问卷调查表样式

合集下载

患者满意度调查表

患者满意度调查表入院日期：出院日期：亲爱的先生/女士：您好！我院致力于提升医院医疗服务品质，营造良好的医疗服务环境，恳请您抽出宝贵的五分钟时间填写这份调查问卷，以便我们更好的为您服务！一、患者信息姓名：性别：电话：楼层/床号：二、请问您是初次在本院就诊吗？□第一次□第二次□三次及以上三、您是什么原因选择来本院看病？（可多选）□1、医院知名度□2、医生名气□3、家住附近□4、各种保险住院报销□5、价格实在□6、熟人介绍□7、医院员工介绍□8、村医（医生）介绍四、您是通过什么途径了解到我院信息（可多选）□广告□自来（附近）□网络（微信）□病人介绍□熟人介绍□其它途径：五、您对医院环境设施方面：1、您对诊室及大厅、走道、洗手间等公共区域的环境卫生是否满意？□满意□一般□不满意（原因）2、您对住院病房（产房）的环境、设施及卫生情况是否满意？□满意□一般□不满意（原因）六、您对医疗技术方面：1、您认为医生对检查报告及治疗方案的讲解是否通俗易懂？□满意□勉强接受□仍然不了解自己的病情2、您对护士穿刺的准确度是否满意？□满意□一般□不满意（原因）3、输液时医护人员是否有巡视？□有□无4、您对医生治疗方案或疗效是否满意？□满意□一般□不满意（原因）七、您对医院服务方面：1、您对我院护士的服务（如是否主动引导就医、耐心细致讲解等）是否满意？□满意□一般□不满意（原因）□最满意的护士：2、您对我院医生的服务（如是否态度真诚有耐心，解释病情专业简洁）是否满意？□满意□一般□不满意（原因）□最满意的医生：3、您对收费室的服务（如是否态度温和有耐心，收费操作快速，收费价格）是否满意？□满意□一般□不满意（原因）4、您对检验检查科室的服务（如是否态度亲切和善、是否穿刺准确度高、是否主动提示报告单领取时间）是否满意？□满意□一般□不满意（原因）5、您对医院发展宝贵的建议：感谢您对我们工作的支持与配合，祝您（或家人）早日康复！。

学校家长问卷调查表

学校家长沟通调查表注：此表将作为老师了解孩子和家庭教育的重要资源.也是老师为孩子设计个性化教育方案的依据，因此请家长朋友们认真如实的填写 1、您了解自己的孩子吗A 、很惭愧，完全不了解.B 、不太了解，心里没底.C 、比较了解,心中有数.2、您觉得您的先生/太太了解自己的孩子吗A 、完全不了解，放手不管.B 、完全不了解，经常瞎指挥，制造矛盾.C 、不太了解，缺乏管理孩子的自信心，管不了孩子.D 、比较了解，能做出正确的教育行为，孩子服气.没有差异，评价一致.有差异，但能够沟通，我也能一定程度的接受.差异很大，我不能够接受老师对孩子的看法，希望换班主任.他几乎没有朋友，他也从来不邀请到家.他有自己的朋友，但是我不大喜欢让他带同学到我家里他有很好的朋友，经常来我家，我对他的朋友都很熟悉.孩子每天花在什么上面的时间让你最不满意 ?（可多选）总是想着玩电脑，一玩就下不来.莫名其妙的浪费很多时间，好像什么事也没有做其它3、对孩子的评价上，你和孩子的班主任之间差异大吗B 、有差异，我们认同班主任的评价，但没法沟通.4、孩子经常有朋友到家里来玩吗B 、他有一些朋友，但是不常到我家里.5、 B 、学习过程很磨蹭，总是浪费很多时间6、你对孩子的交往能力是否存在烦恼A 、没有烦恼, 孩子很善于交往.B 、孩子不善于交往, 为此他/ 她自己也很不开心.C 、我们一家都不善长交往, 因此孩子在这方面很弱D 、爸妈挺能交往, 但孩子不善于.E、其它7、孩子为人处事的态度, 你觉得比较符合下列哪一些A 、态度友善, 情感真诚, 容易被人喜爱.B 、态度粗暴,比较自我, 不容易被人接受.C 、态度畏缩,容易跟随, 缺乏自我和自信.D 、态度蛮横,性情暴躁,容易与人发生矛盾.E 、态度冷淡,与世无争, 性格较孤独.F、其它8、您觉得孩子的学习习惯如何A 、比较好,在我的帮助下,自己会按排预习, 复习和其他学习时间.B 、不太好, 太爱玩.C 、不太好, 学习时注意力很不集中E 、很不好, 完全没有主动学习的意识和自觉按排时间的能力9、当孩子的要求未得到满足时, 表现如何?A 、能自我调节, 过一会就好了.B 、持续纠缠, 不得到满足不罢休, 态度较平和.C 、不顾一切, 非要得到, 态度粗暴, 方式野蛮.D、不吭声,生闷气,长时间无法自拔.10、孩子对课外阅读的兴趣如何A 、很喜欢看书, 涉猎广泛, 懂很多课外知识.B 、喜欢看书, 但范围较窄, 主要集中在方面.C 、比较喜欢,主要集中在漫画,搞笑,夸张的内容.D 、不喜欢看书, 有时间就拿去游戏了.F、很不喜欢看书, 喜欢看电视.13、您常用什么方式 , 让孩子觉得你爱他 / 她?（可多选）给孩子买很多学习辅导资料和课外书 , 报课外班 .14、您有让孩子每天帮家人做家务吗A 经常有B 、偶尔有C 从来没有15、您的孩子乱花钱 , 您的态度是 :16、您喜欢回家吗 ?想到家 , 您首先想到的是什么 ?A 、喜欢.B 、不太喜欢.11、在兴趣培养方面 , 您认为孩子现在的状态是 A 、兴趣广泛 , 早期培养较好 ,业余生活丰富 , 很多方面拿得出手 . B 、家里没有对孩子的兴趣给予太多的开发 , 但孩子自己会给自己安排 C 、没有表现出明显的兴趣爱好 , 业余生活比较单调 , 学习完就看电视 . D 、没有兴趣爱好 ,但听从家长的安排 , 不过有时会反感 .12、您是家庭状况是：A 、双亲B 、单亲多长时间C 、重新组合多长时间 D 、其它： A 、抽时间陪孩子玩 .B 、没时间陪孩子 , 只能金钱或物质满足 .C 、高度关注孩子的学习 , 严格要求 .D 、E 、其它A 、有计划的控制孩子的零花钱 B 、训斥一下但仍然给 C 、只能用给钱的方式和孩子交流D 、花吧 , 花不完的 .C不喜欢.想到什么:17、你对教育孩子的总的看法是A 、教育很重要, 我们和老师一起配合, 才能把孩子教好.B 、教育很重要, 我有自己的一套, 老师的话不重要.C 、教育很重要, 但我没时间管孩子, 交给老师就行了.D、教育不是很重要吧,孩子长大了, 自然就懂事了.18、对于教育孩子, 您觉得最重要的是什么?19、您能为孩子和孩子的班级做些什么20、目前针对您的孩子最需要解决的问题是。

