康复治疗知情同意书-模板2

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康复治疗知情同意书

1这是一份有关康复治疗的告知书;目的是告诉您有关医生建议病人进行的康复治疗相关事宜;请您仔细阅读,提出与本次康复治疗有关的任何疑问,决定是否同意进行康复治疗;2由于已知或未知的原因,任何治疗都有可能：不能达到预期效果；出现并发症、损伤甚至死亡等;因此,医生不能对康复治疗的治疗结果作出保证;您有权知道康复治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响;在康复治疗实施前或康复治疗期间的任何时间,您都有权接受或拒绝本次治疗;3临床诊断：4您的康复治疗医生是： ;拟施行的治疗方案：□物理疗法□作业疗法□器械运动训练□肢体功能训练5 医生会用通俗易懂的语言给您解释：康复治疗的目的：1缓解症状、改善功能； 2改善关节活动度； 3改善神经功能；4增强肌力； 5提高日常生活活动能力； 6提高身心健康；7其他：一般情况下,康复治疗是安全可靠的,但因每个人的健康状况、个体差异及某些不可预测的因素,在接受治疗过程中可能会出现下列不适、并发症或风险：●治疗过程中损伤周围组织骨骼、肌腱、韧带、软骨、神经、血管等●骨骼、肌腱、韧带、软骨、皮肤切口或创面等延迟愈合或不愈合甚至感染●内、外固定物松动、断裂,需要再次手术●骨化性肌炎发生,需要暂停、调整治疗或手术治疗●治疗中出现皮肤过敏、烫伤●症状缓解、功能改善不满意、不理想,未能达到预期效果●治疗中根据具体情况可能调整治疗方案,重新确立康复目标与方案●心脑血管意外等●其他6 针对上述情况将采取的防范措施：基于治疗过程中可能出现的各种难以预料的因素、并发症或风险,我们将根据现代医疗规范,采取及时、有效、科学的防范措施,最大限度地保护病人安全,使治疗过程顺利完成; 7可供选择的替代治疗方法：暂无;8不接受康复治疗的可能结果：肢体活动功能减退或障碍,导致不同程度身体残疾,严重者甚至终身残疾等后遗症,影响生活质量;9 为了确保您对上述内容的准确理解,在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前,医生将会给您解释上述内容;如果您还有其他疑问,希望您及时告诉医生;谈话医生: 日期时间: 年月日时分谈话者身份：□主管医师□经治医师□康复医生您以下的签名表示：①您已阅读并理解、同意前面所述的内容；②您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释；③您已经得到了有关康复治疗的相关信息；同意医生为您施行上述康复治疗;签名: 日期时间: 年月日时分与患者关系：□患者本人□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他。

康复治疗知情同意书

6.骨质疏松所致的病理性骨折；
7.由内固定物的患者，在康复治疗中内固定物松动或脱落的可能；
8.猝死；
9.需陪护的病人，陪护人员离开前必须告知本科室医务人员；
10.其他。
我已认真阅读并理解上述内容，医师已将康复治疗中可能发生的风险及注意事项向我做了交代，本人对告知内容已经清楚并理解，明确表示同意接受康复治疗。
患者/患者法定监护人/授权委托人＿＿＿＿年月日时分
医师签名＿＿＿＿年月日时分
我提供了＿＿＿（请填写盲文、手语或者患者具体语言）的翻译，我翻译的内容包括此知情同意书中的的内容及医师与患者或患者委托人的一情同意书
新疆医科大学第一附属医院昌吉分院
患者姓名：
性别：
年龄：
科别：
床号：
住院号：
您是否需要文化援助 √不需要 □需要（□盲文 □手语 □翻译、其他）
尊敬的患者/患者亲属/法定监护人/授权委托人：
欢迎您到我院接受康复治疗，康复医学是一门新兴学科，康复治疗的有效性已被现代医学所证明，它已成为脑血管意外、脊髓损伤、骨关节疾病、脏器病及老年慢性病等治疗的重要组成部分，是促进功能恢复、提高生存质量的有效手段，但康复治疗过程中可能出现以下情况，希望您能知晓并认可：
1.跌倒、坠床导致肌肉软组织损伤、骨折、脊髓损伤、心脑血管意外，生猝死等；
2.由于长期卧床、骨折、心房纤颤等导致肺栓塞、脑栓塞、四肢血管拴塞、甚至猝死；
3.体位性低血压所导致的缺血性心脑血管疾病；
4.误吸导致肺损伤、呼吸衰竭、甚至死亡；
5.原有疾病的加重、复发或住院康复治疗中新发现的其他疾病及并发症等；

