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2020/4/29
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• （二）如何避免与防范 1.加强护士专业技能培训，不断提高护士的操作技
术水平。对低年资护士进行专科培训，使她们尽 快熟悉工作环境和工作流程，并掌握专科护理技 术。 2.培养新进护士的评判性思维和职业道德，使其养 成在工作中不断反思的习惯。 3.加强护士新知识、新技术、新理论的学习和培训 ，鼓励护士通过自学考试或其他形式进行继续教 育。
2020/4/29
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• 评析：
㈠事件发生原因 1.护士“三查七对”执行不力。护理工作制度规定在服药、
注射、处置时必须严格执行“三查七对”、“一注意”， 该患儿在治疗开始后出现哭闹且家长提出疑问，护士未及 时进行查对和观察，微波治疗仪功率增高导致患儿背部烫 伤。 2.护士风险意识不强，管理不完善。微波治疗引起的烫伤已 有前车之鉴，患儿出现哭闹后，护士未予重视，侥幸地以 为患儿因其他不适引起，缺乏风险意识。 3.健康宣教不到位。在治疗前，护士未向家长强调治疗中不 得自行调节治疗仪的各种参数。
2020/4/29
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㈡如何避免与防范 1.严格执行查对制度，认真调节和核对微波治疗仪的功率。 2.有预见性地评估患者治疗中的危险因素。做任何操作的第
一步都是“评估”，评估充分、到位，做到心中有数，才 能够防患于未然；小于6个月婴儿行微波治疗时，易出现 安全隐患，应将危险警示标注在醒目位置。 3.治疗前，护士应向患者行健康宣教，告知治疗的目的、注 意事项，并强调治疗中不得自行调节治疗仪的各种参数， 否则会出现不良后果。 4.定期对微波治疗仪进行维护保养，确保其正常的工作状态 。
2020/4/29
责任心，为患者撑起医疗安全保护伞
• 案例三：患者贺某，男，78岁，诊断：类风湿性关节炎， 肺间质纤维化。医嘱：甲氨蝶呤7.5mgQW口服，护士小 赵在药瓶上粘贴药物用法的标签后，便将整瓶药交给家属 ，嘱其让患者自行服药。12天后，患者出现口腔粘膜溃疡 并出血，主管医师查看患者时询问了口服药情况，发现是 护士交代患者每晚服用甲氨蝶呤，医师当即指示立即停药 ，但此时患者各项血细胞均严重下降，考虑为骨髓抑制， 积极予以升白细胞、血小板、止血、加强抗感染等治疗， 并实施保护性隔离和加强护理。患者血细胞继续下降，出 血情况进一步加重，医院成立抢救小组，并请院内外专家 会诊，积极救治，5天后患者因抢救无效死亡，引发医疗 纠纷。
2020/4/29
规章制度，护士工作的行为准则
• 案例一：患儿王某，女，2个月，因“毛细支气管炎”
收入院，遵医嘱给予微波治疗，护士在操作前进行“三查 七对”并调节好参数（功率5W），患儿由其母及其姑姑 看护，治疗后不久，患儿出现哭闹，护士未予以重视，约 1分钟后患儿哭闹加剧，遂见其背部皮肤发红，可见水疱 ，面积2cm×1cm（同时发现微波治疗仪功率增高至80W ），立即给予治疗，并暴露创面，请外科及皮肤科会诊， 创面给予碘伏纱布局部包扎，抗生素治疗。经过7天认真 细致的治疗护理，患儿痊愈出院。给患儿带来了极大的痛 苦，家属对此意见极大，经护士诚恳的道歉和相应的善后 处理，家属的怒气渐消。
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• 评析：
（一）事件发生原因 1.护士专业知识欠缺，技术水平差。工作时间短、经验少的
低年资护士，是发生差错与缺陷的高危人群。 2.未区分尿管类型，生搬硬套操作规程。传统的普通尿管插
入后见尿再插入2cm，双腔气囊导尿管插入后见尿再插入 7-10cm，李护士插管深度过浅，过早向气囊注水，致后 尿道损伤。 3.受定势思维影响，缺乏评判性思考。在操作时，李护士根 本未思考普通尿管与气囊尿管的差别，是导致事件发生的 重要原因。
2020/4/29
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㈢应该这样做 1.使用微波治疗仪过程中，应确认仪器的性能和运行状态良
好，密切观察照射局部组织的状况。 2.认真查对婴幼儿微波治疗医嘱，核查治疗功率的准确性。 3.重视患儿的反应和家属的主诉，及时检查、发现问题及时
处理。 4.对患儿实施保护性隔离，请外科及皮肤科会诊，给予碘伏
纱布局部包扎。 5.态度诚恳，真心道歉，取得谅解。
2020/4/29