问卷调查表模板范文

表31 问卷调查表(范例)今年,您会选什么样的房子?请在你所选答案编号处打”√”,或按题目要求填写问卷,于xx年xx月xx日前将有效答卷邮寄治本报物业版，按邮戳标明日期的先后顺序，前50名填写答卷的读者，将可获得由位于东三环的碧湖居提供的《经平沤务指南》半年期赠阅卡。

一、综合请您评价一下下面各因素对您选择住宅时的重要性：►物业所处地段及交通►发展商实力和信誉及物业品牌►优美的物业周边环境►优美及规划完善的小区?►设有大型娱乐购物商场►完善的会说康乐设施►完善的物业►治安良好及有先进的保安系统►智能化先进屋宇设备►价格吸引及价值空间►区内或附近有幼儿园和中小学二、户型、结构与地点1、你打算购买的户型（填右表）是：2、你打算购买住宅的建筑面积为____________________________平方米?A、60㎡以下B、60～80㎡C、80～100㎡D、100～120㎡E、120～150㎡F、150～180㎡G、180～220㎡H、220～250㎡I、250～300㎡J、300㎡以上3、在住宅面积已定的情况下，你愿意选择的厅房面积分布是：A、客饭厅越大越好，主人房及一般睡房够用便可B、主人房及一般睡房应宽敞舒适些，客饭厅够用便可C、卫生间和厨房够用即可D、卫生间和厨房要尽量大4、您打算购买的住宅类型是：A、高层住宅（层高超过15层）B、小高层住宅（约8～15层）C、多层住宅（七层或以下），有电梯D、多层住宅（七层或以下），没有电梯5、您打算购买住宅的结构为：A、普通B、跃式C、复式6、请您对住宅朝向排出您的顺序：A、南北对流B、朝南C、朝北D、东西向E、朝西7、您打算购买的地区首选是__________ ，其次选是__________，再次选是__________。