康复治疗知情同意书

康复治疗知情同意书科室：门诊号：住院号：患者姓名：性别：年龄：病区：床位：1、康复医学治疗主要包括运动疗法、作业疗法、言语疗法、物理疗法等，传统康复治疗如针刺、灸疗、中药熏蒸、蜡疗、推拿、拔罐、刮痧、点刺放血、耳针耳穴等，中西药物控制基础疾病的复发和进展。

2、康复治疗主要是对各种疾病造成的功能障碍进行有针对性的训练、指导、治疗，改善病人机体功能状态，提高日常生活能力，减少并发症的发生、发展。

3、康复住院病人应在治疗师的指导规定下进行各项治疗训练，不得超出治疗师规定的治疗时间和项目，且在病人训练过程中需要亲属陪护，以保证病人安全。

如病人病情有变化应及时通知治疗师。

如因擅自超出治疗时间或扩大训练范围而引起的病情变化或其他意外，后果自负。

擅自离开病区发生损害，病人后果自负。

4、肢体残疾病人因长期功能障碍，从而造成骨质疏松，故在训练治疗时有可能发生骨折、淤血、肌腱、韧带损伤等现象，所以需在患者或家属同意后才能进行康复治疗。

5、心脑血管病人病情容易变化或反复，在康复治疗过程中如果出现以上情况，应立即停止治疗，由相应临床科室对症治疗。

康复病人住院时间长，可能在住院期间新发疾病，如发生、则由住院科室及时诊治，康复治疗暂缓或终止。

康复评定：PT（运动疗法、体能训练）：OT（作业疗法）：ST（言语及吞咽治疗）：物理疗法：（低、中、高频率治疗、神经肌肉电刺激、蜡疗等）推拿：针刺：艾灸：药物熏洗：药物治疗：西药中药住院科室医师签字：康复医师签字：上述情况已明知，同意进行康复治疗，并配合医务人员的诊治。

患者本人签字：或代理人签名：与患者的关系：或单位负责人签名：职务：工作单位：年月日。

康复治疗知情同意书

南充市中心医院二院区顺庆区人民医院康复治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：诊断—患者及家属：您好！康复训练是为了帮助您最大程度地恢复身体、社会生活能力、为保证治疗正常开展，提高治疗效果，我们需要您积极配合遵从如下规定：1、您需要按医属在约定时间接受治疗。

2、您因为身体或其他原因不能按时进行治疗，须最迟当日通知主管治疗师，并由主管治疗师在康复治疗卡上签字，表明当日当次未做康复治疗，出院结账时凭此签字方可办理康复治疗退费手续。

3、治疗时需要遵守治疗计划，以免发生不必要的损伤，避免秩序混乱。

4、非治疗时间希望你不要在治疗室逗留，也不要在未经许可的情况下自行康复锻炼，我们对非治疗时间发生的意外事件不承担责任。

5、治疗期间请您的家属和护工在治疗室外等候。

根据你的病情，由于已知和无法预见的原因，即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该训练前后及训练时仍有可能存在如下医疗风险。

1、严重骨质疏松有可能在过分用力或者跌倒时发生骨折；2、运动时出现体位性低血压、低血糖或高血糖反应；3、心脑血管病复发；4、骨折内固定患者的内固定钢板或螺钉松动脱落；5、治疗后出现肌肉酸痛，关节肿胀，疲劳，痉挛等；6、在康复治疗过程中出现癫痫、肺栓塞、栓子脱落等突发情况；7、其他；医务人员将采取必要的预防和救治措施已合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平限制，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况，一旦发生上述情况则有可能导致不同程度的人身损害的不良后果。

医患双方的共识：1、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

2、患方已充分了解该治疗方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果；对其中的疑问，已得到解答。

经自主选择同意治疗方案。

3、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。

其意思为双方真实意思的表示，并确认医方已经履行了告知义务，患方已经享有知情、选择及同意权，将受我国法律保护。

康复治疗知情同意书-模板2

康复治疗知‎情同意书姓名: 性别: 年龄: 岁单位: 门诊/住院号:临床诊断：一、康复治疗是‎以现代康复‎医学和临床‎医学为基础‎的一种治疗‎方法，采用功能训‎练、物理因子等‎治疗并辅以‎必要的药物‎和手术，促使患者受‎限或丧失的‎功能和能力‎得到最大限‎度的恢复，从而提高生‎活质量并回‎归社会。

由于各种医‎学治疗方法‎均具有一定‎的风险，同时疾病本‎身的转归及‎预后、病人体质的‎特殊性等等‎原因，均使患者在‎治疗或住院‎期间可能发‎生以下的并‎发症或意外‎情况，虽然发生率‎很低，但是不能完‎全避免。

