中枢神经系统脱髓鞘疾病1

中枢神经系统脱髓鞘疾病CNS的髓鞘形成细胞是少突胶原细胞（周围神经系统则是施万细胞），其作用：1、神经冲动的快速传导。

2、绝缘作用。

3、保护作用。

CNS脱髓鞘疾病分：遗传性和获得性。

1、遗传性：主要由于遗传因素导致某些酶的缺乏引起的神经髓鞘磷脂代谢紊乱——统称脑白质营养不良。

2、获得性：分：继发于其他疾病的和原发性免疫介导的脱髓鞘疾原发性免疫介导性脱髓鞘疾病的主要病理特点：a、神经纤维髓鞘破坏呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个病灶融合。

b、脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质，沿小静脉周围炎性细胞的袖套状浸润。

c、神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整，无华勒变性或继发传导束变性。

第一节多发性硬化（MS）MS是以CNS白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫疾病。

最常累及脑室周围白质、视神经、髓鞘、脑干、小脑。

特征：症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性。

病因及发病机制：1、病毒感染与自身免疫反应有关：自身髓鞘碱性蛋白（MBP）产生免疫攻击。

2、分子模拟。

3、遗传因素：MS遗传易感性可能由多数微效基因的相互作用而影响，与6号染色体组织相容性抗原HLA-DR位点相关。

4、环境因素：随纬度增高而呈增加趋势。

病理：以半卵圆中心和脑室周围，尤其侧脑室前角最多见脱髓鞘改变。

临床表现：1、年龄和性别：20～40岁，男∷女＝1∷2.2、起病形式：以亚急性起病多见。

3、临床特征：指时间和空间的多发性。

而单相病程多见于以脊髓征象起病的缓慢进展型MS，和临床少见的病势凶险的急性MS。

4、临床表现和体征：体征多于症状。

A、肢体无力，最多见，下肢重于上肢，以不对称性瘫最常见。

早期腱反射正常，后期则亢进。

B、感觉异常：深浅感觉障碍，而疼痛感可能与脊髓神经根部的脱髓鞘病灶有关，具显著特征性。

C、眼部症状：1)急性视神经炎或球后视神经炎。

2)眼肌麻痹。

3)核间性眼肌麻痹。

4)一个半综合症。

D、共济失调：部分晚期MS——Charcot三主征：眼震、意向性震颤、吟诗样语言。

E、发作性症状：指持续时间短暂，可被特殊因素诱发的感觉和运动异常（特征性症状）：强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调、EP、疼痛不适。

莱尔末特征（Lhermitte Sign）：因屈颈时脊髓局部的牵拉力和压力升高，脱髓鞘的脊髓颈段后索受激惹引起。

F、精神症状：G、其他症状：膀胱功能障碍，性功能障碍。

临床分型：见P260.a、R-R型b、SP型c、PP型d、PR型辅助检查：1、CSF检查：A、C SF的单核细胞(MNC)数<50×106/L。

B、IgG鞘内合成检测：a、CSF-IgG指数：定量指标。

b、CSF-IgG寡克隆区带（OB）：定性指标。

只有CSF存OB而血清中无OB才支持MS诊断。

2、诱发电位：3、MRI检查：T1低信号，T2高信号。

诊断及鉴别诊断：诊断：A、①、CNS白质内同时存在两处以上的病灶。

②、起病年龄10～50岁。

③、有缓解与复发交替病史，两次发作间隔>1月，每次发作>1d；缓解进展方式的病程>6月。

④、排除其他疾病。

①②③④均相符——临床确诊的MS。

①③④或②③④——临床可能MS。

仅一个发病部位，首次发作——临床可疑的MS。

B、Poser诊断标准：见P261。

C、Mcdonald MS诊断标准：见P262。

鉴别诊断：1、急性播散性脑脊髓炎。

2、脑动脉炎，脑干和脊髓血管畸形等。

3、Arnold－Chiari畸形。

4、颈椎病。

5、热带痉挛性截瘫（TSP）：又称为HTLV-1相关脊髓病（HAM）：HTLA-1感染后——自身免疫反应——35～45岁，女性多见——痉挛性截瘫，HTLA-1抗体。