A、燕莎国贸商圈及延展地带B、朝阳区及其他地段C、海淀高校区？中关村及延展地带D、海淀区及其他地段E、长安街沿线F、二环沿线G、三环沿线H、四环沿线I、东城、西城、崇文、宣武J、市郊、请注明K、其他、请注明__________三、设计与装修1、请问您打算购买的住宅是否需要以上设施：2、您希望购买的住宅装修标准如何？A、全毛坯B、提供一般装修标准C、厨卫高档装修，其他毛坯D、开发商提供多种装修套餐供买家选择，装修费用另附E、开发商提供精装修3、以下设备如收取成本价由开发商提供、您会需要哪些？A、全套厨柜B、炉具C、抽油烟机D、水过滤器E、垃圾处理碎渣机F、热水器G、吊顶H、换气扇I、洗衣机J、冰箱K、微波炉L、冷气柜M、都不要N、其他，请注明__________45、比较喜欢的阳台设计是：A、传统式阳台B、落地玻璃阳台C、封闭式阳台D、其他、请注明__________6、您喜欢住宅每层户数是：A、两户及以下B、三至四户C、五至六户D、七至八户E、九户或以上F、无所谓7、若顶层单位连天台出售，会否增加您选购顶层单位的兴趣？A、大大增加B、增加C、无所谓D、不打算购买顶层单位四、配套设施及物业服务修1、请问您目前是否拥有汽车？A、有B、没有2、购买住宅时，您是否需要停车位？A、不需要B、需要一个C、需要一个以上3、您希望的停车位位置：A、室外B、室内地上C、地下4、您打算购买还是租用停车位？A、购买、您认为合理的购买价格是________／个B、租用，您认为合理的租金为________／月5、选购住宅是，您认为小区内是否需要建有以下会所设施？6、请问您认为小区内是否需要为住户提供以下服务：7、若会所设有上述设施，您估计您每月使用会所的频度是：A、经常使用（每月超过10次）B、比较多使用（每月5～10次）C、比较少使用（每月少于5次）D、基本不使用8、如会所设有上诉设施，您愿意每月花________（元）使用会所内的设施？五、小区环境1、请问您喜欢哪一种住宅？A、纯住宅小区辅以适量商业配套B、大型商场上的塔楼住宅连平台花园C、无所谓2、您首选的小区内部花园设计风格是：A、欧陆式花园B、北方庭院式花园C、日本式花园D、江南园林式花园E、不需要特别风格，宁静及绿化优美即可F、其他六、收费与付费1、请问您是否打算在三年内购买价格在5000元／平方米以上的住宅？A、是B、不是2、您计划用于此次购房的支出最高不会超过__________万元。

问卷调查表格模板

问卷调查表格模板以下是一个简单的问卷调查表格模板：调查主题：____________注意事项：1. 请如实回答问题，确保您的回答准确和恰当。

2. 请在空格中填写相应的答案，或在答题选项上选择适当的选项。

3. 感谢您的参与！1. 基本信息姓名：____________ 年龄：____________ 性别：____________联系方式：____________2. 关于调查主题的了解您是否了解调查主题？（选择一个）a. 是b. 否如果是，您可以简要概述一下您了解的内容：3. 调查问题请回答以下问题：问题1：_____________________ 答案：____________问题2：_____________________ 答案：____________问题3：_____________________ 答案：____________问题4：_____________________ 答案：____________问题5：_____________________ 答案：____________问题6：_____________________ 答案：____________问题7：_____________________ 答案：____________问题8：_____________________ 答案：____________问题9：_____________________ 答案：____________问题10：_____________________答案：____________4. 额外意见或建议请在下面提供您对调查主题的任何额外意见或建议：______________________________________________________ _______________感谢您参与本次调查！。

小学生问卷调查表【范本模板】

小学生问卷调查表
亲爱的同学，我们为了了解教师的课堂教学现状，让你们取得最佳学习效果,特开展这次问卷调
查活动,希望你在我们的问卷上，对每一个问题都能实事求是的回答,以便我们能准确掌握分析情况,促
进教学工作。

谢谢你真诚的合作.
A、很好
B、较好C一般D、不好
3、课堂上多数老师的教学方法是：
A、师生互动，效果良好
B、以讲为主，学生极少参与
C、只管自己讲，一点也不管学生的感受
4、你认为语、数学科的作业练习题：
A、针对性强，符合多数学生实际
B、是将现成资料随意拼凑,做了收效不大
C、是现成的资料原样照搬，浪费时间
5、你认为老师对试卷的评阅多数时间是：
A、批改认真，有分数评定和成绩分析
B、只在批改，无分数评定和成绩分析
C、批改极少,看看了事
6、老师对试卷讲评是：
A、准备充分,针对共同问题透彻讲解
B、逐题讲解，就题讲题，联系较少
C、仅仅是说一说答案
7、多数老师对待同学是：
A经常鼓励，帮助同学树立信心B、漠不关心,听之认之C讽刺挖苦，损伤自尊
8、你认为本堂课：
A、很有收获
B、收获不大
C、没有收获，有些失望
9、学校的“培养特长”工作，你认为：
A、有计划能按时进行
B、偶尔进行一次
C、基本上没听说过
如果你对学校、班级、老师有建议或意见，请写在下边：。

