糖皮质激素使用同意书

糖皮质激素使用知情同意书

精品文档XX医院糖皮质激素治疗知情同意书临床诊断：XXX疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。

糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。

在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。

潜在风险和对策：医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1 •我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1 ）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。

2 ）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。

3 ）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。

4 ）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。

5 ）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。

6 ）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。

7 ）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。

8 ）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。

9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。

10 ）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。

11 ）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。

患者知情选择：1 •我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。

2 •我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

糖皮质治疗知情同意书

糖皮质激素治疗知情同意书患者姓名:{姓名} 性别:{性别} 年龄:{年龄} 科室:{当前科室} 住院号: {住院号}患者诊断: ,需要使用糖皮质激素(以下简称激素)治疗,治疗方案为:1、长期普通剂量激素口服或静脉滴注。

2、小剂量激素冲击治疗。

3、中等剂量激素冲击治疗4、大剂量激素冲击治疗。

5、超大剂量激素冲击治疗。

病人在治疗期间或间歇期可能出现以下毒副反应:1.皮肤:出现萎缩、紫癜、痤疮、毛囊炎、酒渣鼻、多毛等，偶尔有药物过敏。

2.血液系统：嗜中性粒细胞增多，淋巴细胞、嗜酸粒细胞和单核细胞减少，易发生血栓形成和出血倾向。

3.肌肉骨骼系统：骨质疏松、肌无力、肌萎缩、无菌性股骨头坏死。

4.代谢内分泌系统：肥胖、钠潴留、钾流失、性欲异常、阳痿、高血糖（并可使原有糖尿病恶化，隐性糖尿病变为显性）。

5.胃肠道系统：食欲亢进，诱发和加重溃疡病，导致胃肠道出血和穿孔、脂肪肝。

6.精神神经系统：失眠、不安、欣快、激动、精神絮乱、个性变异和癫痫发作。

7.眼科病：后囊下白内障、青光眼。

8.心血管系统：高血压、动脉硬化和心、脑、肺、肾血栓形成以及血栓性静脉炎、心力衰竭、猝死。

9.免疫系统：机体防御机能降低，对细菌、分枝杆菌、真菌的易感性增强，导致病毒感染和扩散。

10.掩盖隐伏性感染或并发感染。

11.其他：在儿童引起生长延迟和骨骼成熟过早，早期孕妇可影响胎儿发育，促进畸形，延缓伤口愈合等。

上述毒副反应轻重程度不一，严重者可导致病人死亡。

我院医务人员将严密观察，并及时采取各种防治措施，尽可能减少上述毒副反应，但各种毒副反应不能完全避免，请病人和家属慎重考虑，是否同意激素治疗请签字（请在下面空白处填写"同意"或"不同意"激素治疗）：患者签字____________身份证号码_______________________患者家属/监护人签字_____________与患者关系____________身份证号码______________________患者授权代理人签字_______________身份证号码____________。

应用糖皮质激素治疗知情同意书

xx医院应用糖皮质激素治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：临床诊断：病理诊断：根据本例患者的病史、临床表现及临床检查，进一步治疗需要应用糖皮质激素（甲基强的松隆及强的松片等)，现在主任医师和负责医生向家属及患者本人交代应用糖皮质激素过程中可能出现的副作用如下：一、激素增加血液的粘稠度，可能增加各种血栓形成；二、激需治疗肾脏疾病的同时可降低机体的免疫力，增加各种感染发生机会，增加肝炎病毒的活动和复制肝功能异常；三、激素可抑制肾上腺皮质功能，突然停用激素可能出现急性肾上腺皮质危象，严重可危及生命；四、激素可引起葡萄糖耐量异常，甚至在应用激素过程中出现糖尿病，部分患者在激素减量或停药后血糖可自行恢复正常：个别患者会成为糖尿病患者；五、激素应用可使血压升高，或使质有高血压进一步升高；六、激素可导致骨质疏松，甚至引起股骨头无菌性坏死；七、激素可引起女性患者月经紊乱以致停经，大部分患者在激素减量或停药后月经可自行恢复正常；八、神经系统病变；神经改变、兴奋、激动、失眠，甚至变态、谵妄等；可诱发精神病及癫痫发作；九、其他：肥胖、多毛、疼疮、紫纹、胃及十二直肠溃疡甚至出血穿孔等、胰腺炎、胰腺坏死、眼内压升高、并发白内障、钠和水潴流水肿、低血钾、延长创伤愈合、小儿应用过久可能影响生长发育、可使血白细胞升高、肝功异常等。

