急诊科病例讨论之一PPT课件
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Thinking In Other People‘S Speeches，Growing Up In Your Own Story 讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
38
妇受限，瘦人不太适用。
19
高位阑尾炎
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高位阑尾炎
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高位阑尾炎
22
盲肠后位阑尾炎
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盲肠后位阑尾炎
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盲肠后位阑尾炎
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阑尾周围脓肿
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阑尾周围脓肿
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阑尾周围脓肿
28
慢性阑尾炎急性发作
29
慢性阑尾炎急性发作
30
慢性阑尾炎急性发作
31
回盲部炎症
32
回盲部炎症
33
回盲部炎症
36
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
You Know, The More Powerful You Will Be
37
Thank You
在别人的演说中思考，在自己的故事里成长
腹，脐周，左下腹，右侧腰痛） ❖ 3查体的不可靠性（腹壁的厚度，年龄，体位，
怀孕，病程的不同阶段，特殊位置阑尾）
16
重要的实验室检查
❖ 血常规：显著异常的结果应高度重视，相对 正常的结果不应忽视。
❖ 尿常规：用于鉴别诊断（泌尿，肝胆，怀 孕），用于辅助诊断（阑尾炎累及输尿管及 膀胱）。
❖ 便常规：鉴别诊断的意义。
❖ 2临床上约有20%急性阑尾炎表现不典型，被认为 是急性阑尾炎而手术切除的阑尾中约有30%左右是 正常阑尾。
❖ 3多数阑尾炎只有在合适的时间窗内才具有典型表 现。
❖ 4由于临床医生过于关注第一点而忽视了后两点， 所以才会产生误诊（延误／错误）和漏诊的问题。
15
千变万化的症状和体征
❖ 1对“转移性右下腹痛”一词的理解（时间性） ❖ 2腹痛位置的多变（右侧脐旁，右上腹，左上
❖ 便常规：棕稀便，RBC10个／HPF，WBC30 个／HPF。
13
急诊科病例讨论
❖ 目前诊断：腹痛待查
❖
升结肠病变（炎症性肠病／肿瘤）
❖ 除外诊断：阑尾炎及周围脓肿
14
急诊流程中的阑尾炎误诊，漏诊和治 疗问题
❖ 1多数阑尾炎的诊断以转移性右下腹痛或右下腹痛、 阑尾部位压痛和白细胞升高三者为决定性依据。
34
阑尾炎治疗方案的选择
❖ 原则上，绝大多数急性阑尾炎诊断明确后均 应采用手术治疗，但实际中多数患者有保守 治疗的意愿，因此对于是否应该手术医生应 做到心里有数，不应诱导和盲从。
❖ 建议手术治疗的几种情况：弥漫性／局限性 腹膜炎，血常规提示严重细菌感染，影像学 检查提示阑尾肿胀显著或伴有粪石嵌顿，经 积极保守治疗仍无好转趋势，怀孕早中期阑 尾炎，老年阑尾炎无手术禁忌症。
急诊科病例讨论
❖
❖
——腹痛伴发热一例
1
病史
❖ 现病史：患者付某，男，39岁，间断腹痛伴 纳差一月余，两天来右下腹部疼痛加重伴发 热，体温最高达38.1℃，无明显腹泻及呕吐， 无背痛及黄疸，无腰痛及血尿。自诉近一月 余体重减轻约5公斤，5天前曾行上腹部针灸 治疗。
❖ 既往史，家族史无特殊。
2
体格检查
❖ 患者腹痛前曾有针灸治疗史，二者有无关联。 ❖ 患者阑尾炎并周围脓肿的诊断能否成立。
8
影像学检查
❖ 腹部CT平扫
9
影像学检查
10
影像学检查
11
影像学检查
12
进一步的检查结果
❖ 全腹部增强CT：升结肠壁增厚，水肿，浆膜 面可见渗出，结肠旁沟腹膜增厚。肠系膜可 见多发淋巴结。盆腔少量积液。诊断：升结 肠壁增厚可能为炎症，不除外肠缺血，建议 结肠镜检。
混合性回声团块，中央充满杂乱回声光点， 周围为低回声肠壁，其外尚可见少量液暗区 环绕。B超诊断：右下腹包块，考虑炎症。
5
急诊科病例讨论
❖ 目前诊断？ ❖ 进一步检查？
6
急诊科病例讨论
❖ 急诊初步诊断：急性阑尾炎，阑尾周围脓肿
7
病例的几个疑点
❖ 患者发病为慢性病程中的急性加重，腹痛与 可能存在的基础病变Fra Baidu bibliotek无关系。
35
阑尾炎治疗方案的选择
❖ 如诊断明确，患者要求保守治疗，应告知其 风险并确认签字。
❖ 对于要求保守治疗的患者，应采用效果确切 有效的抗生素治疗方案。
