医疗护理文件的记录与书写
护理记录文件书写工作总结
护理记录文件书写工作总结
在医疗护理工作中，护理记录文件的书写是非常重要的一项工作。
护理记录文
件不仅是对患者病情和护理过程的记录，也是医务人员沟通交流的重要工具。
因此，护理记录文件的书写质量直接关系到患者的治疗效果和医疗质量。
在过去的一段时间里，我一直在护理记录文件的书写工作中不断总结经验，不断提高自己的书写水平和工作效率。
首先，我意识到护理记录文件的书写需要细心和耐心。
在书写护理记录文件时，我会认真核对患者的基本信息和诊断情况，确保准确无误地记录下来。
同时，我会耐心地记录患者的生命体征、用药情况、护理措施等内容，确保内容详实、清晰。
其次，我注重规范化和标准化的书写。
在书写护理记录文件时，我会按照医院
制定的标准格式和规范要求进行书写，确保书写的内容规范、统一。
这样不仅方便其他医务人员查阅和理解，也能够提高工作效率。
此外，我也注重及时性和完整性。
在护理过程中，我会及时记录患者的生命体征、用药情况、护理措施等内容，确保护理记录文件的完整性。
这样可以为医生提供及时、全面的信息，有利于医生对患者的病情进行准确判断和及时调整治疗方案。
总的来说，护理记录文件的书写工作是一项需要细心、耐心、规范、及时和完
整的工作。
通过不断总结经验和提高自身的书写水平，我相信我能够更好地完成这项工作，为患者的治疗和医疗质量做出更大的贡献。
医疗护理文件记录的原则
医疗护理文件记录的原则医疗护理文件记录的原则医疗护理文件记录是医疗护理工作中不可或缺的一部分，它是对患者诊治情况、治疗效果、护理措施等方面的记录和总结。
正确的记录可以为患者提供更好的诊疗服务，也可以为医院管理提供重要依据。
因此，正确、规范地记录医疗护理文件至关重要。
以下是医疗护理文件记录的原则。
一、真实性原则真实性原则是指记录必须真实准确，不得虚构、夸大或隐瞒事实。
护士在进行护理操作时必须根据患者实际情况进行操作，并在记录中如实反映操作过程和结果。
同时，在遇到意外事件时，应当立即及时记录相关情况，并及时向主管领导报告。
二、完整性原则完整性原则是指记录必须全面、详细，不得遗漏任何重要信息。
在进行医疗护理工作中，应当将所有与患者健康有关的信息都纳入到记录中去，包括患者基本情况、诊断结果、检查结果等等。
同时，在记录中应当详细反映护理操作过程和效果，以便医生对患者的病情进行更加全面的了解。
三、时效性原则时效性原则是指记录必须及时完成，不得拖延。
在进行医疗护理工作中，应当及时记录相关信息，并将其整理归档。
特别是在患者出院或转院时，应当及时完成相关记录，并将其交由主管领导进行审核和归档。
四、保密性原则保密性原则是指记录必须保密，不得泄露患者隐私。
在进行医疗护理工作中，应当严格遵守保密制度，不得将患者个人信息泄露给外界。
同时，在向其他医务人员交流患者情况时，也应当注意保护患者隐私。
五、可读性原则可读性原则是指记录必须清晰易读。
为了方便医生对患者情况进行判断和诊断，护士在进行记录时应当注意书写规范、字迹清晰，并使用标准化的术语和符号。
六、连续性原则连续性原则是指记录必须连续完整。
在进行医疗护理工作中，应当保证记录的连续性，不得出现漏页、缺页等情况。
同时，在进行记录时也应当注意书写规范、排版整齐，以方便医生阅读。
七、可审查性原则可审查性原则是指记录必须能够被审核。
在进行医疗护理工作中，应当保证记录的规范化和标准化，以方便主管领导对其进行审核。
医疗与护理文件记录
的一部分，包括：体温单、 医嘱单、手术护理记录单、 护理记录单。
病历重要性：
① 病历作为第一手信息资料，对 医疗、保健、教学、科研、医院管理 其着重要作用；
② 是解决医疗纠纷、判定法律责 任、医疗保险等事项的重要依据。
书写基本规范：
1. 书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写。
3. 应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
4. 应当文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双 （横）线划在错字上，然后在错字 的右上角更改字，并在括号内前上 修改者的姓名和时间。
住院病历的 保管和管理
1、患者入院后，所有建立的医 疗文件有护士按规定顺序排列好， 置病历夹内保管。
2、出院后，医护人员应及时 将所有的医疗文件填写并检查完毕， 有护士按规定排列顺序整理好，作 初步的装订，待病案室工作人员上 门回收，妥善管理和保存。
3、住院期间，护士应遵守“病 历书写规范和保存制度”及“保护性 医疗制度”。
要求：
（1）日期、时间用阿拉伯数字表 示，不留空格，占一行书写。年月日 之间以短键相连，日与时间之间用实 心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm
（2）适用于一级护理以下的患者 （包括一级护理的非危重患者）。
（3）首次记录应在患者入院8小 时 内 完 成 ， 6Pm 至 次 日 8Am 入 院 的 患 者应应由当班护士当班完成。
危重患者护理记录：