十、由于患者病理类型的特殊性，单纯激系治疗可能无效(在治疗满疗程后，必要时需要加用其他类型免疫抑制剂)患者本人存在的特殊情况：现在向家属及患者交代：临床治疗中观察到出现上述副作用时，积极采取有关处置，要求患者及其家属在肾脏疾病治疗过程中严格遵照医嘱用药、定期复查并随时与经治医生取得联系，以使上述副作用的发生程度减低。

患者及（或）家属如果同意应用激素，请您仔细阅读上述应用糖皮质激素过程中可能出现的各种副作用，并签字如下：经治医生签字：患者本人：签字意见：家属（或监护人/法定代理人）：签字意见：签字日期：年月日。

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使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：
□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮
□药源性血压升高
□某些敏感患者的充血性心力衰竭
□体液潴留所致的水肿
□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病
□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应
□出血倾向和血栓形成
□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔
□骨质疏松、各部位病理性骨折
□骨骼无菌性坏死
□月经失调或阳痿
□胰腺炎
□肿瘤
□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
□精神失常，诱发精神病
□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
□电解质紊乱，如低钙，低钾
□儿童生长抑制
□脱发
□其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑，决定同意使用该药并签字：
患者签名：日期
家属签名：日期
经治医生签名：日期
*** 医院。

糖皮质激素使用知情同意书

糖皮质激素使用知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：因患者现患有病，根据您的病情，需要使用糖皮质激素治疗（常规使用方法：口服、静脉推注、静脉滴注、静脉滴注后序贯口服、冲击治疗、肌肉注射、局部封闭注射、雾化吸入、大面积外用等），若不及时使用，可能会导致治疗延误等严重后果，甚至危及生命。

糖皮质激素具有抑制免疫、抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克等作用。

但在全身使用或全身大面积外用糖皮质激素治疗过程中可能出现如下并发症或副作用：1.代谢：血糖升高、糖尿病或加重糖尿病病情，血脂异常，蛋白质分解，低蛋白血症，负氮平衡等。

2.体液与电解质紊乱：水钠潴留，低血钾，下肢乃至全身浮肿等。

3.消化系统：诱发或加重胃肠病变，延缓溃疡愈合，重者可导致消化道穿孔、出血等；对少数患者可诱发脂肪肝或胰腺炎等。

4.心血管系统：引起高血压或加重高血压：引起动脉粥样硬化，血管脆性增加、冠心病、充血性心力衰竭，各种心律失常等心血管疾病；还可引起脑卒中等。

5.免疫系统：可抑制细胞和体液免疫反应以及天然免疫反应，导致皮试假阴性；可诱发和掩盖各种感染或使体内原有潜在感染病灶扩散，出现机会感染（包括细菌、真菌、病毒以及其他病原体），甚至加重感染，导致感染扩散，出现败血症、脓毒血症甚至死亡。

6.神经系统：可兴奋神经系统，引起激动、睡眠障碍、失眠等，偶可导致神经失常、诱发癫痫发作、性格改变及重度抑郁等慢性精神疾病表现。

7.眼睛的影响：可引起角膜溃疡，眼内压增高，视力下降，可加重青光眼、白内障等眼部疾病。

8.内分泌系统：向心性肥胖（满月脸、水牛背）、月经失调（女性）、肾上腺功能减退等。

9.肾上腺皮质功能不全和反跳现象：可导致肾上腺皮质萎缩和功能不全。

长期大剂量用药后，减量过快或突然停药，或停药短时间内遇有应激情况时（如感染、创伤、手术等）可发生肾上腺危象（表现为恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等）以及原有疾病加重。