医师将根据‎患者的病情‎及体质制定‎出科学合理‎的康复治疗‎方案，在治疗或住‎院期间尽量‎避免这些并‎发症或意外‎情况的发生‎：1、疾病的自然‎进展使病情‎及症状进一‎步加重。

2、疾病的复发‎或发生其他‎新的疾病。

3、为患者施行‎特殊检查或‎治疗时可能‎出现的不良‎后果或损伤‎。

4、因多种因素‎（如疾病性质‎、病程、患者积极性‎、体质、单位或家庭‎支持情况、合并症等）导致疗效达‎不到患者及‎家属的满意‎。

5、在康复治疗‎过程中，可能诱发严‎重心血管反‎应、脑血管意外‎、呼吸心跳骤‎停等。

6、康复治疗可‎能诱发各种‎栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导‎致肢体坏死‎、截肢、甚至梗塞重‎要脏器危及‎生命。

7、康复训练致‎使疼痛加剧‎、骨折、关节损伤、关节紊乱及‎关节肿痛、肌肉肌腱劳‎损或拉伤。

8、肿瘤、长期卧床、老年等各种‎原因引起的‎骨质疏松，可能会在正‎常的康复治‎疗过程中造‎成骨折，或者摔伤致‎骨折。

长期卧床易‎发生压疮、泌尿系统感‎染等。

9、各种康复器‎械引起的损‎伤。

10、电疗时可能‎出现电击伤‎、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及‎色素沉着等‎。

11、针刺时可能‎出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症‎状。

12、患者吞咽障‎碍可能导致‎气管异物窒‎息。

13、其他不可预‎见的意外情‎况。

康复计划知情同意书

康复计划知情同意书本知情同意书描述了参与者参加康复计划的权益、责任和风险，并确认参与者已经充分了解并同意参加该计划。

请在签字之前阅读以下内容：一、目的本康复计划旨在提供参与者必要的康复治疗和支持，以帮助其恢复身体或心理健康，并促进其身心社会的全面发展。

二、参与者权益参与者有权：1. 获得个体化的康复计划，符合其特定的康复需求；2. 合法合规地保护个人隐私和数据安全；3. 在康复计划过程中享有尊重、尊严和非歧视的待遇；4. 接受专业的康复治疗和支持，包括但不限于医护人员的护理、物理治疗、心理咨询等；5. 获得充分的信息和清晰的沟通，包括康复计划的内容、效果、风险等；6. 拒绝或中止康复计划，并要求解释、调整或替代方案；7. 提出疑虑、投诉和建议，并得到及时且合理的回应。

三、参与者责任参与者应承担以下责任：1. 提供准确、完整的个人信息，确保康复计划的顺利进行；2. 遵守康复计划的规定和要求，配合康复团队的治疗和指导；3. 合理利用康复资源和设施，保护设施的财产和安全；4. 积极参与康复计划，配合康复团队的评估、测试、调整等工作；5. 尊重康复团队成员和其他参与者的权益，维护良好的研究和互助氛围；6. 合法使用康复计划提供的服务和权益，不进行非法活动或滥用权益。

四、风险和免责参与康复计划存在一定的风险，包括但不限于身体伤害、情绪波动等。

康复团队将尽最大努力提供安全和有效的康复治疗，但无法完全消除风险。

参与者应理解并接受康复计划中的风险，并自愿承担可能产生的不良后果。

在康复过程中，如参与者出现身体不适或情绪变化，应及时向康复团队报告。

五、知情同意确认本知情同意书旨在确保参与者对康复计划的了解和同意。

请在签字前仔细阅读整个知情同意书，并向康复团队提出任何问题或疑虑。

参与者确认已经阅读并理解了知情同意书中的所有内容，并自愿参加康复计划。

参与者姓名（签字）：_____________________日期：_____________________康复团队代表（签字）：_____________________日期：_____________________参与者监护人（如适用，签字）：_____________________ 日期：_____________________。

