急诊科病例讨论资料

病例介绍
1天前患者症状有所加重，出现意识模糊无法交流 ，伴有出冷汗，不伴抽搐及肢体活动障碍，遂至我 院急诊就诊，行CT检查示肝感染性病变，考虑为 “肝脓肿”，给予抗感染、纠正水电解质紊乱、抑 酸及营养支持等对症治疗，经上述治疗后患者病情 仍危重，为进一步治疗，于6月7日以“感染性休 克、肝脓肿”收入急诊ICU。患者自发病来，神志 模糊，精神差，饮食欠佳，睡眠尚可，大小便未见 明显异常。
病例讨论
病例介绍
患者女，55岁，山东青岛人。 主诉：发热半月，加重伴意识模糊1天。 现病史：
半月前无明显诱因出现发热，体温最高39.7℃，伴寒战、 出汗，发热无规律且高热可自行退下，背部牵涉样疼痛， 与体位无明显关系，无头痛、头晕，无咯血、憋气，无 反酸、烧心，无呕血，无明显腹痛及腹胀，无肛门排气 排便停止，在家未予系统治疗。
诊治经过
6月14日引流物细菌培养示大肠埃希菌，尿培养结 果是念珠菌生长。
6月17日 复查示:WBC 7.58×109/L，Neu 5.4×109/L，Neu% 71.34%更换替考拉宁为替加环 素抗感染。
6月22日 更换替加环素为头孢米诺抗感染治疗。 6月30日 复查B超 肝脓肿治疗后复查 肝内胆管积气，
6月7日 B超引导下肝脓肿穿刺引流。 6月8日 查PLT 24×109/L，输单采血小板1个治疗
量。
6月10日 血培养+药敏示大肠埃希菌、粪肠球菌阳 性，将左氧氟沙星更换为替考拉宁加强抗球菌治疗。
6月11日复查上腹部CT：1.肝脓肿穿刺引流术后所 见，与2016-06-05CT片相比气体密度影有所减少。 2.肝内外胆管略扩张、积气，胆囊未显示；3.肝右 叶条形高密度影，肝内胆管结石?4. 扫描范围内双 侧胸腔积液，右侧肾周筋膜增厚。
转氨酶和碱性磷酸酶轻度升高。
诊断
影像学检查：
X-ray：间接征象，产气细菌感染可见气液平面。 B超：首选，明确部位、大小、距体表深度、确定穿刺
入路。必要时可穿刺抽脓，明确诊断并治疗。 平扫及增强CT。 MRI。 动脉造影。
临床表现（症状）
寒颤和高热：
最常见症状。 驰张热，38－41℃。
肝区疼痛：
持续性钝痛。 可有右肩牵涉痛，胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困难。
乏力、食欲不振、恶心和呕吐：
全身中毒性反应及消耗的结果。 消化道症状。
诊断
全身或胆道感染病史。 典型的临床表现。 实验室检查：
白细胞计数升高，中性比例升高，核左移或中毒颗粒出 现
既往史和个人史
平素身体一般，有高血压病2年，未服用药物治 疗，控制情况不详，有糖尿病史2年，未系统检 测，未予治疗，控制情况不详，否认冠心病史， 否认房颤史。有手术史，曾于2008年行子宫肌 瘤手术，2014年行胆囊切除手术，无外伤史， 否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否 认输血史，有接种史，接种物具体不详。有“青 霉素”过敏史。
低钾血症 低钠血症 低氯血症 ⑸高血压病 ⑹胆囊切除术后 ⑺子宫肌瘤术后 ⑻肝内胆管结石？
诊治经过
EICU护理常规，心电血压血氧饱和度监测 比阿培南0.3g 泵入 Q12h + 左氧氟沙星 100ml静
滴 qd 维持水电解质酸碱平衡 给予谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸保肝 营养支持及对症治疗
诊治经过
Fra Baidu bibliotek
入院体格检查
T：35℃，P：85次/分，R：13次/分，BP： 94/63mmHg。神志模糊，精神欠佳，皮肤黏 膜无明显黄染，浅表淋巴结无肿大，巩膜轻度 黄染，胸廓对称，右侧胸部可见一长约15cm 瘢痕。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心 率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，下腹部可见 一长约10cm瘢痕，肝脾肋下未触及，肝区叩 痛（-），双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠 鸣音3次/分。双下肢无水肿。
血气分析：Ph 7.34，PO2 116.1mmHg，PCO2 23.7mmHg，Na 121.2mmol/L，Glu 23.8mmol/L，BB 36.3mmol/L。
尿常规：酮体+，尿潜血+，尿蛋白+，尿糖4+； 心肌标志物：MYO 185ng/ml。
辅助检查
肺部CT：1.双肺多发小结节，随访。2.双肺散在片 絮影，考虑炎性病变可能大。3.右侧主动脉弓（I 型），必要时进一步检查。
辅助检查
血常规：WBC 16.39×109/L，N% 72%，RBC 5.23×1012/L，HGB 151g/L，PLT 50×109/L， CRP 237.13mg/l；
电+肾：Glu 20.84mmol/L，BUN 9.63mmol/L， CREA 99.11mmol/L，Na 122mmol/L，K 2.4mmol/L，Cl 86mmol/L；
胆囊切除术后 肝内胆管结石可能。 7月5日 复查B超 肝脓肿治疗后复查 肝内胆管积气，
胆囊切除术后。 7月7日 好转出院。
总结
肝脏受感染后形成的脓肿，称为肝脓肿。由于病原 菌不同分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。其中 细菌性绝大多数，约80%。
引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌为大肠杆菌及链 球菌，细菌性肝脓肿的感染途径以胆道为主、门脉 系统及全身血液循环系统次之
腹部CT：1.肝右叶多发蜂窝状分隔及大量气体密度 影，结合病史及化验，考虑感染性病变可能大，建 议治疗后复查。2.肝内外胆管略扩张、积气，胆囊 未显示，请结合病史。3.肝右叶条形高密度影，肝 内胆管结石？请结合超声检查综合评价。4.子宫未 见显示，请结合病史。
入院诊断
⑴感染性休克 ⑵肝脓肿
肝功能异常 ⑶糖尿病（2型） ⑷电解质代谢紊乱
出生于山东青岛市，无长期外地久居史，无疫区 接触史，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无 烟酒嗜好史，否认吸毒史和冶游史。25岁结婚， 育有1子，孩子及爱人均体健。
月经婚育史及家族史
月经16岁3-5/25-28天，末次月经50岁，平时月经 规则，无痛经史，量中等，无血块，颜色正常，白 带正常。
父母已故，病因不详，兄弟姐妹身体健康。否认家 族中有遗传病、传染病及肿瘤病史。