10.皮肤：皮肤变薄、皮下淤血、多毛、痤疮、毛囊炎、肥胖所致膨胀纹等。

激素使用知情同意书

6、皮肤及骨骼肌肉系统：萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，痤疮、紫纹和毛细血管扩张等；骨坏死，肌萎缩，低钙，骨质疏松症，易骨折，长骨生长延缓，股骨头无菌性坏死等；
7、眼：白内障，青光眼；
8、肾：水钠潴留，低钾血症；
9、内分泌系统：肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下，类固醇性糖尿病，继发糖尿病（可能长期依赖降糖药）；
4、消化系统：如恶心、呕吐，胃肠道出血，胰腺炎，诱发消化性溃疡或溃疡复发等；可能诱发肝功损伤谷丙转胺酶等升高，血肌酐、尿素氮升高等；
5、免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染；有些感染无法控制并可危及患者生命。引起感染的可以是细菌、病毒、真菌及其它微生物如结核。产生感染的部位常是肺及其它，例如肺部的真菌感染可以是致命性的；
患者知情选择
医师已告知我有关使用糖皮质激素的原因、必要性以及可能存在的风险，并解答了我关于使用糖皮质激素的相关问题。我愿意接受此方案治疗。
患者签名：
如果患者无ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ签署知情同意书，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系：
**********医院
糖皮质激素应用知情同意书
科室：住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：
签署日期：
临床诊断：
糖皮质激素的副作用：
、肾上腺：肾上腺萎缩，肾上腺皮质功能低下，库欣综合征（表现为水牛背、满月脸、痤疮、多毛、向心性肥胖等）；
、心血管系统：高脂血症，高血压，动脉粥样硬化、血栓形成；
3、中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变如自杀、自残等；
3、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在激素使用过程中或使用后出现相关的病情加重或心脑血管意外。

激素及免疫抑制剂知情同意书

河南省中医药研究院附属医院激素及免疫抑制剂治疗知情同意书姓名性别年龄岁科室住院号诊断治疗方法（①糖皮质激素②糖皮质激素+免疫抑制剂）尊敬的患者或亲属：根据国内外通用的治疗原则，您或您的亲属需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，一般来说，治疗过程是安全的，但因健康状况、个体差异和某些不可预测的因素，可能会出现以下不良反应，特向您告知如下：□糖皮质激素的副作用：内皮质激素亢进综合征，出现满月脸、多毛、皮肤裂纹等；药物性高血糖、高血压；骨质疏松、无菌性股骨头坏死；诱发或加重消化道溃疡，严重可致消化道出血；免疫力降低，继发或加重感染；水钠潴留；精神神经症状；伤口不易愈合等。

□环磷酰胺的副作用：主要有恶心呕吐、脱发；骨髓抑制；免疫力降低，继发或加重感染；性腺抑制，影响生育；出血性膀胱炎；肝功能损害等。

□吗替麦考酚酯的副作用：主要有感染（包括重症卡氏肺囊虫感染等）、败血症；骨髓抑制如白细胞减少、贫血；恶心呕吐、腹泻等消化道症状；长期应用诱发肿瘤；偶见血尿酸增高、高血钾、肌痛或嗜睡等。

□环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质性肾损害，严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰；血压升高；牙龈增生；多毛；转氨酶升高；致癌性等。

□其他治疗过程中，医生将仔细观察病情变化，认真制定、调整治疗方案，最大程度减少上述并发症的危险，您或您的家属一旦出现上述不良反应，请及时与医生沟通，以便重新进行效益-风险评估，立即采取相应救治措施或选择最有利于患者的方案。

患者或亲属意见：我们对该知情同意书中的内容有了全面理解，经慎重考虑后，□同意□不同意实施该项治疗，如在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医生的必要处理。

患者或被委托人签字与患者关系上级医师签字主管医师签字年月日。

激素治疗知情同意书

激素治疗知情同意书XXXXXXXXXXXXXXX医院激素治疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号患者因患病，有激素治疗指征，定于近日开始激素治疗。