(完整版)最新版康复治疗知情同意书

(完整版)最新版康复治疗知情同意书亲爱的患者及家属：您好！在选择康复治疗过程中，我们非常重视您的知情同意。

本知情同意书将向您详细介绍康复治疗的目的、过程和潜在风险，并征得您的同意和理解。

请您在签字前仔细阅读本文档内容，如有任何疑虑，请随时向我们咨询。

一、治疗目的康复治疗的目的是帮助患者恢复最佳身体功能，提高生活质量。

我们将依据您的病情和需求，制定个性化的康复治疗方案，通过物理、职业和言语治疗等手段，促进患者康复进程。

二、治疗过程康复治疗过程通常包括以下环节：1. 评估和目标制定：我们将对患者进行全面评估，包括身体功能、疼痛程度、心理状况等。

在此基础上，制定符合个人情况的治疗目标和计划。

2. 康复治疗：包括物理治疗、职业治疗和言语治疗等形式。

治疗过程中，可能会使用一些辅助设备或器械，以增强治疗效果和促进康复进程。

3. 评估和调整：治疗过程中，我们将不断评估患者的治疗效果，并根据评估结果进行调整，以确保治疗方案的有效性和个性化。

三、治疗风险尽管康复治疗是安全和有效的，但仍存在一些潜在风险和不确定性。

可能的风险包括：1. 身体不适：在治疗过程中，可能会引起一些不适感，如疼痛、疲劳、肌肉酸痛等。

我们将密切监测您的症状，以便及时调整治疗方案。

2. 治疗效果不佳：因个体差异和治疗过程中的各种因素，有些患者可能无法达到预期的治疗效果。

我们将与您合作，共同制定新的治疗目标和计划。

3. 感染风险：在治疗过程中，使用的一些设备和器械可能存在感染风险。

我们将采取严格的消毒措施，以确保治疗环境的安全和清洁。

四、保密和隐私权我们承诺对您的个人信息和康复治疗记录进行严格保密。

除非得到您的明确授权或法律要求，我们将不会将您的信息透露给任何第三方。

五、同意和拒绝您有权选择是否接受康复治疗，以及参与治疗方案的制定。

如果您拒绝康复治疗或某些治疗手段，请及时告知我们，我们将尊重并支持您的选择。

六、费用和支付康复治疗的费用将根据具体治疗方案和费用结构进行收费。

康复治疗知情同意书

康复治疗知情同意书尊敬的患者：为了确保您在康复治疗过程中的权益和安全，我们需要您在开始治疗之前签署康复治疗知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并在同意后签署。

1. 康复治疗的目的和对象：康复治疗是通过专业的方法和手段，帮助患者恢复身体功能、改善生活质量和增强自主生活能力的治疗过程。

康复治疗适用于需要恢复功能的患者，包括但不限于运动损伤、神经系统损伤、慢性疾病等。

2. 康复治疗的过程和方法：康复治疗将根据您的具体病情和需求制定个性化的治疗计划。

治疗可能包括物理疗法、运动疗法、康复训练、辅助装置使用、咨询和教育等。

3. 康复治疗的风险和效果：康复治疗可能存在一定的风险，例如可能出现疼痛、不适、过敏等不良反应。

治疗效果因人而异，可能需要一定时间才能显现。

治疗的效果也受到个体差异、病情严重程度和治疗配合程度的影响。

4. 康复治疗的责任和义务：治疗师将根据专业标准和患者需求，提供专业的康复治疗服务。

患者应积极配合治疗师的指导和建议，主动参与治疗，如实提供身体状况和治疗反馈。

5. 隐私保护：医疗机构将严格保护您的个人隐私和治疗信息。

在治疗过程中，治疗师可能会记录和使用一些个人信息和健康数据，用于评估治疗效果和优化治疗计划。

这些信息将仅在医疗需要和法律许可的范围内使用和共享。

我已经阅读并理解了上述内容，对康复治疗的目的、过程、风险和效果有了充分了解。

我同意配合治疗师的治疗计划和建议，并愿意接受康复治疗。

我理解治疗过程中可能出现的疼痛、不适以及治疗效果因个体差异而存在的不确定性。

我同时同意，我的个人隐私和治疗信息在医疗需要和法律许可的范围内被使用和共享。

患者签名：______________________日期：_________________。

康复治疗知情同意书

XX医院康复治疗知情同意书康复医学科治疗手段涉及物理治疗（理疗和运动治疗）、作业治疗、语言治疗、传统治疗（针灸、推拿和火罐等），为了更好的体现患者的知情权，理解康复治疗的必要性和可能存在的风险性，我们在康复治疗前将有关治疗事宜告知家属或患者本人，在征得您同意的情况下我们将开始进行康复治疗：1您的主管康复医生是：您的主管康复治疗师是：2由于已知或未知的原因，任何康复治疗都有可能：①不能达到预期的效果；②出现异常情况。

您有权了解康复治疗的内容、目的、存在风险、预期效果以及对人体的影响，在没有给予您知情并获得您签署的书面知情同意书前，我们将不会对您实施任何康复治疗，您有权拒绝接受康复治疗。

3单纯直流电疗直流电药物离子导入电化学疗法经皮神经电刺激神经肌肉电刺激功能性电刺激治疗低频脉冲电疗中频脉冲电疗立体动态干扰电治疗激光疗法超短波微波治疗气压治疗红外线治疗单纯超声推拿治疗贴敷疗法穴位注射运动疗法作业疗法言语训练关节松动吞咽功能障碍训练拔罐疗法针刺（头皮针）灸法电动起立床训练颈/腰椎牵引治疗康复评定（1次/周）有氧训练平衡功能训练面神经功能训练手功能训练纳米穴位敷贴4物理因子治疗（理疗）：烫伤、电极片（板）滑脱、皮肤瘙痒、电路故障、血压波动、水泡、皮肤潮红、胃部疼痛、失眠、乏力、低血糖。