调查问卷样式模板

一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 55岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 公司职员C. 自由职业者D. 事业单位员工E. 退休人员F. 其他4. 您所在的城市：_______________二、消费习惯调查5. 您每周平均购物次数是多少？A. 1-2次B. 3-4次C. 5-7次D. 每天E. 几乎不购物6. 您在购物时最关注的因素有哪些？（可多选）A. 价格B. 质量C. 品牌D. 售后服务E. 设计F. 其他（请说明：_______________）7. 您通常在哪些渠道购物？A. 线上购物平台B. 实体店C. 移动端APPD. 社交媒体E. 其他（请说明：_______________）8. 您对线上购物和实体店购物的满意度如何？A. 线上购物满意度高B. 实体店购物满意度高C. 线上购物和实体店购物满意度相当D. 对两者都不满意9. 您是否愿意尝试新的购物方式或渠道？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 完全不愿意三、生活品质调查10. 您认为以下哪些因素对您的生活品质影响较大？（可多选）A. 收入水平B. 居住环境C. 健康状况D. 社交关系E. 个人兴趣F. 其他（请说明：_______________）11. 您对当前的生活品质满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意12. 您认为以下哪些方面对提高生活品质有帮助？（可多选）A. 增加收入B. 改善居住环境C. 增强社交关系D. 培养个人兴趣E. 保持健康F. 其他（请说明：_______________）四、社会现象观察13. 您对当前社会现象的关注程度如何？A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不关注14. 您认为以下哪些社会现象对您的生活影响较大？（可多选）A. 环境污染B. 公共安全C. 教育问题D. 医疗资源E. 就业压力F. 其他（请说明：_______________）15. 您对解决上述社会现象有何建议？_______________感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见对我们非常重要！请您认真填写，并在问卷末尾留下联系方式，以便我们向您赠送精美礼品。

调查问卷样例模板

一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的城市：______________________________ 4. 您所在的工作行业：______________________________二、消费习惯5. 您平均每月消费金额是多少？（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000-5000元（5）5000元以上6. 您的主要消费渠道是？（1）线上购物（2）线下购物（3）线上线下结合（4）其他7. 您在购物时最关注哪些因素？（1）价格（2）品牌（3）质量（4）售后服务（5）其他8. 您是否愿意尝试新产品？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意9. 您通常在什么情况下购买新产品？（1）新品发布会（2）朋友推荐（3）广告宣传（4）媒体报道（5）其他三、品牌认知与态度10. 您对以下品牌了解程度如何？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解品牌A：______________________________品牌B：______________________________品牌C：______________________________ 11. 您对以下品牌的印象如何？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）非常不好品牌A：______________________________品牌B：______________________________品牌C：______________________________12. 您认为以下品牌在哪些方面做得较好？（1）产品质量（2）价格（3）售后服务（4）品牌形象（5）其他品牌A：______________________________品牌B：______________________________品牌C：______________________________四、市场趋势与期望13. 您认为以下哪些市场趋势在未来几年将得到快速发展？（1）共享经济（2）人工智能（3）物联网（4）新能源（5）其他14. 您对以下哪些产品或服务有较高的期望？（1）智能家居（2）无人驾驶（3）虚拟现实（4）区块链（5）其他15. 您认为我国在以下哪个领域的发展潜力最大？（1）科技创新（2）教育培训（3）医疗健康（4）文化旅游（5）其他五、其他16. 您对本问卷的调查内容有何建议或意见？______________________________17. 您对本问卷的调查方式有何评价？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）非常不好感谢您参与本次调查！您的意见对我们非常重要，我们将根据您的反馈不断改进我们的产品和服务。

（完整版）员工问卷调查表

（完整版）员工问卷调查表员工问卷调查表尊敬的各位员工：感谢您为公司做出的贡献！公司正处于发展的关键时期，为了给每位员工创造一个的良好工作、生活、学习环境，使每位员工更加安心的在企业里工作，请您真实填写公司存在的问题和您的看法，您的意见对公司发展至关重要。

关于您：1、您所在部门：2、您的职务：3、您在公司的年资：A 未满一年 B 1-2年 C 2-4年 D 4年以上第一部分封闭式问答一、员工对工作回报的满意度1、您认为以下哪些方式更能提高您的积极性和创造性？（可多选）A提高收入 B改善福利 C职位晋升 D挑战性的工作 E培训机会 F 领导认可2、公司和所在部门提供的培训？A 个人能力得到全面提升 B能够满足目前工作需要 C 不满足需要D 所提供培训作用不大3、与其他相关企业和自己的付出比较，公司的福利待遇，您认为？A比其他企业好 B 与其他企业差不多 C 相比而言要差一些 D不合理，建议增加福利4、与付出的劳动相比，我对公司给予的薪酬？A 很满意B 基本满意C 不满意D 非常不满意5、您认为工作成绩出色时，公司通常应给予何种奖励？（可多选）A 调薪B 职位晋升C 外送培训D 通报奖励 E有奖励但力度太小 F没有任何奖励 G 其它奖励6、您认为您晋升的机会有多大？A 90-100%B 70-89%C 50-69%D 0-49%7、您对公司评先评优的公平性是否满意？A 非常满意B 基本满意C 不确定 D不满意，原因二、员工对工作本身的满意度1、如果您对工作存在疑问，您将？A找机会与直接上司交流B与最亲密的同事私下交流C找比较熟悉的公司领导交流 D说了也没有用，发发牢骚2、对您来说，目前的工作岗位？A很合适，是我喜欢的工作B不是我喜欢的，但我需要这份工作C不适合我，我正考虑换岗位 D不适合我，我正考虑跳槽3、您认为目前的工作高效吗？是什么因素导致你不能高效的完成工作？A 工作是高效的B 不能高效工作，因为工作流程不合理或不明确C不能高效工作，因为管理关系混乱 D、不能高效工作，因为团队协作不畅 E、不能高效工作，因为工作环境和工具、设备不到位 F、不能高效工作，因为没有认同感和归属感。