治疗：目的：抑制炎性脱髓鞘病变进展，防止急性期病变恶化及缓解期复发，晚期采用对症和支持治疗，减轻神经功能障碍带来的痛苦。

1、复发－缓解型（R-R型）MS的治疗：A、皮质类固醇：急性发作和复发的主要治疗药，有抗炎和免疫调节作用，促急性发作的恢复，缩短病程。

但不能改善恢复程度，不能预防复发。

a、甲泼尼龙（MPL）：中重度MS。

b、泼尼松：轻度MS。

B、β-干扰素（INF-β）疗法：具有免疫调节作用，抑制细胞免疫。

a、INF-β1a 和INF-β1b急性恶化效果明显。

b、INF-β1a对维持病情稳定有效。

c、两者用药2年以上，3年后疗效下降。

C、大剂量免疫球蛋白静脉输注（IVIG）：降低R-R型的复发率有效。

D、硫唑嘌呤：降低MS复发率。

E、醋酸格拉太咪尔：模拟抗原MBP进行免疫耐受治疗，可作为INF-β治疗R-R型MS的替代治疗，与INF-β作为复发期首选治疗。

F、造血干细胞移植：原理：免疫重建，使CNS对免疫耐受，在其他治疗方法无效下使用。

2、继发进展型MS（SP）：对皮质类固醇无效。

A、免疫抑制剂：用于皮质激素无效的患者，减轻症状，病灶无减少。

a、氨甲蝶呤（MTX）：抑制体液和细胞免疫，抗炎作用。

b、环磷酰胺：用于MTX无效的快速进展MS。

c、硫唑嘌呤：缓解进展，降低复发率。

d、环孢霉素A。

B、I NF-β1a 、INF-β1b对SPMS有效。

3、原发进展性MS：特异性免疫调节治疗无效，主要是对症治疗。

4、对症治疗：A、疲劳症状：金刚烷胺。

B、膀胱直肠功能障碍：氯化氨基甲酰甲基胆碱。

C、姿势性震颤：异烟肼，合用吡哆醇或卡马西平、氯硝西泮。

D、痉挛性截瘫和痛性曲肌痉挛：巴氯芬。

预后：1、预后良好：女性，<40岁发病，视觉和体感障碍。

2、预后不良：椎体系或小脑功能障碍。

第二节视神经脊髓炎（NMO，Devic病或综合症）NMO是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变。

临床表现：急性或亚急性起病的单眼或双眼失明，在其前或后数日或数周伴发横贯性或上升性脊髓炎。

病理：主要累及视神经、视交叉、脊髓（胸、颈段），表现脱髓鞘，硬化斑，坏死，破坏性病变明显，而胶原细胞增生不明显。

临床表现：1、发病年龄：20~40岁。

2、双侧同时或相继发生的视神经炎（ON），以及急性横贯性或播散性脊髓炎——NMO的特征性病变——多为单相程病程。

3、视神经炎伴眶内疼痛——数日或数周后视力恢复。

4、脊髓损害呈单相型或慢性多相复发型病程：体征多为不对称性和不完全性。

急性脊髓炎伴Lhermitte征，阵发性强制性痉挛，神经根痛见1/3的复发型NMO，而单相病程的NMO少见上述症状。

辅助检查：1、CSF：MNC>50×106/L，CSF蛋白升高在复发型>单相病程，OB检出率<MS。

2、诱发电位：VEP异常——P100潜伏期延长。

3、脊髓MRI：长T1T2信号，>3个脊柱节段，初发病灶呈均匀强化，而复发病程强化不均匀。

治疗：首选甲泼尼龙大剂量冲击疗法，改用泼尼松——无效时予以血浆置换。

预后：复发型NMO预后差。

第三节急性播散性脑脊髓炎（ADEM）感染后、出疹后、疫苗接种后——广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病——病理特征：多灶性，弥漫性髓鞘脱失。