运动治疗、作业治疗：跌倒、肌肉酸痛、血压升高、关节损伤、病理性骨折（肿瘤患者）。

推拿治疗、关节松动：晕厥、皮肤破损、皮下淤血、骨折、烫伤、肌腱断裂。

针刺治疗：晕针、折针、滞针、出血、弯针、气胸、烫伤、误伤脏器组织。

灸法：瘢痕形成、灼伤。

牵引治疗：脊髓损伤、骨折、骶髂关节错位、臂丛损伤、脑血管意外、疼痛。

气压治疗：疼痛、淤血、肢体出血。

吞咽训练：呛咳、误吸。

其他_________________________________________________________________ _ 5基于上述康复治疗过程中可能出现的各种风险，我们将严格按照医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大程度的保护您的安全，使整个治疗过程顺利完成。

康复治疗知情同意书

康复治疗知情同意书我，_________________（患者姓名），身份证号码_______________，在此确认并同意接受康复治疗。

1. 康复治疗目的：本次康复治疗旨在帮助我恢复身体功能、提高生活质量，并减轻患病带来的不适。

2. 康复治疗内容：根据我的健康状况和治疗需要，医生将制定适合的康复治疗方案，包括但不限于物理治疗、言语治疗、职业治疗等。

治疗过程中可能会使用一些康复器械和设备。

3. 康复治疗风险：尽管医生和康复团队会尽最大努力确保治疗的安全性和有效性，但康复治疗仍存在一定风险。

可能出现的风险包括但不限于肌肉疼痛、骨折、软组织损伤等。

如出现任何意外情况，我会配合医生和康复团队采取适当的措施进行处理。

4. 合作与配合：我承诺积极参与康复治疗，并按照医生和康复团队的建议进行锻炼和恢复训练。

我理解在康复治疗期间，一些活动可能会带来一定的不适和疼痛，但我将努力配合和忍耐。

5. 治疗期限和效果：康复治疗的期限根据我的具体情况确定，可能需要不同的疗程和持续时间。

我理解治疗效果的达到可能需要一定的时间，而且治疗效果因人而异。

6. 个人隐私保护：我同意医生和康复团队按照相关法律法规对我的个人隐私信息进行保护，并仅在必要的情况下披露给相关医疗机构和保险公司。

7. 辅助治疗和药物使用：在康复治疗期间，根据需要，医生可能会结合辅助治疗和药物使用来提高治疗效果。

我将按照医生的建议正确使用并如实反馈用药效果和不良反应。

8. 疗程变更和终止：在治疗期间，根据我的康复效果和医生的判断，可能需要进行疗程变更或终止治疗。

相关决定将由医生与我共同协商决定，并告知我治疗的进展情况。

9. 治疗结果评估和复查：康复治疗结束后，医生会对治疗效果进行评估，并根据需要安排复查。

我会积极配合医生的评估和复查工作。

我已充分了解康复治疗的目的、内容、风险和效果，并同意接受康复治疗。

我已提出的问题也得到了满意的解答。

此份知情同意书经过我仔细阅读，我完全理解并同意其内容。

康复患者知情同意书

康复患者知情同意书本知情同意书（以下简称“本同意书”）由康复患者（以下简称“患者”）和康复治疗团队（以下简称“康复团队”）共同订立，旨在确保患者充分理解康复治疗的目的、方法、风险和效果，并自愿作出知情同意。