学生问卷调查表模板

学生问卷调查表模板
1. 请问您是哪个年级的学生？
- 小学生
- 初中生
- 高中生
- 大学生
2. 您的性别是？
- 男性
- 女性
- 其他
3. 您的年龄是？
- 小于10岁
- 10-15岁
- 16-18岁
- 19岁以上
4. 您平时喜欢参加哪些课外活动？
- 体育运动
- 社团活动
- 音乐/美术课程
- 科技创新
- 志愿者活动
- 其他（请注明）
5. 您最喜欢的学科是什么？为什么？
- 数学
- 语文
- 英语
- 物理
- 化学
- 生物
- 历史
- 地理
- 政治
- 其他（请注明）
6. 您对学生在课堂上的表现评价如何？（评分1-5，1表示不满意，5表示非常满意）
- 专注听讲
- 积极回答问题
- 与同学合作
- 完成作业
- 独立思考
- 其他方面（请注明）
7. 您认为学校对学生的要求是否过高？
- 是
- 否
- 不确定
8. 您对学校的某些规定或政策有何建议？
9. 您觉得教育对您的未来发展有多大影响？
- 非常大
- 较大
- 一般
- 较小
- 没有影响
10. 您对教育系统中存在的问题有何看法，并提出改进的建议？
以上是一份学生问卷调查表的模板，您可以根据需要自行添加、删除或修改问题。

调查结束后，可以对调查结果进行数据分析和总结，以便改进学校的教育方案和政策。

调查问卷模板完整版

调查问卷模板完整版一、问卷说明尊敬的参与者：二、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（2）1825岁（3）2635岁（4）3645岁（5）4655岁3. 您所在的城市：________________________4. 您的职业：________________________5. 您的教育程度：（2）大专（3）本科（4）硕士三、问卷主体6. 您对【调查主题】的了解程度如何？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解7. 您认为【调查主题】对您的生活/工作产生了哪些影响？________________________（1）政策法规（2）行业发展（3）技术应用（4）社会影响（5）其他（请说明）________________________9. 您认为目前【调查主题】领域存在哪些问题？________________________10. 您对【调查主题】的未来发展趋势有何看法？________________________四、建议与意见11. 您对改善【调查主题】现状有何建议？________________________12. 您对本次调查有何其他意见或建议？________________________感谢您的参与！祝您生活愉快！五、具体案例分析13. 请您回忆一下，最近一次与【调查主题】相关的经历，描述一下具体情况及您的感受。

________________________________________________15. 如果您有机会参与到【调查主题】的决策或改进中，您会提出哪些具体的建议？________________________六、态度与偏好（1）线上论坛（2）线下讲座（3）实践活动（4）研究报告（5）其他（请说明）________________________17. 您更倾向于通过哪种方式获取【调查主题】的相关信息？（1）社交媒体（2）专业网站（3）纸质媒体（4）朋友推荐（5）其他（请说明）________________________________________________七、感谢您耐心填写本问卷！您的意见对我们至关重要，我们将认真分析每一份问卷，以期为您提供更优质的服务。

家校互通家长问卷调查表

家校互通家长问卷调查表尊敬的家长：您好，为了加强家长和学校之间的交流，及时了解您对学校和孩子发展的意见或建议，特制定本问卷调查表，本表实行匿名调查，希望您能如实填写。

1：您对您的孩子在校表现满意吗？
○很满意
○较满意
○不满意
2：您对您的孩子在家表现满意吗？
○很满意
○较满意
○不满意
3：您了解孩子的思想性格、爱好及交友情况吗？
○很了解
○较了解
○完全不了解
4：您是否经常检查孩子的作业？
○每天检查
○偶尔检查
○没有
5：当您发现孩子成绩下降后，您的做法是。

○帮助分析原因，制定措施
○训斥一顿或打骂一顿
○成绩不代表什么，只要健康就好
6：当孩子在学校犯了错时，您希望老师以何种方式告知？○电话
○短信
○家访
7：您是否愿意老师上门家访？
○愿意，可以加强沟通
○不愿意，工作太忙没时间
○没必要，电话更方便。

