医疗护理文件的记录与书写

2．医嘱的处理
• （1）临时医嘱：护士先执行后在医嘱本标记栏 内打铅笔钩，并写上执行时间、签名。
• （2）长期医嘱：由医生写在医嘱本上或直接开 写在长期医嘱单上，注明日期和时间。护士执 行后在医嘱本上打蓝钩并填写执行时间，在护 士签名栏内签全名。
（3）备用医嘱
临时备用医嘱（s o s） ： • 仅在12h内有效，只执行1次，过期未执行则
8．辅助诊断检查报告单 9．护理记录文件 10．病案首页 11．医嘱单 12．体温单
§1.医疗与护理文件的书写
一、体温单 （一）眉栏 （二）42—40℃横线之间来自百度文库（三）体温、脉搏、呼吸的记录 （四）底栏各项
二、医嘱单
• 医嘱：医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐， 是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士 完成医嘱前后的查核依据。
四、特别护理记录
• 特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后或特殊治疗 须严密观察病情变化者。
（一）记录内容 1．病情动态 生命体征、病情变化、症状、主诉等 2．入出液量 3．药物治疗与护理措施：注明用药剂量、方法 、时间及
治疗护理后的反应 4．病情小结
（二）记录方法
1. 用蓝笔填写眉栏各项空白及页数。 2. 上午7时至下午7时用蓝笔记录，下午7时至次晨7时
上，须由医生开写停止医嘱方为失效。
2．临时医嘱
• 医嘱有效期在24h以内，须立即执行或在短时 间内执行的医嘱，一般只执行1次。
（1）指定执行时间的医嘱 （2）临时备用医嘱：需要时用，仅在12h内有效，
只执行1次，过期未执行则失效 （3）需一日内连续执行几次
（三）医嘱的处理
1．处理原则： （1）先执行，后转抄。 （2）先急后缓。 （3）先临时后长期。 （4）医嘱执行者签全名。
沾污、破损、拆散及丢失。 3．患者与家属 不得随意翻阅医疗与护理文件的记录资
料，不得擅自将医疗护理文件带出病房。
4．护理文件应妥善保存，各种记录保存期限为： • 体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为
病历的一部分随病历放置，患者出院后送病 案室长期保存。 • 病区报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备 查阅。
或红钢笔书写，不得涂改或剪贴。 （四）必须按照格式要求逐页填全各栏项目。 （五）上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文
书的责任。
三、医疗与护理文件的管理要求及排列要求
（一）医疗与护理文件的管理 1．各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放
原处。 2．必须保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、
三、出入液量记录
（一）内容与要求 1．摄入量 • 包括每日饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量以
及针剂药液量。 2．排出量 • 主要为尿量，必要时须单独记录；其次为大便量、呕吐
量、呕血量、咯血量、咯痰量；胃肠减压抽出液量、胸 腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出液量等。除大 便记录次数外，液体以毫升为单位记录。
4．重整医嘱
• 医嘱调整项目较多，长期医嘱超过三页应重整医嘱。 • 重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红横线（红线
上下均不得有空行），在红线下正中用蓝笔写“重整医 嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间 顺序排列抄重整医嘱下。 • 抄录完毕需两人核对无误，并填写重整者姓名、日期。
• 当患者手术、分娩或转科后，在原医嘱最后一 行下面划一红横线，并在其下正中用蓝笔写 “术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转入医嘱” 等，以示前面的医嘱作废，然后再开写新医嘱， 同时将各执行单上原有的医嘱用红笔注销
（一）医嘱的内容 • 医嘱内容包括：日期、时间、患者姓名、床号、
护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（应 注明剂量、用药途径、时间或次数）、各种治 疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。
（二）医嘱的种类
1．长期医嘱 • 医嘱有效期在24h以上，至医生注明停止后医
嘱方才失效。 （1）定期执行的长期医嘱 （2）长期备用医嘱 需要时用，有效期在24h以
（二）记录方法
• 记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横格上开始； 记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。
• 7时至19时用蓝钢笔记录，19时至次晨7时用红钢笔记录。 • 12h做小结，在19时记录的后面用蓝钢笔记录；24h做
总结，在次晨7时记录的后面用红钢笔记录，并将结果 分别填写在体温单相应的栏目内。
住院期间病案排列顺序
1．体温单
7．辅助诊断检查报告单
2．医嘱单
8．护理记录单
3．入院病历及入院记录 9．病案首页
4．诊断、治疗计划
10．住院证
5．病程记录
11．门诊病案
6．会诊单
出院（转院、死亡）后病案排列顺序
1．病案首页
7．会诊记录
2．住院证（死亡者加死 亡报告单）
3．出院或死亡记录 4．入院病历及入院记录 5．诊断、治疗计划 6．病程记录
用红笔记录。 3. 入了液量每12小时用蓝笔作一小结，每24小时用红
失效。取消时由护士在原医嘱上用红钢笔写 “未用”二字，并在执行者栏内签全名。 长期备用医嘱（p r n） • 每当必要时执行后，在医嘱记录单的临时医嘱 栏内记录1次，以供下一班参考。
3．停止医嘱的处理
• 先在相应执行单上将所停止的医嘱以红线划去， 注明停止日期，签全名，在医嘱本该项医嘱前 用红钢笔划钩，表示已执行；执行者栏内签全 名；再在长期医嘱单相应医嘱后填上停止日期、 时间，并在医嘱本该项医嘱前用蓝钢笔划钩， 表示已转抄。
注意事项
1．医嘱必须经医生签名后方可生效 • 一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生
下达口头医嘱时，护士必须复述一遍，确认无误后方可 执行，并请医生及时补开医嘱。 2．严格执行查对制度 3．对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 4．凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班 记录上注明。
临床基本护理技术
项目十七 医疗护理文件执行与记录
§1. 医疗与护理文件 的记录、管理要求
一、医疗与护理文件记录的重要意义 1．沟通信息 2．提供教学与科研资料 3．提供评价依据 4．提供法律依据
二、书写要求
（一）记录内容必须及时、准确、客观、真实、完整。 （二）文字简明扼要，应用医学术语和公认的缩写 （三）文笔流畅，表述清楚，字迹工整，书面清洁，用蓝钢笔