1. 目的本康复治疗旨在帮助患者康复，提高其生活质量和功能能力，并减轻与疾病或伤害相关的症状和障碍。

2. 方法康复团队将根据患者的具体情况制定个性化的治疗计划，并采取一系列康复措施，包括但不限于物理治疗、运动疗法、康复训练和辅助工具使用。

3. 风险虽然康复治疗可以改善患者的健康状况，但也存在一定的风险和不确定性。

可能出现的风险包括但不限于身体不适、疼痛加重、功能损伤或病情恶化等。

康复团队将尽最大努力避免和控制这些风险，但无法完全保证治疗过程中不会发生意外情况。

4. 效果具体的康复效果因患者个体差异和疾病类型而有所不同。

康复团队将致力于最大程度地改善患者的康复效果，但无法保证治疗过程中所期望的效果一定能够实现。

5. 自愿知情同意患者理解并认可本康复治疗的目的、方法、风险和效果，充分了解康复治疗的可行性、可选项和可能的局限性。

患者自愿参与康复治疗，并同意按照康复团队的建议和指导进行治疗。

6. 知情同意撤销患者有权自行决定是否继续接受康复治疗，并有权随时撤销知情同意。

患者应及时通知康复团队，并遵守相关程序和要求。

7. 合作和沟通为了达到最佳的康复效果，患者应积极配合康复团队的治疗计划和指导，并及时向康复团队提供自身的病情变化和治疗效果反馈。

康复团队将尽最大努力保障与患者之间的沟通顺畅和信息安全。

8. 法律效力本知情同意书是患者与康复团队之间的双方协议，具有法律效力。

任何纠纷或争议将依照有关法律进行处理。

9. 签署患者：_____________________ 日期：________________康复团队代表：_________________ 日期：________________10. 双方签署副本患者和康复团队各执一份本同意书副本，并自行保管。

康复知情同意书

康复知情同意书本知情同意书由________________(以下简称“受治疗者”)和________________(以下简称“康复治疗师”)共同签署，受治疗者在签署之前已经仔细阅读并理解了以下内容：1. 目的和程序本康复治疗旨在帮助受治疗者康复并提高其生活质量。

康复治疗师将按照专业标准和最佳实践提供治疗，包括但不限于康复计划、定期评估和个人指导。

2. 风险和收益康复治疗可能面临一些风险，包括但不限于身体不适、疼痛或不适感。

然而，通过康复治疗，受治疗者有机会改善身体功能、减轻疼痛和提高自由活动能力。

3. 保密性康复治疗师将严格遵守受治疗者的隐私权，并不会在未经受治疗者同意的情况下透露受治疗者的个人信息。

唯一情况是在法律要求下，或涉及到保护受治疗者本人或他人的安全时可能会例外。

4. 合作和沟通受治疗者和康复治疗师应保持良好的合作关系，并积极沟通治疗进展、需求和期望。

受治疗者有权随时就治疗过程和方式提出疑问和反馈。

5. 取消和终止受治疗者有权随时取消或终止康复治疗，无需提供理由。

康复治疗师也有权在必要时终止治疗，例如受治疗者不配合治疗计划或存在危及双方安全的情况。

6. 费用和支付受治疗者应按照协商的费用标准及时支付治疗费用。

如果受治疗者参与了医疗保险计划，康复治疗师将协助提供相关保险索赔相关的文件。

我已经仔细阅读并理解上述内容，并同意接受康复治疗。

我保证提供准确的个人信息，并将尽最大努力配合治疗计划。

受治疗者签字：________________ 日期：_________________康复治疗师签字：________________ 日期：_________________。

完整版)康复治疗知情同意书

完整版)康复治疗知情同意书XXX康复科为您提供住院康复治疗知情同意书。

在康复治疗过程中，我们将采用现代康复医学和临床医学为基础的治疗方法，包括完善辅助检查、麦肯基疗法、运动及作业疗法、步态训练、电疗法、言语治疗、吞咽训练、中医传统康复治疗、中西药物控制、健康教育、康复教育和心理支持治疗等。

我们将根据您的病情和体质制定科学合理的康复治疗方案，以促进患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，提高生活质量并回归社会。

在治疗或住院期间，可能会发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

我们将尽力避免这些并发症或意外情况的发生，但是需要向您和家属说明可能出现的情况：1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。

2、疾病的复发或发生其他新的疾病。

3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。

4、因多种因素导致疗效达不到患者及家属的满意。

5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。

6、康复治疗可能诱发各种栓塞，严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。

7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。

在治疗过程中，我们将密切关注您的身体状况和治疗效果，及时调整康复治疗方案，以达到最好的治疗效果。

如果您有任何疑问或担心，请随时与我们联系，我们将为您提供最专业的医疗服务。

8、患者出现吞咽障碍可能导致气管异物窒息。

9、使用康复器械时或超负荷使用可能会引起损伤。

10、电疗时可能会出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落和色素沉着等不适症状。

11、接受针刺治疗时可能会出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。

12、接受刮痧及拔罐治疗后，可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等不适症状，但这些都属于正常现象。

13、康复治疗过程中，若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属于正常现象。

康复治疗知情同意书

康复治疗知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：患者临床诊断为：需要进行等康复治疗。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体差异性、病情差异及年龄等因素，特别是康复训练是一种积极的高危的康复治疗方法，由于已知和无法预知的原因，在医务人员认真尽到工作职责和合理注意义务的情况下，该治疗方案仍有可能发生如下风险。