学校问卷调查表【范本模板】

学校问卷调查表各位家长：您好！欢迎您在百忙之中来参加家长会.为了使我们的工作取得使您更加满意的成效，请您将下列问卷调查表填写好，希望您们充分发表意见，提供良好建议，进一步推动我校教育教学工作的开展.谢谢！--—-—-——-—-——————---————-——-—----———---————-——--——-—-————-—-—--—————年级：□七年级□八年级孩子的成绩：□中上等□中等□中下等一、家校联系工作1、您多长时间主动与班主任联系一次：□约一学期□约一个月□几乎没有2、您是否积极参加每一次家长会：□每一次都参加□有时参加□没有参加3、您与科任老师沟通较少原因是：□自己认为没必要□担心打扰老师□孩子成绩不好二、家庭教育工作1、你的孩子主要由谁来教育：□父母自己□爷爷奶奶□托寄养在别人家2、平时你与孩子的交流沟通情况如何:□每天交流□看自己的工作情况，有时间就交流□孩子出问题了，就交流□看孩子的情绪，情绪好就交流3、您每天都会过问学生的学习吗？□、几乎每天都询问孩子的作业情况□、心有余，而力不足，只是偶尔询问□根本不管，由他去吧□、辅导、帮助孩子完成作业4、您抽空在家陪孩子一起学习吗？□经常□偶尔□没有5、您的孩子每天晚上做完作业后一般会在几点休息□、8：30 □、9:00 □、10：00 □、10：30 □、11:006、您是否给孩子提供一个较好的学习环境吗？□是□不算好□没有7、当发现您的孩子出现错误时您的做法是: □、耐心教育□、打骂8、您认为孩子的成长主要取决？□学校教育□家庭教育□学校和家庭、社会形成合力9、当孩子成绩不理想时，您责怪他吗?□每次都会□有时会□没有三、学校教育教学管理工作1、你认为现在学校的管理怎样? □很好□较好□一般□差2、你认为现在学校的学习氛围如何? □浓厚□一般□差3、你认为学校教学质量如何？□很好□较好□一般□差4、你认为学校素质教育活动的效果如何? 很好□较好□一般□差5、你满意你的孩子在该班吗？□很好□较好□一般□差6、你对学校周末统一安排的辅导课看法？□必要□无所谓□没必要7、你对学校的收费看法? □理解、较满意□基本任可、接受□不满意8、您认为任课教师工作的整体表现（教学水平与态度)□满意□较满意□一般9、您对学校工作的印象。

问卷调查表格式

问卷调查表格式1. 个人信息
-性别：男/ 女
-年龄：____岁
-职业：_____________________
-教育程度：小学/ 初中/ 高中/ 大学及以上
2. 健康情况
-您认为您的健康状况如何？优秀/ 良好/ 一般/ 较差-您是否有慢性疾病？是/ 否（如果是，请注明）
-您每周进行运动的次数是多少？______次
-您每天睡眠的时间是多少？______小时
3. 饮食习惯
-您是否定期吃早餐？是/ 否
-您的饮食以什么为主食？米饭/ 面食/ 杂粮等
-您是否经常吃水果和蔬菜？是/ 否
-您是否经常食用垃圾食品或含糖饮料？是/ 否
4. 心理健康
-您是否感到压力过大？是/ 否
-您是否有过焦虑或抑郁症状？是/ 否（如果是，请注明）-您是否经常参加社交活动？是/ 否
-您是否有充足的时间休息和娱乐？是/ 否
5. 生活习惯
-您是否吸烟？是/ 否（如果是，请注明）
-您是否饮酒？是/ 否（如果是，请注明）
-您是否有定期体检的习惯？是/ 否
-您是否有充足的睡眠时间？是/ 否。

