自愿住院告知书

尊敬的患者、患者家属：

您好！感谢您对我们的信任和支持。作为自愿入院患者，向您告知如下信息：

诊断与治疗

您对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。如果医师认为您的选择从医学的角度对您不利时，医师将与您进行解释和协商，帮助您选择最适当的治疗。如果您与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，您可以选择终止治疗关系。

信息公开

您或者监护人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。

您本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要的理由的申请书；监护人索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、与患者代理关系的法定证明材料，以及写明索要的理由的申请书。

知情同意

您对以下事项具有知情同意权：

（1）您在诊断、治疗过程中享有的权利。

（2）有关您的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。

（3）参加与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案。

（4）接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的后果。（5）有关您的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。

（6）对精神障碍患者通信和会见来访者予以限制的理由以及时限。

您的知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：

（1）因病情危及生命而采取紧急医疗措施时。

（2）告知真实的信息可能不利于您的健康或者治疗时，在该情况下将暂时由您的监护人行使知情同意权。

（3）患者本人自愿放弃知情同意时。

隐私保护

您的下列隐私收到法律保护，相关信息的披露必须获得您本人同意：

（1）您的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。

（2）您或者您的监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。

（3）您或者您的监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。

（4）您的肖像或者视听资料。

在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息：

（1）当您有可能实施危害他人或者危害社会的行为时。

（2）当您有可能实施危害自身的行为时。

（3）如果您系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制能力受损时。

通讯与会客

您在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当您处在急性发病期或者为了避免妨碍治疗时，该权利可能暂时性受到限制。

约束与隔离

如果您在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将可能暂时对您实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知您的负有监护责任的近亲属。

出院

您在住院期间可以随时提出申请出院，经医生检查确定可以出院后，您可以自行或者委托您的监护人办理出院手续。

其他注意事项：

为了您能尽快熟悉我院病区环境，积极配合治疗，早日康复，特此为您介绍病区管理的规章制度，请予合作。

患者意见：

医院工作人员已向我充分告知患者的病情以及我在住院期间的权利。我已知晓并理解入院知情同意书、入院须知及入院宣教全部内容，我同意在嘉善县第三人民医院医院接受住院治疗。

患者（年龄大于16岁）签名日期：

患者监护人姓名：关系：

患者（患者年龄小于16岁）监护人签名日期：

医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情与诊断，住院时的权利与注意事项向患者详细告知。

医护人员签名：签名日期：