社会医学 03第三章 社会医学基本理论(初炜)

健康公平（health equity）是指一个社会的 所有成员均有机会获得尽可能高的健康水平， 即不同收入、种族、年龄、性别的人群应当具 有同样或类似的健康水平。
健康公平主要用平均期望寿命、患病率、死亡 率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇 死亡率等指标来评价。
二、产生健康不公平的根源
研究认为，人们所处的社会经济地位不同是 造成健康不公平的主要原因。人群的易受伤 害及其所接触环境的差异，加之卫生保健的 不平等，共同导致了保健结果的不平等，这 是健康状况不公平的根源所在。
第三节 健康与社会经济发展的双向性
• 健康是社会可持续发展的基础 • 社会经济的发展是卫生事业发展的保证 • 健康、卫生事业与社会可持续发展的相互作用
一、健康是社会可持续发展的基础
（一）可持续发展的含义
可持续发展是既满足当代人的需要，又不对后代人满 足其需要的能力构成危害的发展。 ——世界环境与发展委员会
人类发展指数（human development index，HDI）是目 前国际上衡量各国人类发展状况的权威指数，由生活水平、健康 水平和教育水平三个指标的加权平均数构成，取值也在0~1之 间，越接近于1越好。
（三）健康与可持续发展
表3-1 中国各省市人类发展指数（HDI）与健康风险指数（HRI）
是指在那些直接导致疾病的因素之外，由人们的社会地位 和所拥有资源所决定的生活和工作环境及其他对健康产生 影响的因素。 ——WHO
健康社会决定因素反映了人们在社会结构中的阶层、权力 和财富的不同地位，其核心价值理念是健康公平。
健康社会决定因素委员会简介
成立于2005年3月。目的是通过收集社会决定因素证 据，分析研究导致健康不公平的社会机制和因素，为会 员国和世界卫生组织的规划提供指导，推动在全球范围 内提高健康水平，缩小健康的不公平性。该委员会由 19名成员组成，北京大学郭岩教授是其成员之一。这 将有利于中国在全球公共卫生领域发挥更大的作用。
社会经 济和政 治背景 政治治理
社会政策
宏观经济 社会 卫生
文化、社 会规范和 价值观
社会地位
教育 职业 收入 性别 种族和民族
物质环境 社会支持 社会心理因素 行为 生物遗传因素
卫生系统 影响健康的社会因素和健康不平等
卫生及 社会福 利资源 分配
图3-2 健康社会决定因素的行动框架
（三）健康社会决定因素的行动框架
疾病的社会性
疾病病因的社会性 疾病结果的社会性 疾病防治策略的社会性
三、健康与疾病的多元性
健康与疾病的共存性 导致疾病原因的多元性 健康状况形成的多元性
第二节 医学与卫生事业发展的社会属性 • 医学的社会属性 • 卫生事业的社会属性 • 卫生工作的社会性
一、医学的社会属性
（一）医学目的与医学模式的一致性
三、高危环境
（一）高危自然环境
包括地震、水灾、环境污染、自然疫源性病原体和 自然界中理化因子含量的异常等。
（二）高危心理环境
高危心理环境很多，如离婚、丧偶、失学、失业、 人际关系紧张、移居、居住过分拥挤等。
（三）高危社会环境
如战争、社会动荡、经济危机、缺乏社会保障、公 共卫生事业落后等。
一、健康的社会性
健康的定义（health ）
健康不仅是没有疾病和虚弱，而且是身体、心理和 社会上的完好状态。
健康的社会性
健康是社会发展的资源 健康是社会发展的标志 健康是社会经济发展的目的
二、疾病的社会性
疾病的定义（disease）
是指身体上或精神上的不正常，偏离统计学意义上的 标准，并引起病患或残疾，或者增加早死的机会；而 疾患（illness）是指人主观感觉部分身体或精神不安 康或受损害以至生命中正常功能受到影响等。
未来缩小和消除这些差距政策的四个优先领域是： 第一，要缩小人力资本方面的性别差异； 第二，缩小经济机会、收入和生产率方面的性别差异； 第三，缩小男女在话语权和能动性方面的差距； 第四，限制性别不平等的代际复制。 -- 摘自《2012年世界发展报告》并改编
（三）健康社会决定因素的行动框架
14
新疆 0.71 0.26
24
四川
0.67 0.31
4
辽宁
0.76 0.27
15
湖北 0.70 0.30
25
宁夏
0.66 0.56
5
浙江
0.76 0.37
16
河南 0.69 0.47
26
云南
0.63 0.42
6
江苏
0.75 0.24
17
重庆 0.68
甘肃
0.63 0.42
7
-
27
福建
0.73 0.27
第三章 社会医学基本理论
学习目标
掌握健康与疾病的社会性、健康与社会经济发展的双向性、 健康公平性、健康社会因素决定论、卫生工作全社会参与 的观点及其对卫生工作的指导意义；