❖ 对于保守治疗效果的判断应慎重：个人意见 是将自觉症状，查体情况和化验检查三者结 合起来综合评估，至少有两项好转才继续保 守治疗，尽量避免阑尾周围脓肿的形成。
17
B超检查是把双刃剑
❖ 1超声检查是为确诊阑尾炎加码，而不是盖章， 因为其主观性很强。
❖ 2超声检查在实际应用中的策略。（倾向性， 提示性，简约性，关切性，选择性‘病与 人’）
18
CT检查的优势
❖ 1CT检查敏感性强（94%） ❖ 2CT检查有助于治疗倾向的确立。 ❖ 3CT检查有助于鉴别诊断的明确。 ❖ 4CT检查有助于手术方案的制定。 ❖ 5CT的不足之处：价格昂贵，阅片能力，孕
❖ R15次／分，HR82次／分，BP135／ 84mmHg。
❖ 神情语利，心肺部查体大致正常，腹平坦， 上腹部可见片状瘀青（针灸处），局部质韧， 有触痛，全腹无明确肌紧张，右中下腹部可 及压痛，以右下腹部为著，反跳痛（±）， 腹部叩诊鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音 4~6次／分，双侧肾区叩击痛（－）。
3
实验室检查
❖ 血常规：WBC 7.7×109／L，NEU 0.835， HGB 136g ／L，PLT 182×109 ／L。
❖ 尿常规：WBC 0~1 ／HPF。 ❖ 血生化：NA 134.8mmol ／L，K 3.5mmol ／
L，CL 99.7mmol ／L。
4
影像学检查
❖ 肝胆胰脾双肾B超：正常 ❖ 右下腹B超：右下腹可见6.7×2.5cm腊肠样
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妇受限，瘦人不太适用。
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高位阑尾炎
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高位阑尾炎
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高位阑尾炎
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盲肠后位阑尾炎
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盲肠后位阑尾炎
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盲肠后位阑尾炎
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阑尾周围脓肿
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阑尾周围脓肿
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阑尾周围脓肿
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慢性阑尾炎急性发作
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慢性阑尾炎急性发作
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慢性阑尾炎急性发作
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回盲部炎症
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回盲部炎症
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回盲部炎症
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写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
You Know, The More Powerful You Will Be
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Thank You
在别人的演说中思考，在自己的故事里成长
腹，脐周，左下腹，右侧腰痛） ❖ 3查体的不可靠性（腹壁的厚度，年龄，体位，
怀孕，病程的不同阶段，特殊位置阑尾）
16
重要的实验室检查
❖ 血常规：显著异常的结果应高度重视，相对 正常的结果不应忽视。
❖ 尿常规：用于鉴别诊断（泌尿，肝胆，怀 孕），用于辅助诊断（阑尾炎累及输尿管及 膀胱）。
❖ 便常规：鉴别诊断的意义。
❖ 2临床上约有20%急性阑尾炎表现不典型，被认为 是急性阑尾炎而手术切除的阑尾中约有30%左右是 正常阑尾。
❖ 3多数阑尾炎只有在合适的时间窗内才具有典型表 现。
❖ 4由于临床医生过于关注第一点而忽视了后两点， 所以才会产生误诊（延误／错误）和漏诊的问题。
15
千变万化的症状和体征