实行激素治疗是为了达到治疗疾病的目的，但在治疗疾病的同时可能会发生并发症，这些并发症可能会危及生命。

对此，将激素治疗的有关事宜向您说明，如有疑问，请在填写激素治疗同意书前向医师咨询。

现将可能发生的并发症说明如下：1. 体液与电解质紊乱：钠潴留、体液潴留、某些敏感患者的充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压。

2. 肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊椎骨折、无菌性坏死、病理性骨折。

3. 胃肠道：可能穿孔或出血的消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔。

4. 皮肤：妨碍伤口愈合，皮肤薄脆，瘀点和瘀斑，反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。

5. 神经系统：颅内压升高，癫痫发作，服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感，失眠，情绪变化，个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现，眩晕。

6. 内分泌：月经失调，出现柯兴氏体态，抑制儿童生长，抑制垂体-肾上腺皮质轴，糖耐量降低，引发潜在的糖尿病，增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。

7. 眼：长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障，青光眼（可能累及视神经），并增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。

为防治角膜穿孔，糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者。

眼内压增高，眼球突出等。

8. 代谢：因蛋白质分解造成的负氮平衡。

9. 免疫系统：掩盖感染，潜在感染发作，机会性感染，过敏反应。

10. 其他意外：心脏停博，支气管痉挛，低血压或高血压，心律不齐等。

患者或家属对以上激素治疗过程中可能发生的副作用、并发症经医生的说明已充分知情，同意接受激素治疗，深信医院医护人员善尽医疗责任避免意外的发生。

如意外一旦发生而经医生的积极抢救无效，危及患者生命或遗留并发症、后遗症，患者家属表示充分理解。

患者签字：如果患者不能签字，由家属或患者委托人签名，请说明如下同意人签名：身份证号：与患者的关系：住址：电话：医师：日期：年月日。

糖皮质激素应用知情同意书

糖皮质激素应用知情同意书
糖皮质激素应用知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
尊敬的患者：
您好！您的疾病目前诊断为，须长期应用糖皮质激素治疗。

长期系统应用糖皮质激素将会出现如下副作用，特此向您交待：
1、诱发或加重感染：包括病毒，细菌和真菌等
2、诱发糖尿病，使糖尿病患者血糖升高
3、诱发高血压，使高血压患者血压升高
4、诱发或加重消化道溃疡，导致出血，甚至穿孔
5、少数患者可诱发胰腺炎症或脂肪肝。

6、离子紊乱
7、低钙，骨质疏松，股骨头缺血性坏死
8、可使隐匿的结核播散
9、引发神经系统症状
10、类肾上腺皮质功能亢进症的表现：如向心性肥胖、满月脸、座疮、
水牛背，皮肤变薄、萎缩纹、多毛等，可随药量减量逐渐消退
11、女性可引起月经紊乱或闭经，小儿用药可影响发育
12、糖皮质激素依赖
13、其他一切不可预知的副作用
在治疗中将采取一系列措施预防和减少激素副作用，然而，仍有部分患者难以避免激素副作用的发生，极少数患者可导致死亡。

在已经充分了解糖皮质激素的副作用的基础上，是否同意应用解糖皮质激素请签字（请注明“同意应用”或“不同意应用”如不同意应用而延误病情，后果自负）
是否同意应用患者姓名被授权人姓名及与患
者关系
负责医生：
年月日。

糖皮质激素使用知情告知书

糖皮质激素使用知情告
知书
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：
□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭
□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮
□药源性血压升高
□某些敏感患者的充血性心力衰竭
□体液潴留所致的水肿
□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病
□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应
□出血倾向和血栓形成
□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔
□骨质疏松、各部位病理性骨折
□骨骼无菌性坏死
□月经失调或阳痿
□胰腺炎
□肿瘤
□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
□精神失常，诱发精神病
□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
□电解质紊乱，如低钙，低钾
□儿童生长抑制
□脱发
□其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑，决定同意使用该药并签字：
患者签名：日期
家属签名：日期
经治医生签名：日期
*** 医院。