病因及发病机制：致病因子——改变抗原性或隐蔽抗原的释放——针对自身髓鞘的免疫攻击。

病理：静脉周围出现炎性脱髓鞘，病变分布于大脑、脑干、小脑、脊髓的灰质和白质，以白质为主，血管周围有炎症细胞浸润形成血管袖套。

临床表现：1、好发于儿童和青少年，散发，感染后或疫苗接种后1~2w急性起病。

2、急性坏死性出血性脑脊髓炎（急性出血性白质脑炎）：ADEM暴发型，青壮年多见，1~2w前有上感病史，症状体征在2~4d达高峰。

辅助检查：1、WBC↑，ESR↑，CSF压力ICP↑或正常，CSF-MNC↑，急性坏死性出血性脑脊髓炎则以多核细胞为主，红细胞多见，IgG↑，OB（+）。

2、EEG：弥漫性θδ波，棘波等。

3、CT：见弥漫性多灶性大片低密度灶，急性期有明显增强效应。

4、MRI：多发的T1低信号，T2高信号。

治疗：1、激素治疗ADEM的主要措施：抑制炎性脱髓鞘的过程，减轻脑和脊髓的充血水肿，保护血脑屏障。

2、无效时——改用血浆置换或免疫球蛋白冲击疗法。

第四节弥漫性硬化和同心圆硬化（MS的变异型）弥漫性硬化（Schilder病）是亚急性或慢性，广泛的脑白质脱髓鞘病。

病因：自身免疫性疾病，依据：1、脱髓鞘病灶内血管周围有淋巴细胞浸润。

2、CSF-IgG.病理：1、侵犯大脑半球或整个脑叶，病变不对称，多以枕叶为主。

脑干，脊髓也可出血。

2、新鲜病灶见血管周围淋巴细胞浸润，巨噬细胞反应，晚期胶原细胞增生。

临床表现：1、幼儿或青少年发病，男>女，亚急性或慢性进行性恶化病程。

2、视力障碍为早期症状。

辅助检查：1、CSF：细胞数正常或轻度升高，蛋白轻度增高，OB（—）。

2、EEG：高波幅慢波占优势，VEP异常。

3、CT：白质大片低密度灶（以枕、顶、颞叶为主），不对称。

4、MRI：脑白质T1低信号，T2高信号。

鉴别诊断：ALD：性连锁遗传，仅见男性，肾上腺萎缩，周围神经损害，NCV异常，VLCFA增高。

同心圆硬化（Balo 病）特征性病理改变：病灶内髓鞘脱失带与髓鞘保存带呈同心圆层次交互排列。

临床表现：1、青壮年，急性起病，首先症状多见精神障碍。

2、体征：3、MRI显示各脑叶白质洋葱头样或树轮样黑白相间类圆病灶，直径1.5~3cm，共有3~5个环相间。

治疗：激素治疗。

第五节脑白质营养不良一、异染性脑白质营养不良1、是一种神经鞘酯沉积病。

2、家族性，常染色体隐性遗传。

3、22号染色体上——芳基硫酯酶A基因缺乏——芳基硫酯酶A↓——不能催化硫脑苷酯水解——在体内沉积——CNS脱髓鞘。

临床表现：1、幼儿型（1~4岁）多见，男>女，但1~2岁发育正常，>3岁出现症状，非特异性症状。

2、少数为少年型，成年型，常以精神障碍，行为异常，记忆减退为首发症状。

3、尿液中芳基硫酸酯酶缺乏，活性消失，硫脑苷酯阳性。

4、CT：脑白质或脑室旁对称的不规则低密度灶，无占位效应，不增强。

5、MRI：T1低信号，T2高信号。

治疗：1、无有效治疗，基因治疗：用腺病毒载体将芳基硫酸酯酶A基因传染。

2、由于维生素A是合成硫苷酯的辅酶，故须限维生素A的食物。

二、肾上腺脑白质营养不良（ALD）X性连锁隐性遗传——基因定位Xq28——体内过氧化物酶缺乏，长链脂肪酸（c23～c30）代谢障碍——脂肪酸在体内尤其脑和肾上腺皮质沉积——脑白质脱髓鞘和肾上腺皮质病变。

病理：1、枕叶、颞叶、顶叶白质对称的大片脱髓鞘病灶，也可累及脑干、视神经，偶影响脊髓，但周围神经不受累。

2、血管周围炎性细胞浸润于脱髓鞘病灶中央，肾上腺皮质萎缩，睾丸间质纤维和输精管萎缩，脑和肾上腺含大量长链脂肪酸。

临床表现：1、儿童期（5～14岁）发病，均为男孩，家族史，缓慢进展病程。

2、神经系统早期症状：情感障碍，成绩退步，步态不稳，上肢意向性震颤。