是指护士根据医嘱和病情对危重患 者住院期间护理过程的客观记录。危重 患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括：患者姓名、科别、 床号、住院号、页码、记录日期和时间、 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察、护理措施和效果、护士签名 等。记录时间应具体到分钟。采用中医 护理措施的必须符合辨证治疗原则。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是医护人员记录患者诊疗过程和护理情况的重要工具，其书写规范直接关系到患者的医疗质量和医疗安全。
因此，护理文书的书写规范至关重要。
下面将从护理文书的书写内容、格式和注意事项等方面详细介绍护理文书的书写规范。
一、护理文书的书写内容1. 护理记录：护理记录是医护人员对患者护理情况的详细记录，包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、药物使用等内容。
护理记录应真实准确，不得随意涂改或删除已有内容。
2. 护理评估和计划：护理评估是医护人员对患者病情和护理需求的综合评估，护理计划是根据护理评估结果制定的针对性护理计划。
护理评估和计划应结合患者实际情况，具体详细，目的明确。
3. 护理执行：护理执行是医护人员根据护理计划实施的护理措施，包括给药、输液、换药等一系列护理操作。
护理执行记录应准确完整，标志清晰，操作规范。
4. 护理效果评价：护理效果评价是对护理措施的实际效果进行评价，包括疗效、患者满意度等内容。
护理效果评价应客观真实，具体量化，能够反映护理的实际效果。
二、护理文书的书写格式1. 护理文书应使用规范的护理记录本或纸质文书，书写应整洁清晰，字迹工整，不得有涂改和划改现象。
2. 护理文书应按照时间顺序编写，每次护理操作都应有具体日期、时间和操作人员的签名，并注明患者姓名、年龄等基本信息。
3. 护理文书内容应简明扼要，重点突出，必要时可以使用符号、缩写等简化书写。
4. 护理文书的页眉应标注患者姓名、病历号等信息，页脚应标注文书的页数，确保文书的完整和顺序性。
三、护理文书的书写注意事项1. 护理文书应及时完成，对于重要护理操作和观察结果应立即记录，不得拖延。
2. 护理文书的内容应真实准确，不得夸大或隐瞒事实，不得私自涂改或篡改已有内容。
3. 护理文书应保密存档，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者信息的安全性和保密性。
4. 护理文书应经常复核和审核，发现错误应及时更正，确保文书的准确性和可靠性。
护理文件记录
护理文件记录全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：护理文件记录是医疗机构日常工作中非常重要的一环，它记录了病人在医疗过程中的各种信息，包括病情、治疗方案、护理措施等内容。
这些记录不仅可以帮助医护人员更好地了解病人的病情和治疗情况，还可以作为病人的重要病历资料，方便随时查阅和交流。
一份完整的护理文件记录应该包括以下内容：一、病人基本信息：包括病人姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话等信息，以便于医护人员对病人进行准确的识别和联系。
二、病史：包括病人的既往病史、家族史、个人史等信息，这些信息对于诊断和治疗病情非常重要。
三、查体和辅助检查记录：包括病人的体格检查、实验室检查、影像学检查等结果，这些信息可以帮助医护人员更全面地了解病情，制定合理的治疗方案。
四、诊断和治疗计划：包括病人的诊断结果和治疗方案，以及医生、护士的治疗意见和建议。
五、护理记录：包括病人在住院期间的护理情况，包括生活护理、病情观察、药物管理等内容。
六、药品使用记录：包括病人用药情况，包括药物名称、用量、频次等信息，以及病人的用药反应和不良反应记录。
七、病人教育记录：包括护士对病人进行的健康教育内容和效果评估，以及病人对治疗和护理的理解和配合情况。
八、出院评估和指导：在病人出院前要进行出院评估和指导，包括病人康复情况、出院后注意事项等内容。
护理文件记录的编写要求：一、内容要准确全面：护理文件记录应该准确地反映病人的病情和治疗情况，内容要全面，不能遗漏重要信息。
二、书写要规范清晰：护理文件记录要求书写规范清晰，用词准确，逻辑清晰，避免出现错别字、漏字等错误。
三、保密性要强：护理文件记录涉及病人的隐私信息，必须严格遵守医疗机构和法律法规的保密要求，不得泄露病人隐私。
四、及时更新和查阅：护理文件记录应该及时更新，保持与病情的同步，便于医护人员随时查阅，做好病人的护理和管理工作。
护理文件记录是医护人员工作的重要组成部分，它不仅可以帮助医护人员更全面地了解病人的病情和治疗情况，还可以为病人的康复和治疗提供重要参考。
医疗与护理文件记录
03
护理文件记录
病人入院护理记录
记录内容
病人的基本信息、主诉、现病史、既往病史、家 族史、体格检查、诊断等。
记录目的
全面了解病人情况，为后续治疗和护理提供基础 资料。