学生问卷调查表【范本模板】

学生问卷调查表亲爱的同学：我们正在进行的一项调查需要你的真诚帮助，希望你仔细阅读下面的问题，并如实回答。

本问卷是不写姓名的，所以本次调查不会对你本人及所在的班级产生任何不利的影响。

谢谢你的合作！1、你所在的班级：2、你班的同学都能按时完成作业吗?3、Ａ都能Ｂ大多数Ｃ少数人3、做作业时，你班学生有抄袭行为吗？Ａ多数有Ｂ少数有Ｃ没有A、能B、不能10、上课铃响后，你班学生一般在干什么？A、与同学交谈B、准备学习用品C、坐在座位上等候上课D、和同学打闹11、上课时,你是否坚持做笔记?A、是B、否12、你班同学是否有佩戴诸如耳环、项链等装饰品、以及染发、烫发、留长发（指男生）、纹身、结帮拉派等现象?A、是B、否13、你班学生酗酒、抽烟、赌博人数多吗？A、0人B、1-5人C、6-10人D、10人以上14、你班学生存在欺负小同学现象吗？A、多数人欺负B、少数人欺负C、不欺负15、你班学生随便拿别人同学东西不归还的现象严重吗？A、大多数人这样做B、少数人这样做C、没有16、你班学生说脏话现象严重吗：A、大多数人说B、少数人说C、没人说17、你知道父母亲的生日吗?A、知道B、不知道18、你觉得你班学生好相处吗？A、大多数好相处B、少数人好相处19、离家或归家，你是否有告知父母或长辈的习惯？A、有B、没有20、你觉得宿舍成员之间的关系如何？A、不错，相处融洽B、接触很少，但也没什么矛盾C、想打成一片,但是好象融不进去D、无所谓21、你觉得在学校里最快乐的事是A、学习B、参加各种活动C、参加各种竞赛D、看书22、你认为你们班主任在哪个方面最需要加强？A、多来转转B、多管管C、多过问D、多听取学生意见E、没有23、你觉得最近你班班级卫生情况如何？A、很好B、基本良好C、凑合/不太好D、很不好24、你觉得最近你班班宿舍卫生情况如何？A、很好B、基本良好C、凑合/不太好D、很不好25、你觉得最近你班学生晚睡情况如何？A、很好B、基本良好C、凑合/不太好D、很不好26、你对本班的感觉如何？A、、很好B、一般C、有点乱D、很糟糕27、你班同学之间缺乏友爱,不团结.A、大多数如此B、少数人如此C、很团结D、同学之间常有矛盾28、你们班学习气氛怎么样?A、很浓B、一般化C、大多数学生不学29、你们班学生参加活动的心情是怎样的？A、很积极B、为完成任务C、不想参加D、怎么都行30、你认为你们班主任掌握你们班级的整体情况吗？A、全部掌握B、多数掌握C、掌握一点D、不常过问31、你班班干部的工作负责人吗？A、很负责任B、不负责任C、有时管有时不管32、当你面临困难时,本班学生会主动帮助你吗？A、会的B、不会的33、你班学生有不解的问题，喜欢向那位老师请教？A、5元以下B、5—10元C、10-20元D20元以上37、你父母在外打工吗?A、两人都在外B、一人在外C、都在家务农D、租房供我读书38、你父母经常询问你在学校的学习和生活情况吗？A、经常询问B、很少问C、从来不问39、你父母的最高文化水平是？A、小学B、初中C、高中D大学E、没读过书40、你父母有赌博、酗酒的习惯吗?A、都有B、一人有C、没有41、你有心事喜欢和谁说？A、家人B、老师C、朋友D、不会说的42、你父母知道你的好朋友是谁吗？A、知道B、不知道C、听人说的，自己不知道43、你放学总是和别人相跟回家吗？A、是的B、不是C、不一定44、课间10分钟你在干什么？A、站门外等上课B和同学做游戏C、写作业D、和同学谈话E、转悠A、有B、没有49、那些班级的同学常常来欺负我们?（是的画“√”）（七、八、九年级不回答）九八七六五四三50、你放学不回家，父母会询问你的去向吗？A、会B、不会C、有时候52、你班有在食堂、商店赊账的学生吗？A、很多B、少部分C、没有53、你班有向小同学要吃要喝的同学吗？A、有B、没有54、你家庭的气氛A．常争吵B。

