争议，应根据病人的全身情况、血肿的部位，大小及

病情的演变等进行具体分析。

1.手术适应证手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压(不是破坏)的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列

继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。但是基于不同资料、

不同单位，对手术指征的选择也不同。因此所获治疗效果大相径庭，且也无法比较。

目前已被多数人接受的手术适应证大致如下：

(1)出血后保留一定程度的意识及神经功能，其后逐渐恶化，但

脑疝表现尚不明显，说明原发性损害还有逆转的可能，病情的恶化

常与颅内压增高密切相关。因此，手术很可能挽救生命，应积极予

以考虑。

(2)小脑出血：由于出血靠近脑干，而且在出现不可逆转恶化之前，多无明显先兆。为了防止上述情况发生，手术是惟一有效的治

疗手段。除非临床症状轻微、出血量少(<10ml)者。

(3)对出血原因诊断不清，疑为血管畸形、动脉瘤者，宜行手术

探察，进一步明确。

(4)手术清除血肿对神经功能恢复的评价尚不肯定，理论上讲是

有意义的，但在临床方面还不能完全证实。因此在选择手术时要想

到这一点。

(5)脑干出血通常较少考虑直接手术，可采用立体定向穿刺治疗，如并发脑室出血，出现脑积水可根据情况行脑室外引流或分流术。

对发病后有手术适应证者，如能采用直视下清除血肿，并彻底止血，术后再出血几率将大为减少，应该提倡尽早手术、尽快打破恶

性循环、减少病死率、提高患者生活质量。

2.手术方法

(1)开颅清除血肿：传统的做法可分为皮骨瓣成形开颅及钻孔扩

大骨窗法。以壳核出血为例，通常在额颞部或颞部行马蹄形切口，

骨瓣开颅。或在颞部颧弓上钻孔穿刺抽出部分积血初步减压后，再

延长切口，扩大骨窗3～4cm。进入颅内后，剪开硬脑膜，在血肿距

皮质最浅处(颞上或颞中回)切开皮质，也可采用分开侧裂，显露岛叶，在岛叶皮质上切开1cm，进入血肿腔将血肿清除。小脑出血可

根据出血部位，于枕下行中线或旁正中直切口，钻孔后扩大骨窗，

十字剪开硬脑膜，穿刺证实后，切开小脑，行血肿清除。清除血肿时，只在血肿内操作，吸引力不要过大，以免损伤周围组织，遇有

动脉活动出血可用双极电凝处理，对粘连过紧的小血块，多为原发

出血点可以保留;对已形成的血肿包膜除非诊断需要，不必处理，以

免加重损伤，妥善止血后，血肿腔内留置引流管，结束手术。

皮骨瓣成形开颅清除血肿多需全身麻醉，手术创伤大，增加患者负担，现已很少应用。目前多采用微创小骨窗法或称“锁

孔”(Keyhole)手术，通常在颞部耳前1cm行直切口，逐层切开达骨面，用磨钻钻孔后，以铣刀形成一直径3cm骨窗，进入颅内。其优

点是在手术显微镜下彻底清除血肿并止血，达到立即减压的目的，

术毕，骨瓣复位，逐层缝合。如术前病情严重，脑水肿明显，术毕

时颅压下降不明显，必要时还可扩大骨窗减压、血肿腔内留置引流管，以利于度过术后反应期。对出血破入脑室者，术前可行脑室穿

刺置管放液，降低颅压。待脑内血肿清除后，还可经该引流管缓慢

注入生理盐水，将积存于脑室内的血，通过血肿腔冲出，术后持续

引流数天。

微创小骨窗法由于创伤小，且可作到快速清除血肿、止血满意，所以特别适用于壳核或出血部位不深、术前病情分级在Ⅱ、Ⅲ级者。此外，小脑半球出血也可采用，以期达到迅速减压的目的。