重要性
文件记录的质量控制与管理
建立质量控制体系
针对医疗和护理文件记录，应建立一套完整的质量控制体系，包括记录的完整性、准确性、规范性等 方面的质量控制标准。通过对文件记录进行定期检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
提高医护人员的意识和能力
医护人员是文件记录的主要操作者，应加强其对文件记录质量控制和管理方面的培训和教育，提高其 记录的规范性和质量意识。同时，针对不同岗位的医护人员，应根据其工作内容和职责，制定个性化 的培训计划，提高其专业素养和能力水平。
影像学检查记录
影像学检查记录是医生对患者在影像学检查过程中产生的图像和数据进行记录的 重要文件，包括X线片、CT、MRI、超声等检查结果。
影像学检查记录对于医生判断患者病情、发现病变部位、制定治疗方案具有重要 价值，也是患者进行医疗报销和第三方责任险理赔的重要依据。
化验检查结果记录
化验检查结果记录是医生对患者在实验室检查过程中产生的 数据进行记录的重要文件，包括血常规、尿常规、生化检查 、免疫学检查等结果。
文件记录的常见类型
门诊病历
住院病历
检查报告
护理记录
会诊记录
包括初诊病历、复诊病 历、急诊病历等，记录 了患者在门诊就诊的全 过程。
详细记录了患者在住院 期间的治疗和护理过程 ，包括入院记录、出院 小结等。
护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订)
内江市市中区人民医院护理文件书写实施细则前言：根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：一、护理文件书写的基本要求（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。
（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。
（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。
二、体温单书写内容及要求(一)楣栏1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。
文字均采用正楷字书写。
2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。
如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。
护理文件记录
护理文件记录一、引言护理文件记录是护理工作中重要的一环，它是记录患者病情变化、护理操作、医嘱执行、治疗效果等各方面信息的载体。
一份完整、准确的护理文件记录，不仅有助于提高护理质量，而且能为医疗纠纷提供有力的法律依据。
本文将详细介绍护理文件记录的主要内容，包括患者基本信息、护理计划与目标、护理操作记录、病情观察与评估、医嘱执行情况、护理效果评价、患者反馈与沟通、护理安全与防护以及护理教育与培训等方面。
二、患者基本信息患者基本信息是护理文件记录的首要内容，包括患者的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、联系方式、住址等基本信息，以及患者的疾病诊断、病情状况、既往病史等信息。
这些信息有助于护理人员全面了解患者情况，为后续的护理工作提供依据。
三、护理计划与目标护理计划与目标是护理人员在评估患者情况后，根据患者病情制定的一系列护理措施和目标。
这些措施和目标应该明确具体，具有可操作性，并且能够量化和评估。
在实施过程中，应根据患者病情变化及时调整护理计划和目标。
四、护理操作记录护理操作记录是对患者进行护理操作的详细记录，包括操作前评估、操作过程和操作后观察等内容。
操作前评估主要是评估患者情况，确认是否符合操作指征；操作过程要记录操作的详细步骤和操作人员的资质；操作后观察主要是观察患者反应，及时处理异常情况。
操作记录应当客观、准确、完整，能够再现操作过程。
五、病情观察与评估病情观察与评估是护理工作中非常重要的环节，通过对患者病情状况和自身认知情况进行观察和评估，能够及时发现患者的病情变化和自身认知缺陷，为后续的护理工作提供依据。
在观察和评估过程中，应采用科学的方法和工具，保证结果的客观性和准确性。
六、医嘱执行情况医嘱执行情况是记录医嘱执行情况的环节，包括医嘱的内容、执行时间、执行人员等信息。
执行医嘱时应严格按照医嘱要求进行，如有疑问应及时与医生沟通。
同时，应定期对医嘱执行情况进行检查和审核，确保医嘱得到准确执行。
七、护理效果评价护理效果评价是对护理效果进行量化和评估的过程，通过对患者的病情状况、自身认知情况、生活质量等方面的指标进行评价，能够客观地反映护理效果。
如何书写护理记录单
四、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项.如应用硝 酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时,应详细记录用药情况.