1、骨折：脊髓损伤、老年患者由于骨质疏松在治疗师正常牵拉及治疗时有发生病理性骨折。

2、肢体肿胀：康复病人关节活动度受限，肌肉痉挛，治疗师需要采取肢体牵拉及扩大关节活动度等必要的治疗手法，训练过程中有可能造成肢体肿胀、毛细血管出血等问题3、偏瘫肩：偏瘫患者在康复过程中可能出现肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征等异常情况，这是疾病本身恢复过程中出现的并发症，也是治疗师需要积极治疗的问题。

4、深静脉血栓：长期卧床病人由于活动量减少可能出现深静脉血栓等并发症，严重者可出现肺栓塞基至死亡。

5、脑卒中再发：心脑血管病人由于本身血压、血糖、血脂等异常易再次发生脑卒中，这是疾病本身的并发症，住院期间均有可能出现，不属于医疗差错。

6、患者由护工陪同上下病床、移乘时有可能出现跌倒、摔伤、骨折等意外情况，医务人员尽义务作好监督工作，若发生意外由家属与护工发生责任承担关系并承担相应的医疗费用，与院方无关。

7、偏瘫、截瘫患者因长期卧床或疾病本身因素会导致直立性低血压、反射性高血压、异位骨化等相应并发症。

8、康复是一个漫长的过程，需要患者、家属及康复小组的共同努力，医方是在康复最佳时间内应用神经康复学技术最大、最快、最好的康复，作出康复评估，制定康复目标，实施康复计划，提供一个规范的整体的医疗康复，但不能对患者愈合做出保证。

可能与患者预期效果不一致，患者及家属应充分认识，慎重考虐，患者及家属应充分理解，并要考虑预后结果与预期效果会不一致，同意按康复周期完成康复训练，不论最后康复效果如何，均知晓并认可住院阶段发生的康复费用。

社区康复者接受康复服务知情同意书

社区康复者接受康复服务知情同意书
【服务人员声明】
作为精神卫生康复服务者，我（楷书）已经向康复者及其家属详细说明了参加社区康复活动的注意事项，包括：对自身安全负责；本人在活动中的影音资料被使用等，对于使用影音资料的原因以及在何种情况下使用也向其明确说明。

精神卫生康复服务者签名：_________日期：20__年___月___日
联系电话：
[康复者声明（此康复者指社区精神康复者）]
我_____________（楷书）已听取了精神卫生康复服务人员的介绍，了解了参加社区精神康复活动的整个情况，而且就以上服务人员声明的注意事项与服务人员讨论并提出问题，我提出的所有问题都得到了满意的答复。

我知道参加社区康复活动是工作人员向本人提供的康复服务，本人将对自身安全负责，并且我同意本人在活动中的影音资料被使用。

我确认已有充足时间对此进行考虑，而且知道：
我在参加活动过程中，知道要保证自身安全，并对此负责。

我即使不是主要参与者，同样同意影音资料被使用。

我作为精神康复者，参与社区康复活动得到本人家属的同意，家属对工作人员告知的情况，没有不同意意见。

最后，我决定同意参加社区康复活动，并同时同意服务人员向我告知的以上各项事宜。

接受精神卫生服务康复者签名：_________日期：20__年___月___日。

康复训练风险知情同意书

康复训练风险知情同意书
各位残疾人及家属：
您好！欢迎您参加我们的肢体残疾人康复训练资助项目，我们将竭诚为您服务，希望通过我们的康复服务为您回归社区、提高生活自理能力打下一定的基础。

众所周知，康复训练治疗存在一定的风险，希望您能了解。

1、脑血管意外患者常伴有高血压、高血脂、高黏血症、动脉硬化等并发症，这些都是脑血管意外反复发作的危险因素。

因此，在康复治疗过程中患者有再次发生脑血管意外的可能。

同时该类患者往往同时患有冠状动脉硬化、心肌缺血，而康复治疗需要患者的主动参与，治疗过程中有可能诱发心肌缺血或在原有的基础上加重，出现心率失常，甚至急性心肌梗死。

2、脊髓损伤患者在康复治疗中常见并发症有：1）体位性低血压，严重时影响脑及心脏的血供；2）深静脉血栓，栓子脱落有可能致肺栓塞；3）植物神经功能反射亢进，血压突然升高，甚至可能发生脑血管意外。

