顽固性与恶性心律失常药物治疗及病例分析
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▪ 胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂 都是可以应用的
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
室颤/无脉搏室速处理程序
初 级 A B C D （ 基 —础 —C 摘P R自和 20除00颤年）国际
心肺复苏指南
3次 除 颤 后 仍 为 持 续 或 复 发 室 速 /室 颤
次 级 ABCD（ 进 一 步 评 价 和 治 疗 ）
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
急诊治疗的目标
▪ 持续发作的恶性心律失常的治疗目标： ——终止发作 ——预防发作
▪ 终止一次不再发作 ——立即转为预防
▪ 反复发作，预防措施不能立即生效 ——积极的终止发作来换取预防发作的机会， 否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最 终危及患者的生命
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
曾行溶栓治疗未成功。 ▪ 症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，
心电图监测示持续单形室速，频率220次/ 分，立即电转复成功。
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
病例
▪ 给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反 复电转复。
▪ 3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/ 分维持，情况未见好转，但坚持用药。
40
30
20
10
0
4-16
36 29
>16-19
43 29
>19-24
41 18
>24-55
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
胺碘酮 安慰剂
在电复律无效的心室颤动中 胺碘酮与利多卡因的对比研究
ALIVE试验
Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation
肾 上 腺 素 1mgiv， 3~5分 重 复 或 加 压 素 40IU iv， 1次
再 次 除 颤 （ 1次 ）
抗心律失常药物 胺碘酮 利多卡因 镁剂（低镁）、普鲁卡因胺 考虑应用碱性药物
再次除颤
静脉胺碘酮在院外难治性 室性心律失常中的应用
ARREST试验
Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias
Dorian P, et al
N Eng J Med, 2002;346(12):884-90
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
ALIVE流程图
持续的或复发的 VT/VF
心跳骤停
VF 或无脉搏VT 除颤x 3 肾上腺素 再次除颤
稳定节律
停搏或无 脉搏的电 生理活动
研究药物
利多卡因 胺碘酮
从研究中排除
者仅感心悸，不伴有意识丧失
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
病例
▪ 室速在发作后20天完全控制 ▪ 期间共电转复达700次 ▪ 在到达维持量之前，共用负荷量达70克 ▪ 以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔50mg bid ▪ 患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前
降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成 ▪ 接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
ARREST流程图
持续的或复发的 VT/VF
心跳骤停
VF 或无脉搏VT 除颤x 3 肾上腺素 再次除颤
稳定节律
停搏或无 脉搏的电 生理活动
研究药物
安慰剂 胺碘酮
从研究中排除
标准的ACLS治疗 顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者 及各亚组中对入院存活率的疗效
急诊治疗的目标
▪ 终止发作 ——药物 ——电转复
▪ 急性期预防发作目前基本是靠药物 ▪ 急诊中应用的抗心律失常药的目的：
——有终止发作的可能 ——改善电治疗的效果 ——更多的意义是建立预防
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
急诊治疗的目标
▪ 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘 酮，可能需要几小时甚至几天的时间
Peter J. Kudenchuk, etc.
N Eng J Med 1999; 341:871-878
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
ARREST 入选标准
▪ 年龄>18岁 ▪ 非创伤性院外心跳骤停 ▪ 正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效 ▪ 现场备有药品(研究用药) ▪ 静脉通路开放
▪ 在这个过程中，只要有希望（主要是血流动力 学情况允许），必须采取一切可能的方法终止 发作，等待预防作用的出现
▪ 注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可 能纠正其他内环境的紊乱
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
终止发作
▪ 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动 力学不稳定的心律失常一律应该使用电 复律，无效者可用药物改善电治疗的效 果
▪ 曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢 复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。
▪ 第一天胺碘酮用量共2880mg。 ▪ 第一天共电转复达五十余次，
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
病例
▪ 第二天开始口服胺碘酮0.2 tid ▪ 鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分 ▪ 第三天加口服美托洛尔12.5mg tid ▪ 静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分 ▪ 静脉胺碘酮共用20天，其中有10 天与利多卡因同用 ▪ 口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐渐减量 ▪ 美托洛尔逐渐加量至50mg bid ▪ 以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次/分，患
顽固性和恶性心律失常药物治疗 及病例分析
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
恶性心律失常
▪ 伴有器质性心脏病 ▪ 心律失常为
——持续室性心动过速 ——无脉搏室性心动过速或心室颤动心 室颤动
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
病例
▪ 男，40岁，体重100kg。 ▪ 因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。
70
64
患者的入院存活率%
60 44
50
40
34
49 39
41
38
33
胺碘酮 安慰剂
30 17
20
12
10
0
所有患者
室颤 心脏停搏或 ROSC PEA转成室颤
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
无ROSC
从发现到接受研究药物的时间 对患者存活率的影响