五、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录.
[十]突发事件的发生及处理经过
如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况,应详细记录,必 要时患者或家属签字.
总之,护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作,在医患矛盾日 益增长的形势下,医疗纠纷发生后,患者或家属随时会抢夺病历,当场封存病历 现象,护理记录单是具有法律效力的.今天我们通过规范护理记录书写内容,帮 助护理人员明确书写护理记录的思路和线索,寻找完善护理记录的方法,确保护 理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求,有利于全面提高护理 质量.
[八]请假的记录
[八]请假的记录 病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情,患者擅自
离院,特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录,并注明 报告医生的时间.例如：护理记录为“病人非要外出,已劝告病人外边天冷,但 病人坚持,已嘱病人外出要多穿衣服”.此记录会误认为护士已同意病人外出. 这种记录不严谨,说明护士的法律意识淡薄.应记录为“病人要求外出,值班护 士不同意,于XX时查房发现病人离开病房,于XX时返回.
[九]医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况,医生不可能把所有 的常规内容都写在医嘱上,但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容.如
一、医生开出的级别护理：一级护理,要求每一五—三0分钟巡视患者一次, 应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名.
二、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规,而我们就要为患 者每三0分钟或二小时吸痰一次,按时气管内滴药,每日做口腔护理两次,防止呼 吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来.
医疗护理文件书写制度
医疗护理文件书写制度一、总则1. 为规范医疗护理文件的书写，提高文书质量，确保患者的医疗和护理安全，特制定本制度。
2. 本制度适用于医院内所有医疗护理人员，包括但不限于医生、护士、技师等。
3. 文书包括病历、护理记录、医嘱单、手术记录、输液记录、注射记录、护理评估等。
二、书写规范1. 根据患者实际情况，选择合适的文书进行书写，确保文书的准确性和完整性。
2. 所有文书必须使用规范的医疗护理术语和常用缩写，不得使用生僻字、俚语或网络用语。
3. 所有文书必须使用统一的字体和字号，字符要清晰可辨，字迹要工整规范。
4. 文书的内容应该客观、真实，不得隐瞒或篡改任何重要信息。
5. 文书中的数字要准确无误，不得写错、漏写或填写不符。
6. 在书写文书之前，应检查文书是否已经打印日期，文书是否有正文和签名。
三、病历书写规范1. 病历应包括病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案、住院经过、出院指导等内容。
2. 病历书写要求详细全面，将患者的主诉、病史、家族史等信息写清楚，并标明来源的可靠性。
3. 病历要注明医生的姓名、职称、科室和日期，并进行及时签名，不能留下空白。
4. 病历书写中应规范使用符号和缩写，如“/”表示与，“+”表示和，避免歧义。
5. 病历书写中必须明确患者的姓名及住院号等基本信息，确保患者的隐私安全。
6. 病历中应注明患者的过敏史、药物不良反应等相关信息，以便提供安全的医疗服务。
四、护理记录书写规范1. 护理记录应标明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等，确保记录的准确性。
2. 护理记录书写内容包括患者的生命体征、饮食、排泄、活动能力、心理状态等，详细记录患者的护理情况。
3. 护理记录应及时更新，每次护理结束后要立即完成，不得拖延或集中记录。
4. 护理记录中应注明护士的姓名、执业证号和记录时间，确保记录的连续性和可追溯性。
5. 护理记录应客观、真实，不得夸大或夸张患者的状况，不得随意评价患者。
护理记录的书写规范
护理记录的书写规范护理记录是医疗卫生机构中非常重要的一项工作，它是对患者病情和护理情况的真实记录，不仅是医护人员之间交流的重要依据，也是医疗质量评价的重要参考。