糖皮质激素使用知情同意书

WORD格式可以任意编辑XX医院糖皮质激素治疗知情同意书临床诊断：XXX疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。

糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。

在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。

潜在风险和对策：医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。

2）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。

3）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。

4）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。

5）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。

6）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。

7）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。

8）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。

9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。

10）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。

11）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。

患者知情选择：1．我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。

2．我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

糖皮质激素治疗知情同意书

1) 出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。

2) 可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。

3) 可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。

4) 可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。

5) 可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。

6) 可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。

7) 可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。

8) 可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。

9) 可能有较小的机率出现过敏反应。

10) 可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。

11) 如果年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

糖皮质激素药物知情同意书

糖皮质激素药物治疗及不良反应知情同意书姓名性别年龄床号病案号临床目前诊断：过敏史：一、药物名称：二、用药目的：三、此药品经过国家药品监督管理局批准，广泛应用于临床治疗，有较高的安全性，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在正确使用该药物时可能出现如说明书中所述的种种不良反应：1、免疫系统：抑制免疫反应，造成感染扩散，潜伏感染发作，机会性感染。

2、体液及电解质紊乱：水钠潴留、低钾、低钙。

3、心血管系统：心力衰竭、高血压。

4、肌肉骨骼系统：肌无力、骨质疏松、病理性骨折、股骨头坏死。

5、内分泌系统：抑制儿童生长发育、糖耐性减低、月经失调、柯兴氏病表现为肥胖、多毛。

6、胃肠道：消化性溃疡穿孔及出血，胰腺炎、食道炎、肠穿孔等。

7、神经系统：颅内压升高，假脑瘤。

8、皮肤与代谢：妨碍伤口愈合，瘀点、瘀斑。

蛋白质异化作用引起负氮平衡。

9、眼部：后方囊下白内障，眼内压升高，眼球突出等。

四、出现不良反应的治疗对策：不良反应多为长期大量应用时出现，应用激素过程中常规监测血压，电解质，并给予补钙，如出现不良反应，我们会立即采取相应措施进行对症处理，对危及生命的不良反应，处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先紧急实行输血，深静脉置管，心肺复苏，电除等抢救生命的措施，希望得到家属的理解，同意。

医师签字签字日期年月日时分五、家长监护人委托人意见：我对知情同意书中内容有了全面了解，并完全理解上述提及的条可能发生的并发症及风险，对于我的问题，医师已给予我充分的理解。

我为应用糖皮质激素药物治疗。

（同意/不同意）（患儿姓名）签字与患儿关系签字日期年月日时分欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。

糖皮质激素使用同意书

糖皮质激素使用同意书 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT疾病介绍和治疗建议：患者目前诊断为：建议治疗中应用糖皮质激素（口服、静滴、静滴后序贯口服、冲击、雾化吸入等）治疗，在治疗中，可能出现以下副作用：治疗过程中及治疗后期可能出现如下并发症或副作用：1、内分泌系统：月经失调，皮肤变薄，皮下淤血，向心性肥胖，多毛，痤疮等。