患者的入院存活率%
80 79Leabharlann Baidu
70
60
50
50
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
室颤/无脉搏室速处理程序
初 级 A B C D （ 基 —础 —C 摘P R自和 20除00颤年）国际
心肺复苏指南
3次 除 颤 后 仍 为 持 续 或 复 发 室 速 /室 颤
次 级 ABCD（ 进 一 步 评 价 和 治 疗 ）
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
急诊治疗的目标
▪ 持续发作的恶性心律失常的治疗目标： ——终止发作 ——预防发作
▪ 终止一次不再发作 ——立即转为预防
▪ 反复发作，预防措施不能立即生效 ——积极的终止发作来换取预防发作的机会， 否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最 终危及患者的生命
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
曾行溶栓治疗未成功。 ▪ 症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，
心电图监测示持续单形室速，频率220次/ 分，立即电转复成功。
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
病例
▪ 给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反 复电转复。
▪ 3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/ 分维持，情况未见好转，但坚持用药。
40
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0
4-16
36 29
>16-19
43 29
>19-24
41 18
>24-55
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
胺碘酮 安慰剂
在电复律无效的心室颤动中 胺碘酮与利多卡因的对比研究
ALIVE试验
Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation
肾 上 腺 素 1mgiv， 3~5分 重 复 或 加 压 素 40IU iv， 1次
再 次 除 颤 （ 1次 ）
抗心律失常药物 胺碘酮 利多卡因 镁剂（低镁）、普鲁卡因胺 考虑应用碱性药物
再次除颤
静脉胺碘酮在院外难治性 室性心律失常中的应用
ARREST试验
Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias
Dorian P, et al
N Eng J Med, 2002;346(12):884-90
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
ALIVE流程图
持续的或复发的 VT/VF
心跳骤停
VF 或无脉搏VT 除颤x 3 肾上腺素 再次除颤
稳定节律
停搏或无 脉搏的电 生理活动
研究药物
利多卡因 胺碘酮
从研究中排除
者仅感心悸，不伴有意识丧失
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
病例
▪ 室速在发作后20天完全控制 ▪ 期间共电转复达700次 ▪ 在到达维持量之前，共用负荷量达70克 ▪ 以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔50mg bid ▪ 患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前
降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成 ▪ 接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
ARREST流程图
持续的或复发的 VT/VF
心跳骤停
VF 或无脉搏VT 除颤x 3 肾上腺素 再次除颤
稳定节律
停搏或无 脉搏的电 生理活动
研究药物
安慰剂 胺碘酮
从研究中排除
标准的ACLS治疗 顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者 及各亚组中对入院存活率的疗效
急诊治疗的目标
▪ 终止发作 ——药物 ——电转复
▪ 急性期预防发作目前基本是靠药物 ▪ 急诊中应用的抗心律失常药的目的：
——有终止发作的可能 ——改善电治疗的效果 ——更多的意义是建立预防
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
急诊治疗的目标
▪ 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘 酮，可能需要几小时甚至几天的时间
Peter J. Kudenchuk, etc.
N Eng J Med 1999; 341:871-878
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
ARREST 入选标准
▪ 年龄>18岁 ▪ 非创伤性院外心跳骤停 ▪ 正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效 ▪ 现场备有药品(研究用药) ▪ 静脉通路开放
▪ 在这个过程中，只要有希望（主要是血流动力 学情况允许），必须采取一切可能的方法终止 发作，等待预防作用的出现
▪ 注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可 能纠正其他内环境的紊乱
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
终止发作
▪ 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动 力学不稳定的心律失常一律应该使用电 复律，无效者可用药物改善电治疗的效 果
▪ 曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢 复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。
▪ 第一天胺碘酮用量共2880mg。 ▪ 第一天共电转复达五十余次，
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
病例
▪ 第二天开始口服胺碘酮0.2 tid ▪ 鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分 ▪ 第三天加口服美托洛尔12.5mg tid ▪ 静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分 ▪ 静脉胺碘酮共用20天，其中有10 天与利多卡因同用 ▪ 口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐渐减量 ▪ 美托洛尔逐渐加量至50mg bid ▪ 以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次/分，患
顽固性和恶性心律失常药物治疗 及病例分析
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
恶性心律失常
▪ 伴有器质性心脏病 ▪ 心律失常为
——持续室性心动过速 ——无脉搏室性心动过速或心室颤动心 室颤动
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
病例
▪ 男，40岁，体重100kg。 ▪ 因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。
70
64
患者的入院存活率%
60 44
50
40
34
49 39
41
38
33
胺碘酮 安慰剂
30 17
20
12
10
0
所有患者
室颤 心脏停搏或 ROSC PEA转成室颤
顽固性和恶性心律失常药物治疗及 病例分析
无ROSC
从发现到接受研究药物的时间 对患者存活率的影响
患者的入院存活率%
80 79Leabharlann Baidu
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