因此，护理记录的书写规范至关重要。
下面将从护理记录的书写内容、书写格式和书写注意事项三个方面来详细介绍护理记录的书写规范。
一、护理记录的书写内容1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保患者身份的准确性。
2. 入院情况：记录患者入院时的主要症状、体征、诊断结果等信息，为后续护理提供参考依据。
3. 护理措施：详细记录护理人员对患者的护理措施，包括给药、换药、饮食、生活护理等内容。
4. 观察记录：准确记录患者的生命体征、症状变化、药物反应等情况，及时发现问题并采取相应措施。
5. 护理效果评价：对护理措施的效果进行评价，包括患者病情的变化、护理效果的好坏等内容。
6. 出院情况：记录患者出院时的病情变化、医嘱内容等信息，为患者的出院提供参考依据。
二、护理记录的书写格式1. 书写清晰：护理记录应该书写清晰、字迹工整，避免出现潦草、模糊的情况，确保信息的准确传达。
2. 分段记录：按照时间顺序和内容要求，将护理记录分段书写，便于查阅和理解。
3. 使用规范词汇：在书写护理记录时应使用规范的医学术语和护理术语，避免使用口语化、简化的词汇。
4. 注明时间：每条护理记录都应注明记录的时间，确保信息的时效性和准确性。
5. 签名确认：每条护理记录都应有护士签名确认，确保记录的真实性和可靠性。
三、护理记录的书写注意事项1. 保护隐私：在书写护理记录时要保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人隐私信息。
2. 实事求是：护理记录应当客观、真实地反映患者的病情和护理情况，不得夸大或虚构。
3. 及时记录：护理记录应当及时进行，不得拖延或漏记，确保信息的完整性和连续性。
4. 注意规范性：护理记录应当符合医疗卫生机构的相关规范和标准，避免出现不规范的情况。
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书的责任。
三、医疗与护理文件的管理要求及排列要求
（一）医疗与护理文件的管理 1．各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放
原处。 2．必须保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、
8．辅助诊断检查报告单 9．护理记录文件 10．病案首页 11．医嘱单 12．体温单
§1.医疗与护理文件的书写
一、体温单 （一）眉栏 （二）42—40℃横线之间 （三）体温、脉搏、呼吸的记录 （四）底栏各项
二、医嘱单
• 医嘱：医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐， 是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士 完成医嘱前后的查核依据。
（一）医嘱的内容 • 医嘱内容包括：日期、时间、患者姓名、床号、
护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（应 注明剂量、用药途径、时间或次数）、各种治 疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。
（二）医嘱的种类
1．长期医嘱 • 医嘱有效期在24h以上，至医生注明停止后医
嘱方才失效。 （1）定期执行的长期医嘱 （2）长期备用医嘱 需要时用，有效期在24h以
4．重整医嘱
• 医嘱调整项目较多，长期医嘱超过三页应重整医嘱。 • 重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红横线（红线
上下均不得有空行），在红线下正中用蓝笔写“重整医 嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间 顺序排列抄重整医嘱下。 • 抄录完毕需两人核对无误，并填写重整者姓名、日期。
• 当患者手术、分娩或转科后，在原医嘱最后一 行下面划一红横线，并在其下正中用蓝笔写 “术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转入医嘱” 等，以示前面的医嘱作废，然后再开写新医嘱， 同时将各执行单上原有的医嘱用红笔注销
2．医嘱的处理
• （1）临时医嘱：护士先执行后在医嘱本标记栏 内打铅笔钩，并写上执行时间、签名。
• （2）长期医嘱：由医生写在医嘱本上或直接开 写在长期医嘱单上，注明日期和时间。护士执 行后在医嘱本上打蓝钩并填写执行时间，在护 士签名栏内签全名。