熟悉健康社会资本理论和高危险性理论； 了解医学与卫生事业发展的社会属性、卫生事业与社会同
步发展的重要性的观点
章前案例—健康差别与健康公平
一、高危人群
是指易受疾病侵扰的人群，包括处于高危环 境中的人群，对环境有高危反应的人群，以 及有高危行为的人群。
发现高危人群是高危分析的主要目的。
二、高危因素
高危因素是指对健康构成威胁的因素。 2002年世界卫生报告《降低危险因素，促进
健康生活》中指出，全球三分之一以上的疾病 负担是由体重不足、不安全性行为、高血压、 吸烟、酗酒、不洁饮水、缺少公共卫生条件、 铁缺乏、固体燃料所致的室内污染、高胆固醇 及肥胖等十种危险因素所导致的。
第一层代表不同的个体； 第二层代表个体行为和生活方式； 第三层代表社会和社区的影响； 第四层代表社会结构性因素； 第五层代表宏观社会经济、文化和环境。显然，处于内层的因素都
将受到外层因素的影响。
知识拓展——性别平等与发展
当今社会，世界各地妇女在获得各种权利、教育、医疗以 及就业等方面存在着差距.在很多的低收入和中等收入国家 ，女性相对于男性的死亡率仍然高于富裕国家；女孩的入 学率低于男孩；女性收入低于男性。
三、健康公平实现的社会责任
存在于人们之间的健康不公平不可能自动消失
造成健康不公平的许多因素对于个人来说自由选择的 余地不大，这是导致健康不公平的主要原因。
造成健康不公平的许多原因都源于社会因素。
健康公平也不可能自动实现
政府与社会的有效干预才是最终实现健康公平的基本 手段。
政府有责任致力于解决卫生保健的不平等性
（二）健康社会决定因素的模型
图3-1 健康社会决定因素模型
（二）健康社会决定因素的模型
健康社会影响因素分层模型是由达尔格伦（Dahlgren） 和怀特海德（Whitehead）于1991年建立的。
该模型由内向外分别代表影响个体健康的主要因素，同时 每一层的结构又勾画出了健康社会决定因素模型的内容。
WHO认为，处理卫生保健的社会决定因素，以使 卫生体系更加有助于卫生公平性需要广泛的干预措 施。包括：
降低社会的阶层化； 减小易受伤害性； 保护人群尤其是弱势人群，免于接触危害健康的环境； 缓和可进一步导致社会阶层化的不平等的保健结果。
第五节 健康高危险性理论
高危人群 高危因素 高危环境
（二）社会经济的发展推动卫生事业的发展
三、健康、卫生事业与社会可持续发展的相互作用
（一）卫生事业发展与社会发展 （二）人类发展与健康风险
健康风险指数（health risk index，HRI）用以衡量经济、 社会、环境、医疗保障因素等对人类健康的危险程度。由室内及 户外空气污染、水污染、营养状况以及卫生保健服务可及性等四 个指标组成，取值在0～1之间，越接近于0越好。
三、卫生工作的社会性
（二）现代医学模式要求卫生工作应全社会参与
“大卫生观”强调卫生系统必须由封闭转为开放，与 其他部门密切协作，动员全社会参与，使卫生工作成 为社会发展的一个重要组成部分。
2003年，SARS在中国流行的教训以及随后有效防治 的全社会行动，是对卫生工作需要全社会广泛参与的 最好诠释。
医学的目的随着医学模式的发展而变化 生物医学模式下，医学的主要目的是“治病救人、延
长生命、解除疼痛和疾苦” 。 生物-心理-社会医学模式下，现代医学目的主要有四
个层次：①预防疾病和损伤，促进和维持健康；②解 除由病灾引起的疼痛和疾苦；③照料和治愈有病的人 ，以及不能治愈的人；④避免早死，追求安详死亡。
以2000年同一天出生的两个南非儿童为例。黑人女孩恩塔比森出生在非洲 东开普省农村地区的一个贫穷家庭，母亲没有接受过正规教育。白人男孩 彼得出生在开普敦的一个富裕家庭，母亲毕业于开普敦附近的名牌大学斯 坦陵布什大学。
在恩塔比森和彼得出生的那一天，他们无法选择自己的家庭状况，无论是 性别、种族、父母的收入和教育水平，还是生于城市还是农村。这些先天 的背景因素对他们的生活将产生重大的影响。彼得在一岁前死亡的概率为 3%，恩塔比森为7.2%；彼得的预期寿命为68 岁，恩塔比森为50 岁；彼得 渴望接受12 年的教育，恩塔比森则不超过1 年。这两个孩子充分发挥人类 潜力的机会从一出生就存在巨大的差别，而这种机会上的不平等，导致他 们为南非的发展作贡献的能力也不同。
二、卫生事业的社会属性
（二）卫生事业的生产性
卫生服务的产出有两种形式： 一是将医疗机构、卫生技术人力、设备作为对卫生
系统的投入，则一定数量与质量的卫生服务就是其 产出； 二是将卫生服务作为改善健康的投入，则良好的健 康状况就是其产出。
三、卫生工作的社会性
（一）大卫生观的含义
卫生事业本质上是一种“人人需要、共同受益”的社 会公益事业，提高人群的健康水平需要全社会的积极 行动和参与，即大卫生观（extensive health conception）。