硫酸镁

三、急性结石性胆囊炎的治疗及临床应用硫酸镁的作用机制：
1、非手术治疗急性结石性胆囊炎在一般的非手术治疗下，绝大多数的病人可以得到缓解，需要时可择期手术，择期手术要比急性期手术的并发症和死亡率均要低的多。

非手术治疗包括禁食水，如有严重呕吐可行胃肠减压，胆石症患者多伴有胃肠功能紊乱，肠管积气、积液，禁食水或对肠道行减压能够减轻胀痛感，呕吐时有效的减压能够引出胃液减少胃酸刺激胆胰液分泌，减小对胆道增压。

此外胃管也是我们给要得通道如硫酸镁胃管注入；补液、维持水、电解质和酸碱度平衡，有呕吐、发热的ACC 患者，易引起低钾血症及酸中毒等内环境紊乱，我们根据电解质化验结果为指导进行积极的纠正；选择对革兰阴性、阳性菌及厌氧菌均有作用的广谱抗生素联合用药。

以维生素、解痉药物等对症治疗。

1.1 解痉止痛：
对急性结石性胆囊炎患者的解痉止痛，大多数急诊患者诊断明确后先给予山莨菪碱10~20mg，肌内注射或静脉滴注；或用哌替啶50~75mg，肌内注射；镇痛效果不佳或疼痛反复而收入院。

入院后我们采用早期口服或胃管内注入25%硫酸镁注射液50~60ml，夹管4小时，或联合25%硫酸镁10ml和山莨菪碱10~20mg静脉输注以缓解疼痛，多数患者效果较满意。

发病早期使用硫酸镁效果更好的原因：急性结石性胆囊炎发作时，结石阻塞嵌顿于胆囊管口致使胆囊管梗阻,并直接损伤受压部位粘膜引起炎症水肿；胆汁排出受阻滞留浓缩, 高浓度胆盐的细胞毒性进一步加重胆囊粘膜的炎症水肿；胆囊炎症波及周围脏器加重腹痛,引起胆道充血水肿；结石、炎症反复刺激胆囊壁纤维组织增生,囊壁增厚,收缩无力。

接近四分之一的胆囊结石病人常合并SO功能失调呈痉挛状态。

以上原因均可引起胆汁排泄障碍, 反射性引起胆囊和胆道的持续痉挛, 引发绞痛。

而内服硫酸镁能刺激十二脂肠粘膜，可反射性地引起SO松驰及胆囊松弛，解除胆道痉挛促进胆汁排放并利于排石并降低胆囊内压力，在最早时间避免了结石对胆囊管的损伤及去除了胆汁对胆囊粘膜的毒性作用，并减少细菌感染的机会，利于炎症水肿的恢复。

吕百勤在冲击量硫酸镁治疗胆石症胆绞痛的过程中发现发病早的治疗组大剂量应用硫酸镁对胆绞痛的缓解率高达96.4%，对缓解胆石症胆绞痛有很好疗效。

镁是人体细胞内仅次于钾的重要阳离子,参与体内的能量代谢和激活或催化体内的酶系统；钙离子是细胞兴奋一收缩偶联因子,与平滑肌的收缩和痉挛及某些生物活性物质释放有关, 这些均被认为是腹痛的主要发病机制。

镁是钙拮抗剂,具有抑制平滑肌收缩和痉挛及某些生物活性物质释放的功效. Mg2+可激活细胞膜上的腺苷酸环化酶(cAMP), 促使ATP生成cAMP增多, cAMP /环磷酸鸟苷(cGMP)比值上升,并通过激活蛋白激酶及ATP酶,稳定膜电
位,阻止过敏物质的释放,从而解除平滑肌痉挛；Mg2+为Ca2+的拮抗剂,通过竞争钙结合位点,抑制钙内流, 减少细胞内Ca2+浓度, 缓解平滑肌痉挛；Mg2+ 可减少运动神经末梢乙酰胆碱的释放量,对抗乙酰胆碱对平滑肌细胞的兴奋作用,直接解除平滑肌痉挛。

孙晓峰等[的研究亦发现，硫酸镁能扩张胰管和胆管，扩张SO，解除胆囊及胆道痉挛，有利于排出胰液和胆汁，使胆管压力降低。

游福松应用口服硫酸镁治疗胆道蛔虫症，通过口服高浓度硫酸镁后，硫酸镁刺激十二脂肠粘膜，可反射性地引起SO松驰及胆囊收缩，利胆作用效果良好，有利于蛔虫排出胆道。

张强研究SO测压过程中证实高浓度硫酸镁可以导致SO反射性松弛而降低压力，改善痉挛。

崔艳燕和赵瑞敏报道23例胆绞痛常规治疗效果不佳，经静脉输入硫酸镁后疼痛缓解率大大提高，治疗期间未用其他解痉止痛药，结果总有效率为97．5％。

我们观察组应用硫酸镁的患者疼痛缓解率高达90%。

与对照组比较，经统计学分析P<0.05 具有统计学意义，两组差异性显著。

而在硫酸镁治疗组在发病早期的患者应用硫酸镁疼痛缓解率高达95.24%，符合文献报道。

硫酸镁对治疗急性结石性胆囊炎引起的胆绞痛有良好作用，并且发病越早的患者效果越明显。

1.2 导泻通便：胆囊结石胆囊炎的患者有部分患者有慢性便秘史，倪学臻的胆囊结石与便秘的关系研究中发现500 例胆囊结石病史中,便秘≥2 天的占50.4%，便秘≥3 天出现胆绞痛发作者占32%，并认为便秘也是胆囊结石的诱发因素对此值得我们进一步研究。