（3）备用医嘱
临时备用医嘱（s o s） ： • 仅在12h内有效，只执行1次，过期未执行则
失效。取消时由护士在原医嘱上用红钢笔写 “未用”二字，并在执行者栏内签全名。 长期备用医嘱（p r n） • 每当必要时执行后，在医嘱记录单的临时医嘱 栏内记录1次，以供下一班参考。
3．停止医嘱的处理
• 先在相应执行单上将所停止的医嘱以红线划去， 注明停止日期，签全名，在医嘱本该项医嘱前 用红钢笔划钩，表示已执行；执行者栏内签全 名；再在长期医嘱单相应医嘱后填上停止日期、 时间，并在医嘱本该项医嘱前用蓝钢笔划钩， 表示已转抄。
三、出入液量记录
（一）内容与要求 1．摄入量 • 包括每日饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量以
及针剂药液量。 2．排出量 • 主要为尿量，必要时须单独记录；其次为大便量、呕吐
量、呕血量、咯血量、咯痰量；胃肠减压抽出液量、胸 腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出液量等。除大 便记录次数外，液体以毫升为单位记录。
用红笔记录。 3. 入了液量每12小时用蓝笔作一小结，每24小时用红
（二）记录方法
• 记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横格上开始； 记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。
• 7时至19时用蓝钢笔记录，19时至次晨7时用红钢笔记录。 • 12h做小结，在19时记录的后面用蓝钢笔记录；24h做
总结，在次晨7时记录的后面用红钢笔记录，并将结果 分别填写在体温单相应的栏目内。
临床基本护理技术
项目十七 医疗护理文件执行与记录
§1. 医疗与护理文件 的记录、管理要求
一、医疗与护理文件记录的重要意义 1．沟通信息 2．提供教学与科研资料 3．提供评价依据 4．提供法律依据
二、书写要求
（一）记录内容必须及时、准确、客观、真实、完整。 （二）文字简明扼要，应用医学术语和公认的缩写 （三）文笔流畅，表述清楚，字迹工整，书面清洁，用蓝钢笔
上，须由医生开写停止医嘱方为失效。
2．临时医嘱
• 医嘱有效期在24h以内，须立即执行或在短时 间内执行的医嘱，一般只执行1次。
（1）指定执行时间的医嘱 （2）临时备用医嘱：需要时用，仅在12h内有效，
只执行1次，过期未执行则失效 （3）需一日内连续执行几次
（三）医嘱的处理
1．处理原则： （1）先执行，后转抄。 （2）先急后缓。 （3）先临时后长期。 （4）医嘱执行者签全名。
四、特别护理记录
• 特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后或特殊治疗 须严密观察病情变化者。
（一）记录内容 1．病情动态 生命体征、病情变化、症状、主诉等 2．入出液量 3．药物治疗与护理措施：注明用药剂量、方法 、时间及
治疗护理后的反应 4．病情小结
（二）记录方法
1. 用蓝笔填写眉栏各项空白及页数。 2. 上午7时至下午7时用蓝笔记录，下午7时至次晨7时
注意事项
1．医嘱必须经医生签名后方可生效 • 一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生
下达口头医嘱时，护士必须复述一遍，确认无误后方可 执行，并请医生及时补开医嘱。 2．严格执行查对制度 3．对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 4．凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班 记录上注明。
住院期间病案排列顺序
1．体温单
7．辅助诊断检查报告单
2．医嘱单
8．护理记录单
3．入院病历及入院记录 9．病案首页
4．诊断、治疗计划
10．住院证
5．病程记录
11．门诊病案
6．会诊单
出院（转院、死亡）后病案排列顺序
1．病案首页
7．会诊记录
2．住院证（死亡者加死 亡报告单）
3．出院或死亡记录 4．入院病历及入院记录 5．诊断、治疗计划 6．病程记录
沾污、破损、拆散及丢失。 3．患者与家属 不得随意翻阅医疗与护理文件的记录资
料，不得擅自将医疗护理文件带出病房。
4．护理文件应妥善保存，各种记录保存期限为： • 体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为
病历的一部分随病历放置，患者出院后送病 案室长期保存。 • 病区报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备 查阅。