小儿重症肺炎伴心衰

小儿重症肺炎伴心衰

重症肺炎的表现:重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症,除呼吸系

统的改变外,可发生循环、神经和消化等系统功能障碍。

(1)循环系统:可发生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表现:1呼吸突然加快>180 次∕分。2心率突然>180 次∕分。3突然极度烦躁不安,明显发绀,面色苍白或发灰,指(趾) 甲微血管再充盈时间延长。以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者。4心音低钝、奔马律,颈静脉怒张。5肝脏迅速增大。6尿少或无尿,眼睑或双下肢水肿。具备前5 项即可诊断为肺炎合并心衰。

(2)神经系统:肺炎并发中毒性脑病至今尚无可靠的诊断方法,在

确诊肺炎后出现下列症状与体征者,可考虑为中毒性脑病:1烦躁嗜睡,眼球上窜、凝视;2球结膜水肿,前囟隆起; 3昏睡、昏迷、惊厥;4

瞳孔的改变:对光反应迟钝或消失;5呼吸节率不整,呼吸心跳解离(有心跳、无呼吸);6有脑膜刺激征,脑脊液检查除压力增高外,其他均正常。

(3)消化系统:一般为食欲减退、呕吐和腹泻。发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀,膈肌升高,加重了呼吸困难,听诊肠鸣音消失。重症患儿还可呕吐咖啡样物,大便潜血试验阳性或柏油样便。

(4)抗利尿激素异常分泌综合征:1血钠≤130mmol∕L,血渗透压

<275mmol∕L;2肾脏排钠增加,尿钠≥20mmol;3临床上无血容量不足,皮肤弹性正常;4尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度;5肾功

能正常;6肾上腺皮质功能正常7ADH 升高。

(5)DIC:可表现为血压下降,四肢冷,脉速而弱,皮肤、黏膜及胃肠道出血。

心力衰竭

1、临床诊断依据:1安静时心率增快,婴儿>180 次∕分,幼儿>160 次∕分,不能用发热或缺氧解释;2呼吸困难,青紫突然加重,安静时呼吸达60 次/分以上;3肝大达肋下3cm 以上,或在密切观察下短时间内较前增大,而不能以横膈下移等原因解释者;4心音明显低钝,或出现奔马律;5突然烦躁不安,面色苍白或发灰,而不能用原有疾病解释;6尿少、下肢浮肿,以除外营养不良、肾炎、维生素B1 缺乏等原因所造成者。

2、治疗:

(1) 一般治疗:充分的休息和睡眠可减轻心脏的负担,平卧或

取半卧位,尽力避免患儿烦躁、哭闹,必要时适当使用镇静剂,吸氧往往是需要的。

(2) 强心:西地兰饱和量:小于2 岁0.03-0.04mg/kg,大于2

岁0.02-0.03mg/kg,静推/肌

注(静推时用10%葡萄糖稀释,速度要慢),首剂给饱和量1/2,余量分2次,Q4-6h 一次。维持量:饱和量的1/4,洋地黄化后12 小时给予。洋地黄的毒性反应:心力衰竭愈重、心功能愈差者,其治疗量和中毒量愈接近,故易发生中毒。肝肾功能障碍、电解质紊乱、低钾、高钙、心肌炎和大剂量利尿之后的患儿均易发生洋地黄中毒。小儿洋地黄中毒最常见的表现为心率失常,其次为恶心、呕吐等胃肠道症状。洋地黄中毒时应立即停用洋地黄和利尿剂,同时补充钾盐。

(3)利尿剂：钠、水潴留为心力衰竭的一个重要病理生理改变,

故合理应用利尿剂为治疗心力衰竭的一项重要措施

(4)血管扩张剂：

(1)血管紧张素转换酶抑制剂:通过血管紧张素转换酶的抑

制,减少循环中血管紧张素II的浓度来发挥效应。(2)硝普钠:硝普钠能释放NO,使cGMP 升高而松弛血管

的平滑肌,扩张小动脉、静脉的血管平滑肌,作用强,生效快和持续时间短。硝普钠对急性心衰(尤其是急性左心衰、肺水肿) 伴周围血管阻力明显增加者效果显著。

在治疗体外循环心脏手术后的低心排综合征时联合多巴胺效果更佳。应在动脉压力监护下进行。剂量为每分钟0.2um/kg,以5%葡萄糖稀释后点滴,以后每隔 5 分钟,可增加0.1~0.2um/kg,直到获得疗效或血压有所降

低。最大剂量不超过每分钟3~5um/kg.

(3)酚妥拉明:a 受体阻滞剂,以扩张小动脉为主,兼有扩张

静脉的作用。剂量为每分钟2~ 6ug/kg,以5%葡萄糖稀释后静滴。

(4)其他药物治疗心衰伴有血压下降时可应用多巴胺,每

分钟5~10ug/kg。必要时剂量可适当增加,一般不超过每分钟30ug/kg.如血压显著下降,应给予肾上腺素每分钟0.1~ 1.0ug/kg 维持静脉滴注,这有助于增加心排出

量、提高血压而心率不一定明显增快。