此外在患病期间患者多以卧床为主，活动较少，且多数患者应用抗胆碱类药物用于解痉，此类药物多有抑制胃肠蠕动导致便秘的副作用，所以胆石症患者有大部分患者存在排便不畅或排便困难的症状。

硫酸镁具有导泻、排除肠内毒物、保护肠黏膜屏障、促进肠蠕动、反射地引起胆总管括约肌松弛、利胆、促进胆囊排空等多重作用，Satoh 等认为硫酸镁不仅能使胃肠道积聚的毒素排出，而且还可从肠道将吸收的腹腔内毒素和液体排出，有促进胃肠蠕动，促进急性胰腺炎患者腹水消失及腹膜炎消退，使全身中毒症状缓解的作用。

口服硫酸镁不易被吸收，在肠内形成一定的渗透压，产生渗透性导泻作用；经静脉应用硫酸镁有解除胃肠平滑肌痉挛，缓解腹痛，减少腹泻、恶心呕吐等症状的作用。

本组观察组排便率为94.44%，对照组排便率52.94%（见表3），经统计学分析P<0.05 具有统计学意义，两组差异性显著。

患者排便通畅后腹胀、恶心等不适症状也均有好转。

1.3 促进感染恢复：治疗急性结石性胆囊炎控制感染防止病情发展是很重要的一步，患者多为厌氧菌和需氧菌混合感染，虽然治疗胆道感染应动态监测菌群和药物敏感性的变化及合理应用抗生素，但药敏结果出来均较晚，为尽早用药一般我院采用经验性应用对革兰阴性、阳性菌及厌氧菌均有作用的广谱抗生素，一般选用二代头孢类抗生素联合应用甲硝唑静脉输入。

胆道疾病尤其是结石性胆道疾病导致的胆道梗阻状态，在很大程度上影响某些抗生素在胆道的移行，梗阻状态下低的胆汁药物浓度很不利于感染的治疗，结石性胆囊炎
由于反复发生感染及形成结石致使胆囊壁增厚、纤维组织增生形成、胆囊血液供应就会减少，导致胆囊胆道运动功能失调及抗生素的效价降低。

研究表明镁可以舒张由于缺血缺氧而致的冠状动脉痉挛；能扩张外周血管和毛细血管；能与钙拮抗降低细胞内钙离子浓度。

通过应用硫酸镁可解除胆囊平滑肌的痉挛并能使括约肌松弛，使胆汁分泌增加而稀释胆汁、解除淤胆，起到自身引流的作用，且有排石利胆解痉止痛扩张血管及抗凝作用，有利于改变结石性胆囊炎的病理改变进程，有助于抗生素的药物浓度的增加及改善黄疸患者的病情。

侯利等在研究慢性胆囊炎急性发作时抗生素的效价发现在应用硫酸镁组患者抗生素效价明显提高与对照组相比有显著差异。

观察组患者白细胞、中性粒细胞降低率明显高于对照组（见表5），经统计学分析P<0.05 具有统计学意义，两组差异性显著。

体温降低率观察组虽较对照组高，但（P>0.05）二者无显著差异，无统计学意义。

从观察结果看硫酸镁治疗组与对照组相比较观察组的体温降低率要比对照组高，说明硫酸镁在总体治疗上对体温的恢复正常有一定疗效，可能与上诉所诉提高抗生素浓度有关，但可能因为两组发热患者样本量不够大，或者整体治疗过程中其他治疗因素对体温影响较硫酸镁稍大而出现统计学上的无差异，但实际情况可以看出硫酸镁对体温的降低有一定作用,对此我们任需进一步研究证实。

以上说明早期应用硫酸镁后，解除了胆囊痉挛及松弛了SO，缓解了患者的疼痛，使得胆囊张力下降控制了急性结石性胆囊炎的病情进展。

并促进了患者早期排便，促进炎症的恢复，协同了抗生素的作用提高了抗感染的效果、最终缓解了急性结石性胆囊炎的症状。

非手术疗法是治疗急性结石性胆囊炎的第一步，也是手术治疗的前期准备，对急性结石性胆囊炎行早期硫酸镁干预，从而早期改善患者症状，缓解疼痛，经过积极治疗，多数患者可以控制症状，其中一部分较轻的患者可以通过保守治疗治愈。