(2)穿刺吸除血肿：CT问世前，由于对血肿部位及出血量不能做

出准确判断，且穿刺前、后无法比较抽出量所占全部出血量的比例，因此效果不佳。有人甚至认为，单纯穿刺无法止血，反而可以增加

再出血的机会。随着临床和实验研究的不断深入，以及诊治手段的

改进，穿刺吸除血肿由于创伤小、操作简便，目前已日益受到瞩目，并被广泛采用。

①穿刺吸除血肿的依据：

A.利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿

中心，在抽吸血肿时，可以防止对周围组织的损伤。

B.临床实践证明，即使开颅手术，也无需将全部出血清除。因此，当出血不是过大，首次穿刺如能吸除出血总量的60%～70%，颅内压

及脑受压即可得到一定缓解，剩余部分可分次解决，以免颅压波动

过大、中线复位过快出现意外。

C.出血后数小时，液态的出血仅占血肿量的1/5，其余均已形成

胶冻状血凝块，单纯抽取不易解决。为此，可利用CUSA、阿基米德钻、旋转绞丝等将血肿破碎后再吸除。

D.术中抽吸压力可根据血肿性状掌握，有些实验已计算出使用负压范围(<31.7kPa或0.2atm)以保证安全。

E.计算吸出总量，对残留血肿可注入纤溶剂，如尿激酶、基因重组链激酶，夹闭引流管4h进行溶解，以利引流排出。

F.术后可用CT复查有无再出血，并及时采取相应的措施。

②穿刺吸除血肿方法：

A.根据CT定位，利用立体定向原理以血肿中心为靶点，确定穿

刺点。穿刺点应选在血肿距头皮最近、无大血管或重要功能区处。

脑桥出血穿刺点，多选在横窦下方1cm、中线旁4cm处，穿刺方向

与矢状面呈60°。

B.颅骨钻孔：采用常规头皮切口、乳突拉钩牵开、用颅钻钻孔;

或在头皮行小切口后，用专用细头电钻钻孔。

C.血肿穿刺成功后，按术前计划行血肿直接吸除、血肿破碎吸除、血肿腔内注入纤溶剂溶解引流等。脑实质出血量小于40ml，可一次

吸除;出血量大，中线移位严重者，宜分次吸出。两次间隔时间依病

情变化及复查CT所见而定，一般在12～24h。对血肿破入脑室者，

可先吸除脑实质内出血，再根据出血范围行一侧或双侧脑室外引流，并可配合应用纤溶剂和(或)定期冲洗。

穿刺吸除血肿法适用于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血、进展缓慢的脑干出血等。由于本法不

能止血，故只有当无活动出血时方可进行。有人认为，以出血后3

天为宜，特别是当合并应用纤溶剂时，以减少再出血机会。但文献

中也有不同看法，一组505例穿刺治疗脑出血的报道，出血后1～3

天吸除血肿的病例占84%(424例)，其中1～7h占14.3%(72例)、

8～24h占39.2%(198例)、25～72h占30.5%(154例)，全组再出血

仅2例。另一组1041例穿刺后再出血率为3.2%，指出再出血与早

期特别是超早期手术、过度吸引、术中血压过高(>27kPa)有关，并

提出血肿清除率以65%～75%为稳妥。如术中遇有出血，可向血肿腔

内注入巴曲酶(立止血)1万U，保留数分钟，出血多可停止。为了减

少术后再出血，有人在血肿腔内留置气囊，用来压迫止血。值得提

出的是：由于本法不能一次抽净出血，所以对出血量大的患者，当

穿刺效果不显著时，应及时采取相应措施。此外，对小脑出血者建

议慎用，特别是出血量较多时。综上所述，穿刺吸除血肿有其独特

的优点，但是由于富有毒性的血肿不能一次排空，继续损伤周围组织，因此有人持保留态度，故还应不断积累经验，改进不足。

(3)神经内镜清除血肿：内镜应用历史虽长，但科技含量高的神

经外科专用内镜，则是近十余年发展起来的。专用内镜已可制成细

管径(<5mm)、多视角、照明良好以及可供吸引、冲洗、电凝的通道。由于其具有微创特点，应用范围日益扩大。高血压脑出血无论脑室