2、代谢：出现血糖升高、糖尿病或加重糖尿病，血脂高，蛋白质分解，低蛋白血症，负氮平衡。

3、体液与电解质紊乱：体液潴留，钠潴留，低血钾。

4、免疫系统：可诱发和掩盖各种感染，或使体内原有潜在感染病灶扩散，机会感染，过敏反应，抑制皮试反应。

5、消化道和心血管系统：诱发或加重胃肠病变，延缓溃疡愈合，重者可导致出血或穿孔。

引起高血压或加重高血压，冠心病，充血性心力衰竭，各种心律失常等心血管疾病。

6、骨骼肌肉和眼睛的影响：导致骨质疏松，严重者可导致骨折或股骨头坏死，肌肉萎缩。

可引起角膜溃疡，眼内压增高，视觉降低，可加重青光眼、白内障等眼部疾病的病情。

7、神经系统和发育：可兴奋神经系统，引起激动，睡眠障碍或失眠等，偶可导致神经失常或诱发癫痫发作，个性改变及重度抑郁等明显精神病表现。

影响儿童生长发育，妊娠期使用影响胎儿或新生儿的生长和发育。

8、肾上腺皮质功能不全和反跳现象：可导致肾上腺皮质萎缩和功能不全。

长期大剂量用药后，减量过快或突然停药。

或停药短时间内遇有应激情况时（如感染、创伤、手术等）可发生肾上腺危象。

原有疾病可加重。

9、其他：[其他风险]糖皮质激素对本患者的疾病有重要的治疗作用，但同时有可能发生上述难以避免的副作用。

患者及家属对上述内容充分了解，同意承担副作用所产生的后果，同意应用糖皮质激素治疗。

医生陈述：我已告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

激素使用知情同意书

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科室：姓名：性别：
年龄：床号：住院号：
临床诊断：
谈话时间：谈话地点：
一、谈话内容：
患者因病情需要使用小剂量治疗，现将该治疗可能出现的副作用向患者及其家属详细介绍和解释：
1.易感染或感染加重；
2.药物性库欣综合征如满月脸、水牛背、痤疮、多毛等；
3.血压升高、水钠潴留等；
4.消化道溃疡或出血，急性胃肠炎，食道炎，肠穿孔等；
5.骨质疏松、股骨头坏死等；
6.兴奋、失眠、精神异常等；
7.药物性糖尿病或糖耐量异常；
8.肝肾功能损害；
9.全身性过敏反应；
10.其他不可预知的副作用等。

二、患方意见：
经医师告知，我已经充分理解以上谈话内容，经慎重考虑，我（同意/不同意）接受以上治疗并承担相应风险。

患者签名：日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：日期：年月日
医师签名：日期：年月日。

激素使用同意书

万载县人民医院糖皮质激素应用知情同意书
患者姓名：性别：
年龄：科床：
根据目前病情，需要长期大剂量应用糖皮质激素治疗，可能出现以下副作用或不良的情况：
1库欣氏综合症：表现为向心性肥胖（俗称满月脸、水牛背）、痤疮、多毛、无力、低血钾、浮肿、高血压、高血脂、药物性糖尿病等，一般不需要特殊治疗，必要时给予药物治疗。

2诱发或加重感染：激素可降低机体防御疾病的能力，诱发或加重感染，必要时可用抗生素治疗。

3诱发或加重溃疡：激素可降低胃肠粘膜抵抗力而诱发或加重消化性溃疡，甚至穿孔或出血。

故对合并有消化性溃疡者应禁用或慎用，或加抗溃疡药治疗。

4精神神经症状：可见欣快、激动、失眠、情绪异常或诱发类精神分裂症、类抑郁症状样精神异常。

5骨质疏松和无菌性股骨头坏死：糖皮质激素可导致骨质疏松，极少部分患者出现股骨头及其他大关节的无菌性坏死。

6.影响创口愈合和儿童生长发育：糖皮质激素可妨碍手术创口、外伤及其他溃疡的愈合，并影响儿童的生长发育，亦可影响胎儿生长发育。

7肾上腺皮质萎缩或功能不全：较长时间应用糖皮质激素，可使内源性糖皮质激素分泌减退，甚至导致肾上腺萎缩。

8反跳现象及停药症状：长期应用激素，症状基本控制时，若减量太大或突然停药，原来症状可很快出现或加重。

9激素无效或抵抗：有些患者因为疾病病理类型等因素，可能用药效果差或无效。

10其它：如眼并发症，可出现眼压增高、青光眼、白内障；诱发或加重糖尿病等。

以上内容我已阅读并理解，同意应用该药物治疗患者所患疾病。

患者本人签名
患者家属签名医生签名
年月日年月日。

医院糖皮质类固醇激素治疗知情同意书

医院糖皮质类固醇激素治疗知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关糖皮质类固醇激素治疗的知情同意书。

目的是告诉您，医生建议您/家属进行糖皮质类固醇激素治疗的相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次糖皮质类固醇激素治疗相关的任何疑问，并决定是否同意进行相关治疗。