其他患者则可在应用硫酸镁后待病情稳定后行手术治疗。

2、手术治疗
手术治疗是在病人经保守治疗无效或病情进一步加重时及时采取的必要措施，也是急性结石性胆囊炎患者治疗的良好手段。

手术治疗包括传统开腹胆囊切除手术与经腹腔镜胆囊切除术还有PTGD。

急性结石性胆囊炎患者，如症状较轻微，一般先用非手术疗法控制炎症、缓解疼痛控制病情进一步发展。

传统手术方法有两种，一种为胆囊、结石切除术；一种为胆囊造口术，对于一些特殊患者估计不能耐受胆囊切除手术者，或者在急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者，均可先作胆囊造口术，目前对于此种患者PTGD 引流是一种很好的选择，三个月后待病情稳定后再行腹腔镜手术治疗效果良好。

本组 6 例PTGD 引流患者都恢复良好，经综合治疗好转出院，5 例患者三月后再次行腹腔镜手术治疗，效果良好，余1
例未作随访。

急性结石性胆囊炎手术时机的选择：我们认为经过相关辅助检查已判定胆囊已无功能,或患者疼痛症状反复出现并频率增加可在充分术前准备后早期手术（这里的早期手术经过短期的积极支持治疗纠正生理紊乱后实行的手术），有利于急性结石性胆囊炎患者的病情恢复，王昌青对于急性胆囊炎的急症手术治疗进行的研究表明，急性期如胆囊充血肿胀明显，行手术治疗，术中胆总管、十二指肠的副损伤及术后出现胆汁漏、术后出血等可能性明显高于择期手术治疗。

急性结石性胆囊炎手术最佳时机应在发病72 小时内,此时胆囊局部炎症粘连、水肿较轻, 解剖较清楚,手术容易操作,能减少周围组织损伤。

但是又不能完全拘泥于发病72小时内,虽然72 小时后炎症水肿等致手术有一定的难度,但自施行第一例胆囊切除治疗胆石症至今已经一百多年的历史, 技术的改新、完善,不同术式应运而生,术中可灵活选用。

尤其是胆囊大部分切除的成功应用,该方法简单、安全、手术时间短,为急性胆囊炎早期手术创造了条件。

因此早期手术多能够将胆囊顺利一期切除,术中术后并发症发生率未见明显增加,只要注意正确的围手术期的处理,娴熟的手术技巧和合理的应用抗生素,一般可以使患者顺利度过手术并得到恢复。

在控制病情，完善术前准备后手术能尽早解除胆道梗阻、切除病灶、引流感染和减少内毒素的吸收,防止严重的并发症的发生。

我们主张急性结石性胆囊炎在做好术前准备时应早期行手术的同时,也需注意对于年龄大、重要器官系统合并严重疾病、全身状况较差的患者,可先行胆囊造瘘术或经皮胆囊穿刺置管引流术,争取二期
胆囊切除，并注意做好术前准备，评估好术前风险。

但是在此特别提出对于一些静止性结石的患者，尤其发病频率较低者不建议草率行胆囊切除。

腹腔镜手术患者比例增大的原因：自Langenbuch 理论提出至今100 多年，胆囊切除术越来越成熟并被认可，随着腹腔镜技术的发展与成熟，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的“金标准”。

腹腔镜胆囊切除术目前是治疗急性结石性胆囊炎的首选方法，具有手术创伤小、痛苦少、术中出血较少、术后恢复快、手术时间短、住院时间短等优点。

腹腔镜的适应症不断增加，其临床适应证包括有症状的急性胆囊结石、慢性胆囊炎胆囊结石及胆管疾病等；临床禁忌证包括疑有腹腔广泛粘连的患者，疑有胆囊癌的患者，有严重心肺功能障碍难以耐受全身麻醉及手术者等，但是随着技术的不断熟练成熟现在腹腔镜的禁忌症范围在不断缩小，以前的禁忌症成了相对禁忌。

本组观察组患者入院常规保守治疗并加用硫酸镁，在48 小时内患者疼痛情况、发热情况、主要体征及其他情况明显缓解，防止了病情进一步发展，患者情绪得到了稳定，为手术做足了准备，并且未错过治疗最佳时期，并且治疗过程中并不拘泥在48 小时后手术，在患者术前准备完善，病情情绪稳定后即可给予手术治疗，既免除了匆忙手术带来的不利因素，又没有错过最佳手术时期，入院时病程已超过最佳手术时机的患者可进一步治疗，经综合治疗加用硫酸镁治疗，患者胆囊情况好转再行择期手术治疗，综合有利于患者的病情治疗。

入选组患者共有11 例未行手术治疗，其中观察组7 例，对照组4 例，两组患者对比观察组急诊手术率明显低于对照组（见表6），观察组入院后急诊率15.00%，对照组26.67%，经统计学分析P<0.05，差异具有显著性，提示观察组较对照组更有疗效，硫酸镁能控制病情的发展，减少急症手术所带来的风险。

所以说硫酸镁的非手术治疗既是治疗手段，又是急性结石性胆囊炎患者术前的准备。