老年人社会问卷调查表

老年人社会问卷调查表〈顾客的基本情况〉1、被调查人情况①姓名:? ②您的年龄岁③性别□男□女④您的文化程度□小学□初中□高中□大学⑤您有几个孩子男个女个⑥您原从事职业□干部□职工□经商□办企业□其它2.您所在的城市（请填写所在省市县等）市区（县）街道（镇）社区（村）3、您的居住状况？a.个人独居b.与爱人一起居住c.与儿女一起居住d.与爱人和儿女一起居住 e福利部门（如敬老院等） f.其他4.你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□子女赡养□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其他5、您平常爱吃什么类型的食物？a.肉类b.蔬菜类c.水果d.酒类e.其他__________6.在饮食方面注重哪些？a. 按照健康计划分配b.按照个人喜好c.经济d.方便e.其他7．您的睡眠状况如何？a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d.总睡不着f.睡眠时间总和超过十四个小时 e.日间睡眠时间超过晚间8.您一天内从事的主要活动？a.家务劳动b.电视c.看书看报d.听广播e.到公园或广场f.老年活动室9.平时参加户外活动吗？a.每天都参加b.偶尔参加c.不参加10.喜欢参加哪些活动？a.公园散步b.晨练c.免费讲座d.老年活动室e.心理咨询服务活动f.旅游g.其他11.您能自理您的日常生活吗？a.完全能够自理b.部分不能自理c.完全不能〈保健品〉1.您认为用保健品或保健药有没有必要？a.有必要b.没必要，加强锻炼就可以c.想，但因经济等问题不使用2.曾经用过保健品吗？a.从来没有b.偶尔接受免费或定期治疗c.正在使用d.家中常备3.平日里用保健品多还是买保健药？a.保健品b.保健药c.其他4.您可否买过保健品？买过是因为…?a.从不买b.想买，但没有合适的c.买，质量好的d.买、价钱便宜e.买，别人推荐.5.您经常使用家中的保健品吗？a.经常使用b.不舒服时才用c.不使用d.其它6.在节日里，您希望收到什么样的礼物？a.健康食品/用品b.服饰c.家用小电器d.钱e.其他__________7.若节日里亲朋好友送保健品，您可满意否？a.非常乐意b.还可以c.不满意d.其8．您认为对您最必备的保健品是什么？〈经济状况>1.您认为您目前经济怎样？a.满意b.一般c.不满意3．您的收入来源有哪些？a.养老金b.赡养费c.救济金d.其他5.平均每月支出的医疗费用大概有？元元元元以上6.平日大部分钱用在哪儿？a.给儿孙b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）c.实际医疗d.娱乐休闲e.旅游观光7.您每月的医疗费用由谁负担?a.公费b.本人c.子女或亲戚d.商业医疗保险e.其他<生活方面>1.您认为的健康的生活方式包括哪些内容？a.不喝酒、不抽烟b.健康饮食c.锻炼身体d.心情好2.您平时做运动吗? 喜欢做哪些运动？a.太极拳b.扭秧歌c.跑步d.散步e.其他________3.平日里参加健康咨询服务或保健产品知识讲座吗？a.有讲座必去b.经常去c.偶尔去d.没去过e.坚决不去4.您喜欢听哪些内容的讲座？a.生活常识b.健康知识c.心理咨询d.兴趣、爱好e.其他__________7.老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识？a.没必要b.随便c.有必要8.对现在居住的小区环境和设施有什么意见和要求？a.活动设施少b.活动场地缺少c.景观卫生条件差d.交通差e.其它__________9.您对医疗保健方面有什么需求？a.社区保健站b.建立老年人康复中心c.开设免费义务服务e.其他（请注明您具体的想法）10.您觉得晚年生活中最缺什么？a.健康的身体b.能和自己谈心交流的人c.文化知识d.金钱e.其他11.您认为最重要的、最期盼的节日是？a.春节b.国庆节c.劳动节d.老人节e.生日f.结婚纪念日g.其他〈心理健康>1.您觉得每天都过得幸福吗？a.幸福b.满意现状c.孤独d.痛苦e.只要子女幸福就好2.您每天说话最多的对象是谁？a.老伴b.子女c.朋友d.宠物e.医生f.活动组织的人g.身边所有人h.其它___________3．有什么好吃的或高兴事，您愿与谁共享？a.老伴b.子女c.亲戚d.社区老人e.邻居f.其它___________4.与家人的关系如何？a.很好b.还可以c.比较差d.很差5.您认为养老主要靠？a.家人b.自己c.政府d.请保姆e.敬老院f.社会福利院g.其它___________6.您最希望的养老方式是？a.与家人一起享天伦之乐b.与同龄人相处轻松而充实c.其他7.在养老中，最需要什么样的服务？a.医疗服务b.心理咨询服务c.娱乐服务d.其他____________8.您最需什么样的人照顾？a.子女照顾b.保姆照顾c.夫妻间双方的照顾d.其他11.您最大的愿望是什么？a.子女常回家看看b.出去旅游c.生活条件提高d.其他___________12.您认为老年人有需要心理咨询师吗？a.需要b.不需要c.无所谓13.您觉得社会对老年人的关注度怎样？a.很关心b.还可以c.不够d.很差14.您认为社会对老年人应该加大哪些方面的投资？a.社会福利b.生活环境c.心理顾问d.医疗服务系统〈自我认识>1．您觉得您的性格属于什么类型？a.内向b.外向c.外柔内强d.外强内弱2．您经常发脾气吗？a.经常b.不经常c.很少3．如果您生气了，怎样解除不好的情绪？a.忍b.骂c.找人倾诉d.唠叨4．您觉得人生最重要的东西是什么？a.健康b.金钱c.事业d.其他5．您的一生中最幸福的时刻是什么时候？6．您现在最大的困难是什么？〈环境污染>1.您认为您居住的环境条件如何？a.很好b.还可以c.比较差d.无法忍受2.您对身边环境的关心程度如何？a.非常关心b.一般c.不关心3.您知道有哪些环境污染？a.大气污染b.臭氧层破坏c.酸雨d.水污染e.其他4.您认为家中的自来水能否直接饮用？a.可以b.不可以5.家里用哪些环保产品？6.您认为目前身边危害最大的是那种污染？a.噪音b.空气c.水源d.意识7.您在家庭中经常“一水多用”吗？a.能b.有时能c.从不8.面对这些环境问题，您采取的环保措施有哪些？〈个人健康〉1.您认为您的健康状况如何？a.很好b. 还可以，偶尔有些小毛病c.多病，但可以治好d.久病，很多是难治的e.不清楚2.您的睡眠状况如何？a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d.总睡不着3．您现患有哪些疾病？a.白内障b.高血压c.冠心病d.糖尿病e.心脑血管病f.便秘g.慢性支气管炎 h.尿失禁 i. 其他4.身体不适时一般采取的什么样的治疗方法？a.到药店买药，自治b.直接就医c.先吃几天药，再不好了去医院d.多锻炼过两天就好5．您平时用哪些健康管理方法？a.运动b.调节饮食c.保健品或药d.其他6．为了维持健康，您每月花多少钱（平均下来）？7．主要花在哪些地方？a.看病b.买保健品c.买药d.其他8．为了维持健康，老年人应依靠什么？a.运动b.饮食疗法c.保健品d.药e.其他9．您所了解的老年人病有什么？a.糖尿病b.高血压c.动脉硬化d.其他〈家庭用医疗器械〉1．您觉得家庭用医疗器械有没有治疗效果？a.有b.没有c.有一点d.其他2．您平时有没有重视与家庭用医疗器械有关的广告？ a.有 b.没有 c.其他3．如有认识的话，通过什么样的方法认识到的？a.媒体广告b.朋友介绍c.其他4．您有没有想购买你所认识的家庭用医疗器械？a.有b.没有c.没有关心d.其他。