2. 医生会用通俗易懂的语言向您解释该治疗的目的、预期的效果：您的目前的诊断：等主要症状/损害。

□临床上有□用于止吐/抗过敏。

基于控制病情的需要，目前将利用糖皮质类固醇激素强大的抗炎、抗变态反应、抑制免疫及抗肿瘤等药理作用，在一定时期内应用糖皮质类固醇激素来治疗您的疾病，达到控制临床症状、减轻病情的目的。

该药物在治疗疾病的同时存在一些不良反应，或由于已知或未知的原因不能达到预期结果。

因此，医生会依据适应证和禁忌证进行判断，但不能对最终疗效作出任何保证。

您有权知道应用糖皮质类固醇激素治疗的目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属进行糖皮质类固醇激素系统治疗。

在该治疗实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次治疗。

3.拟用药方案：4.糖皮质类固醇激素治疗不良反应：4.1 长期大量应用引起的不良反应，包括但不限于：（1）类肾上腺皮质功能亢进综合征：由物质代谢和水盐代谢紊乱所致，症状如满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、紫纹、浮肿、低钾血症、高血压及高血糖等。

停药后多可自行消退。

（2）诱发或加重感染：由皮质激素抑制机体防御功能所致。

长期应用该激素常可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，还可使原来静止的结核病灶扩散、恶化或使乙肝病毒暴发。

（3）消化系统并发症：使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。

（4）心血管系统并发症：长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化。

（5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等：与激素促进蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。

糖皮质激素知情同意书

***人民医院
使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：
□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可能出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭
□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮
□药源性血压升高
□某些敏感患者的充血性心力衰竭
□体液潴留所致的水肿
□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病
□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应□出血倾向和血栓形成
□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔
□骨质疏松、各部位病理性骨折
□骨骼无菌性坏死
□月经失调或阳痿
□胰腺炎
□肿瘤
□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
□精神失常，诱发精神病
□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
□电解质紊乱，如低钙，低钾
□儿童生长抑制
□脱发
□其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑决定：
本人已知晓上述副作用，（）使用该药。

患者签名日期
家属签名日期经治医生签名日期。

糖皮质激素协议书范本

糖皮质激素协议书范本甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，拟接受乙方提供的糖皮质激素治疗，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就甲方接受糖皮质激素治疗的相关事宜达成如下协议：第一条治疗目的1.1 甲方因诊断为______________________（疾病名称），需接受糖皮质激素治疗。

1.2 乙方将根据甲方的病情及治疗需要，提供相应的糖皮质激素治疗服务。

第二条治疗内容2.1 乙方将为甲方提供______________________（具体治疗方式，如口服、注射等）。

2.2 治疗过程中，乙方将根据甲方的病情变化，调整治疗方案。

2.3 乙方将确保治疗过程中使用的药物、器械等符合国家相关法律法规和医疗标准。

第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权了解治疗的详细情况，包括但不限于治疗方案、可能的副作用、预期效果等。

3.2 甲方应按照乙方的要求，如实提供个人健康状况和既往病史。

3.3 甲方应按照乙方的指导，按时接受治疗，并配合乙方进行必要的检查和治疗。

3.4 甲方应遵守乙方的治疗安排，不得擅自更改治疗方案。

第四条乙方的权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的病情，制定和调整治疗方案。

4.2 乙方应保证治疗的专业性、安全性和有效性。

4.3 乙方应向甲方提供必要的医疗咨询和指导。

4.4 乙方应尊重甲方的隐私权，未经甲方同意，不得泄露甲方的医疗信息。

第五条风险告知5.1 乙方已向甲方充分告知糖皮质激素治疗可能带来的风险和副作用，包括但不限于______________________（具体风险和副作用）。

5.2 甲方已充分理解上述风险，并自愿接受治疗。

第六条费用与支付6.1 甲方应按照乙方的规定，支付相应的治疗费用。

6.2 乙方应向甲方提供详细的费用清单，并保证费用的合理性和透明性。

第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付治疗费用，乙方有权暂停治疗，并要求甲方承担相应的违约责任。