包虫病防治项目各种表格

调查人

调查日期□□□□年□□月□□日

表2 包虫病防治项目乡（镇）基本情况调查表

调查人 ____________________

调查日期□□□□年□□月□□日

表3 ___________县_________年包虫病健康教育年报表

表4 □□□□年包虫病防治工作季度报表

___ _____省市（自治州）___ _ ___县(市、区) 一、基本情况

1．防治工作的乡数□□个

2．行政村数总数□□个

3．包虫病流行行政村数□□个

4．包虫病流行乡常住人口数□□□□□□人

5．包虫病流行行政村人口数□□□□□□人

6．B超检查人数□□□□□人

二、人群感染和患病的调查

1．血清学检查方法和人数□□□□

2．阳性人数□□□

3．影像学检查人数□□□□□

4．总患病人数

囊型□□□

泡型□□□

混合型□□□

未分型□□□

5．药物治疗人数

囊型□□□

泡型□□□

混合型□□□

未分型□□□

6．发放的药物数量

阿苯哒唑片剂□□□□□□□□片

阿苯哒唑乳剂□□□□□□□ml

7．实际服用的药物数量

阿苯哒唑片剂□□□□□□□□片

阿苯哒唑乳剂□□□□□□□ml

8. 手术治疗人数

囊型□□□

泡型□□□

混合型□□□

未分型□□□

9. 随访结果：

治愈病人数□□□

有效病人数□□□

无效病人数□□□

死亡病人数□□□

排除病人数□□□

失访病人数□□□

三、牲畜感染情况的调查

1．抽查屠宰的牲畜种类和数量：

牛、牦牛□□□□头

羊□□□□只

猪□□□□头

2．棘球蚴感染数：

牛、牦牛感染数□□□□头

羊感染数□□□□只

猪感染数□□□□头

四、传染源控制

1．流行乡犬总数□□□□□□条

2．登记管理的犬的数量□□□□□□条

3．调查检测的犬数□□□条

4．感染犬数□□□条

5．犬药物驱虫

1月药物驱虫犬数：□□□□条

2月药物驱虫犬数：□□□□条

3月药物驱虫犬数：□□□□条

4月药物驱虫犬数：□□□□条

5月药物驱虫犬数：□□□□条

6月药物驱虫犬数□□□□条

7月药物驱虫犬数：□□□□条

8月药物驱虫犬数：□□□□条

9月药物驱虫犬数：□□□□条

10月药物驱虫犬数：□□□□条

11月药物驱虫犬数：□□□□条

12月药物驱虫犬数：□□□□条

调查人

注:1.AE为泡球蚴病，CE为细粒棘球蚴病。2.如有混合感染请说明。

表6 县（）年儿童感染情况调查表

表8 县人群患病情况调查表

表9

中央补助甘肃省包虫病防治项目

包虫病病人诊疗记录

编号：

姓名：

诊断：

时间：

机构：

甘肃省疾病预防控制中心印制

包虫病诊断治疗知情同意书

为了执行国家包虫病控制项目，我们向您提供包虫病免费诊断治疗服务。这些诊断治疗服务包括B超检查、抽取血液进行血清学检查以及药物治疗等，您必须要在自愿的基础上来获得这些服务。

如您自愿接受我们提供的包虫病免费诊断治疗服务，那请您在诊疗过程中配合医生的检查，并如实和及时地告诉医生自己的基本情况、自身感受、服药情况等信息，如果有严重的不适感要立即与医生取得联系。

基于现有医疗技术的限制，任何医疗检查和治疗都有一定的风险，虽然规范的治疗和检查可以减少风险发生的可能，但是并不能完全避免。在包虫病的治疗和相关检查中可能会出现：

1、恶心、呕吐、腹泻、口干、乏力、发热、皮疹、口吐蛔虫或头痛等药物不良

反应；

2、肝区疼痛;

3、肝功能损害及其引起的不良反应；

4、抽血时晕血、晕针、伤口疼痛、伤口感染、伤口流血、抽血失败和重新抽血；

5、药物治疗无效，包虫病继续发展；

6、治疗过程中因患者的原因，如出现包囊破裂等，需要手术治疗，这部分费用

目前国家不能提供，需要您自理；

7、其它。

医生已将上述风险向您作了详细的说明，如您已经充分了解并理解可能出现的风险，同意进行包虫病的检查和治疗，请您以签字或手印为证。

患者签名或手印无完全民事行为能力者由监护人签字或手印

时间：与患者关系：

时间：

医生签名：

时间：

包虫病病人基本情况及首次诊治记录表

编号□□□□□□□□□

诊断

就诊日期年月日

1．姓名

2．性别①男②女

3．出生日期年月日，年龄岁

4．地址县乡村

5．电话

6．身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

7．民族①藏②汉③回④土⑤其他

8．职业①农民②牧民③干部④学生⑤商人⑥喇嘛⑦教师⑧医生⑨其他

9．文化程度①学龄前儿童②文盲③小学④初中⑤高中、中专⑥大学及其以上

10. 主诉

①上腹部疼痛年②肝区疼痛年③剑突下疼痛年

④腹部包块年⑤腹胀年⑥无症状⑦其他

11. 既往是否诊断过包虫病？

①是②否(转到12)

11.1 最早诊断时间：年月日

11.2 最早做作出该诊断的医疗机构：

11.3 此前是否做过包虫病手术？

①是，手术时间②否

11.4 此前是否使用阿苯达唑（肠虫清）进行过化疗？

①规则服药（服药1月，停药4-10天）月。

②间断服药年③否

11.4.1 化疗开始时间

11.4.2 中断化疗的原因①经济原因②路途遥远③不知何处购药

④药物副反应不能忍受⑤自觉好转停药⑥其他

12.其他重要既往史：①严重肝病②严重肾病③结核病④其他

12.1 药物过敏史：①无②有

13.

①经期：

末次月经：年月日

周期：

②不详

14. 查体

14.1 营养情况：①良好②中等③不良

14.2 腹部：①凹陷②平坦③膨隆

14.3 其他重要包虫病阳性体征

15. B超