❖ 1对“转移性右下腹痛”一词的理解（时间性） ❖ 2腹痛位置的多变（右侧脐旁，右上腹，左上
❖ 便常规：棕稀便，RBC10个／HPF，WBC30 个／HPF。
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急诊科病例讨论
❖ 目前诊断：腹痛待查
❖
升结肠病变（炎症性肠病／肿瘤）
❖ 除外诊断：阑尾炎及周围脓肿
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急诊流程中的阑尾炎误诊，漏诊和治 疗问题
❖ 1多数阑尾炎的诊断以转移性右下腹痛或右下腹痛、 阑尾部位压痛和白细胞升高三者为决定性依据。
34
阑尾炎治疗方案的选择
❖ 原则上，绝大多数急性阑尾炎诊断明确后均 应采用手术治疗，但实际中多数患者有保守 治疗的意愿，因此对于是否应该手术医生应 做到心里有数，不应诱导和盲从。
❖ 建议手术治疗的几种情况：弥漫性／局限性 腹膜炎，血常规提示严重细菌感染，影像学 检查提示阑尾肿胀显著或伴有粪石嵌顿，经 积极保守治疗仍无好转趋势，怀孕早中期阑 尾炎，老年阑尾炎无手术禁忌症。
急诊科病例讨论
❖
❖
——腹痛伴发热一例
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病史
❖ 现病史：患者付某，男，39岁，间断腹痛伴 纳差一月余，两天来右下腹部疼痛加重伴发 热，体温最高达38.1℃，无明显腹泻及呕吐， 无背痛及黄疸，无腰痛及血尿。自诉近一月 余体重减轻约5公斤，5天前曾行上腹部针灸 治疗。
❖ 既往史，家族史无特殊。
2
体格检查
❖ 患者腹痛前曾有针灸治疗史，二者有无关联。 ❖ 患者阑尾炎并周围脓肿的诊断能否成立。
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影像学检查
❖ 腹部CT平扫
9
影像学检查
10
影像学检查
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影像学检查
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进一步的检查结果
❖ 全腹部增强CT：升结肠壁增厚，水肿，浆膜 面可见渗出，结肠旁沟腹膜增厚。肠系膜可 见多发淋巴结。盆腔少量积液。诊断：升结 肠壁增厚可能为炎症，不除外肠缺血，建议 结肠镜检。
混合性回声团块，中央充满杂乱回声光点， 周围为低回声肠壁，其外尚可见少量液暗区 环绕。B超诊断：右下腹包块，考虑炎症。
5
急诊科病例讨论
❖ 目前诊断？ ❖ 进一步检查？
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急诊科病例讨论
❖ 急诊初步诊断：急性阑尾炎，阑尾周围脓肿
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病例的几个疑点
❖ 患者发病为慢性病程中的急性加重，腹痛与 可能存在的基础病变Fra Baidu bibliotek无关系。
35
阑尾炎治疗方案的选择
❖ 如诊断明确，患者要求保守治疗，应告知其 风险并确认签字。
❖ 对于要求保守治疗的患者，应采用效果确切 有效的抗生素治疗方案。
❖ 对于保守治疗效果的判断应慎重：个人意见 是将自觉症状，查体情况和化验检查三者结 合起来综合评估，至少有两项好转才继续保 守治疗，尽量避免阑尾周围脓肿的形成。
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B超检查是把双刃剑
❖ 1超声检查是为确诊阑尾炎加码，而不是盖章， 因为其主观性很强。
❖ 2超声检查在实际应用中的策略。（倾向性， 提示性，简约性，关切性，选择性‘病与 人’）
18
CT检查的优势
❖ 1CT检查敏感性强（94%） ❖ 2CT检查有助于治疗倾向的确立。 ❖ 3CT检查有助于鉴别诊断的明确。 ❖ 4CT检查有助于手术方案的制定。 ❖ 5CT的不足之处：价格昂贵，阅片能力，孕
❖ R15次／分，HR82次／分，BP135／ 84mmHg。
❖ 神情语利，心肺部查体大致正常，腹平坦， 上腹部可见片状瘀青（针灸处），局部质韧， 有触痛，全腹无明确肌紧张，右中下腹部可 及压痛，以右下腹部为著，反跳痛（±）， 腹部叩诊鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音 4~6次／分，双侧肾区叩击痛（－）。
3
实验室检查
❖ 血常规：WBC 7.7×109／L，NEU 0.835， HGB 136g ／L，PLT 182×109 ／L。
❖ 尿常规：WBC 0~1 ／HPF。 ❖ 血生化：NA 134.8mmol ／L，K 3.5mmol ／
L，CL 99.7mmol ／L。
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影像学检查
❖ 肝胆胰脾双肾B超：正常 ❖ 右下腹B超：右下腹可见6.7×2.5cm腊肠样