临床常见的护理风险案例分析PPT课件

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案例二：住院患者自行外 出的风险事件案例分析

病例介绍：
患者，女性，68岁，因颈椎病住院。住院后病情稳定，无特殊 变化。住院期间由于未经医务人员许可，自行回家，在回家 途中摔伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦伤。给予 清创缝合，注射破伤风抗毒素、抗生素治疗，经观察患者伤 口愈合良好。
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住院患者自行外出的风险事件案例分析
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错给静脉药物剂量的风险事件案例分析


专家意见及点评：
根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给 药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要 是查对制度执行不好，体现在没有执行给药各环节上两人核 对。要保证给药环节上的双人核对必须保证有足够的人力资 源。事件发生后，护理管理者立即意识到人力资源的不足导 致查对制度不能落实到位，并且能够通过院内人员调配以增 加科室人力资源，缓解高负荷工作状态导致的高风险，保证 两人当班以便护理工作安全有效进行。
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案例三：由转抄医嘱错误致患者HCG多肌 注一次的风险案例


案例介绍：
患者，女性，44岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎治疗， 医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）2000Iuq.o.d.肌注，护士输入 医嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天护士查对医嘱时发现输入的医 嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。患者未出现不适。
医院护理风险管理
临床常见的护理风险案例分析
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主要内容
护理风险的定义 护理风险案例（十四例） 护理风险的防范措施

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护理风险的定义



护理风险是指存在护理过程中的所有不确定的危险 因素，均可直接或间接造成病人死亡或损害和伤残 的一切不安全事件。 护理风险事件是指在护理工作中对病人、医院工作 人员、探视者造成了损害或被投诉的事件。 风险管理是一门研究风险的发生规律和风险控制技 术的新兴科学，医疗卫生服务行业因其服务对象的 特殊性决定了医疗机构将面临着更大的市场责任和 运营风险。 护理风险管理是一种管理程序，是对现有和潜在的 护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事 件的发生及风险事项对患者、护理人员、医院的危 害及经济损失。 3
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住院患者自行外出的风险事件案例


专家意见及点评：此案例属于简介护理风险，由于患者的违医行为

所致。 （1）为了保障患者安全，医院规定住院患者不能擅自离开医院，这是医 院很重要的规定。 （2）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为了保证医疗护理 工作的正常运行，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行，一 般不得外出。 （3）颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其 他意外(如摔跤)医务人员不能控制。 （4）护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能 外出，起床应缓慢转动头部等，住院期间要遵从医嘱。护理部的所采取 的管理措施从源头上杜绝了此类事件的发生以保证患者的安全。
护理风险的案例



1、错给静脉药物剂量的风险事件案例分析 2、住院患者自行外出的风险事件案例分析 3、由转抄医嘱错误致患者HCG多肌注一次的风险案例 4、实习护士送错标本的风险事件案例分析 5、错发口服药的风险事件案例分析 6、备皮刮伤皮肤的风险事件案例分析 7、投诉护士开关门过响的风险事件案例分析 8、抽血医嘱发生耦合性错误的风险实件案例分析 9、住院床位安排引发纠纷的风险事件案例分析 10、住院患者液体输错的风险事件案例分析 11、设施使用不当致小儿摔倒的风险事件案例分析 12、术后手术器械丢失的风险事件案例分析 13、揭胶布致皮肤破损的风险案例分析 14、产妇做B超返回途中出现晕厥的风险事件


护理部处理及措施：
住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这样的事 情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理 对于一些病 情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但强调外 出必须请假，履行告知手续，病房医生、护士了解情况，评 估患者能否外后方可准许。护理部要求全院护士认真吸取教 训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要 患者及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生意外事 件。
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错给静脉药物剂量的风险事件案例分析


护理部针对事件采取以下措施：
（1）科室排班增加二线值班，如治疗和抢救患者多时二线 值班人员要协助完成各种治疗和抢救工作，并且所有治疗一 定做到双人查对。 （2）在急诊科就诊患者高峰季节，院内调配护理人员，以 缓解因工作量增加而导致的人力资源相对不足的状态。

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案例一：错给静脉药物剂 量的风险事 件案例分析

案例介绍：
患儿在急诊科输液3d，每日予注射用头孢替唑钠1g（2支）静 滴，患儿家属第2天于7：30到急诊输液时只带0.5g(1支)药， 护士黄某接单后未认真核对，只给患儿液体加入0.5g药，在 输液10min后，其家属发现少带一支药，另一接班护士古某 知道后立即到药房借1支注射用头孢替唑钠给你患儿补加， 未影响患儿治疗。
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错给静脉药物剂量的风险事件案例分析

护理部处理及措施：
护理部与科室护理人员召开风险事件分析会，分析事件发生的 环节与原因，发现当天下夜班，抢救组护士有抢救，输液组 护士黄某所作的护理工作如接单、配药、静脉输液均为其一 人，缺少两人核对，造成风险事件的发生；另外下夜班护士 疲劳、困倦，导致注意力不集中，未能做到严格查对。
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由转抄医嘱错误致患者HCG多肌注一次的风险案例



护理部处理及措施： 科室处理措施： 护士长得知事件后，立即告知主管医生，并坦诚的将事件告 知患者，经过主管医生、护士长向患者解释HCG的药理作用、 用法及效果，取得患者的理解，消除患者的紧张、害怕、担 心等心理反应。 护理部查找事件发生原因： （1）与周围环境有关。护士站是开放式的 ，与医生办公室 一体，医生与患者谈话、新收患者等都在办公室内，室内声 音嘈杂导致2名核对者的对话不能准确的被接收。 （2）与说话语速过快有关。查对医嘱时，医嘱宣读者的语 速过快，使电脑医嘱核对者将q.o.d..误听为q.d.。