3、既往癫痫史脑瘫患者在康复治疗过程中有可能诱发癫痫。

由于运动障碍和姿势异常可能会出现磕碰、摔跤等意外。

4、需要进行康复治疗的患者自己往往缺少运动，骨质疏松是常见并发症，骨质疏松患者易发生自发性骨折，因此康复过程中有骨折的可能性。

5、进行康复治疗的患者往往生活自理能力差，需要家属及陪护的精心照顾，以免发生摔伤、汤伤等意外。

6、认知障碍患者可能不认识自己，自己所住病区及床位，而我们的治疗分别在几个不同的治疗室中进行，期间需要家属或陪护的陪伴，以免走丢。

如果您清楚地知道以上内容并愿意接受本次康复治疗方案
请您签名：
与患者关系：联系电话：
告知人：时间：年月日。

康复治疗知情同意书-模板1

康复治疗知情同意书-模板1康复治疗知情同意书我是一位患者，经过医生的诊断，我需要进行康复治疗。

在此，我已经了解到康复治疗的风险和可能出现的意外情况。

虽然这些情况的发生率很低，但是我还是需要知情同意，并承担相应的风险和后果。

1.康复治疗的效果受多种因素影响，可能达不到预期效果，甚至无效果。

2.康复治疗过程中，由于疾病自然进展、复发、加重或出现其他新的疾病，不属于康复治疗造成。

3.如果我拒绝医生的建议进行有效辅助检查，坚持先行治疗，风险和后果由我承担。

4.针灸治疗可能出现晕针、晕灸等情况。

5.如果因为我随意更改体位而造成断针，后果由我承担。

6.康复治疗过程中，局部酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属于正常现象。

7.电疗及拔罐后，皮肤可能出现瘙痒、脱落、色印、色素沉着、水泡、血泡等，属于正常情况。

8.针灸、火罐、推拿按摩会使皮肤表面产生轻微疼痛，属于正常现象。

9.如果我不配合治疗或病情不适合进行康复治疗，医生有权中止治疗。

10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同。

11.治疗期间，我和家属不得擅自使用任何理疗仪器及康复设备。

12.在本院治疗期间内，未经主管医师同意，不得在其他医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良反应与本院无关。

13.如果我不服从医务人员安排，进入治疗区域造成拥挤、推拉等后果，由我承担。

我已经充分了解上述情况，并自愿接受康复治疗，承担相应的风险和后果。

我在XXXXXX接受治疗，因为我患有疾病。

医师向我详细介绍了我的病情和康复治疗方法。

在完全了解情况的情况下，我自愿选择康复治疗，并愿意积极配合治疗。

我知道这种治疗有一定的风险，但我仍然愿意承担相应的风险。

患者签字：就诊日期：。

【2023年整理】康复训练知情同意书与模板

【2023年整理】康复训练知情同意书与
模板
尊敬的受试者：
我们邀请您参加我们的康复训练研究计划，并在此提供有关该计划的信息以供参考。

该计划旨在评估康复训练对于重症康复患者康复的功效。

在参加该计划之前，我们需要详细了解您的健康状况及个人信息，以判断您是否符合参加标准。

如果您同意参加该计划，您需要签署该同意书。

在签署同意书之前，请仔细阅读以下信息：
- 我们将问询您的健康状况及个人信息。

- 您有权选择拒绝参加该计划，且您的决定不会影响您今后获得的任何康复治疗或医疗服务。

- 您有权随时退出该计划，我们将停止向您提供康复训练服务，但我们仍将保留您的信息并继续分析相关数据。

- 我们将为您提供该计划所需的康复训练服务，为您提供适当
的康复训练服务，并依照您的病情状况调整康复训练方案。

- 我们将监控您的康复训练进展情况，并记录相关数据。

- 我们将保护您的个人信息，除了为了我们的研究目的或者在
法律规定的情况下，我们不会向任何第三方透露您的信息。

- 我们将为您提供紧急救治服务，以确保您的安全。

如果您在签署同意书后有任何问题或疑虑，欢迎随时与我们联系。

感谢您的参与！
受试者签名: ____________ 日期: ____________
研究人员签名: ____________ 日期: ____________。

(完整版)康复治疗知情同意书

南方医科大学第三附属医院康复科住院康复治疗知情同意书姓名：性别：年龄：床号：住院号：P 诊断：入院时间：一、康复治疗方案：1、完善辅助检查（如血常规、大便常规、尿常规、生化、心电图、B超、X光片、CT、MR、肌电图、脑电波等）以协助诊治；2、麦肯基疗法治疗各种颈肩腰腿痛疾病；3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力；4、步态训练改善步态及提高步行能力；5、电疗法促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛；6、言语治疗改善交流功能；7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况；8、针刺、灸疗、中药熏蒸、蜡疗、耳针耳穴、推拿、刮痧、放血疗法、拔罐、埋线等中医传统康复治疗；9、中西药物控制基础疾病的复发和进展；10、健康教育预防合并症及意外伤害；11、康复教育创造利于患者康复的环境；12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心；13、其他治疗：二、近期治疗目标：远期治疗目标：三、康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。

由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况：1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。

2、疾病的复发或发生其他新的疾病。

3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。

4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。