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• （三）应该这样做 1.对于新技术的临床应用，新护士应该在高wk.baidu.com资护士的指导
下完成。 2.采取双腔气囊导尿管为患者导尿时，应该见尿后再插入7-
10cm。 3.事件发生后，采取积极有效的补救措施，严密观察患者的
病情变化，尽量减少由于事件造成的不良后果。 4.态度诚恳、真心向患者道歉，以取得其谅解。
2020/4/29
护理操作，务必精益求精
• 案例二：患者王某，男，78岁，诊断：右 股骨头坏死，拟行全髋置换术。李护士（ 工作半年）于术前用双腔气囊尿管为其导 尿，见尿后插入2cm，向气囊腔注水10ml 并固定。手术过程中无尿液引出，检查发 现气囊位于尿道前列腺部，致后尿道损伤 尿道口流血。
2020/4/29
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临床常见护理案例分析
护士在临床工作中扮演的角色
1
领导者
2
健康教育者
3
管理者
4
引导者
2020/4/29
护理工作的性质
❖ 护理工作是琐碎的、周而复始的重复的， 简而言之，就是临床经验的不断积累。
❖ 丰富的临床护理工作经验和体会能为护理 工作的优化打下良好基础。
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2020/4/29
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• 评析： （一）事件发生原因 1.护士缺乏责任心，工作中粗心大意，基础理论知识差，误
将“QW”看成“QN”，致患者超时超量服用了有骨髓抑制 副作用的甲氨蝶呤，导致患者出血、抵抗力下降而死亡 2.护士未严格执行用药的有关制度。护士应该亲自按时为患 者发放口服药，并确保患者正确服下。护士小赵为了工作 方便，将整瓶药发给家属，为事故发生埋下隐患。 3.为严格执行“三查七对”制度，护士小赵写药物甁签和向 患者交代服药时间后，未再次查对。 4.责任护士用药后有疏漏。患者服药十余天，责任护士都未 观察患者用药后的反应，也未提醒主管医师及时复查血象 。
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• （二）如何避免与防范 1.加强护士专业技能培训，不断提高护士的操作技
术水平。对低年资护士进行专科培训，使她们尽 快熟悉工作环境和工作流程，并掌握专科护理技 术。 2.培养新进护士的评判性思维和职业道德，使其养 成在工作中不断反思的习惯。 3.加强护士新知识、新技术、新理论的学习和培训 ，鼓励护士通过自学考试或其他形式进行继续教 育。
2020/4/29
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• 评析：
㈠事件发生原因 1.护士“三查七对”执行不力。护理工作制度规定在服药、
注射、处置时必须严格执行“三查七对”、“一注意”， 该患儿在治疗开始后出现哭闹且家长提出疑问，护士未及 时进行查对和观察，微波治疗仪功率增高导致患儿背部烫 伤。 2.护士风险意识不强，管理不完善。微波治疗引起的烫伤已 有前车之鉴，患儿出现哭闹后，护士未予重视，侥幸地以 为患儿因其他不适引起，缺乏风险意识。 3.健康宣教不到位。在治疗前，护士未向家长强调治疗中不 得自行调节治疗仪的各种参数。
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㈡如何避免与防范 1.严格执行查对制度，认真调节和核对微波治疗仪的功率。 2.有预见性地评估患者治疗中的危险因素。做任何操作的第
一步都是“评估”，评估充分、到位，做到心中有数，才 能够防患于未然；小于6个月婴儿行微波治疗时，易出现 安全隐患，应将危险警示标注在醒目位置。 3.治疗前，护士应向患者行健康宣教，告知治疗的目的、注 意事项，并强调治疗中不得自行调节治疗仪的各种参数， 否则会出现不良后果。 4.定期对微波治疗仪进行维护保养，确保其正常的工作状态 。
2020/4/29
责任心，为患者撑起医疗安全保护伞
• 案例三：患者贺某，男，78岁，诊断：类风湿性关节炎， 肺间质纤维化。医嘱：甲氨蝶呤7.5mgQW口服，护士小 赵在药瓶上粘贴药物用法的标签后，便将整瓶药交给家属 ，嘱其让患者自行服药。12天后，患者出现口腔粘膜溃疡 并出血，主管医师查看患者时询问了口服药情况，发现是 护士交代患者每晚服用甲氨蝶呤，医师当即指示立即停药 ，但此时患者各项血细胞均严重下降，考虑为骨髓抑制， 积极予以升白细胞、血小板、止血、加强抗感染等治疗， 并实施保护性隔离和加强护理。患者血细胞继续下降，出 血情况进一步加重，医院成立抢救小组，并请院内外专家 会诊，积极救治，5天后患者因抢救无效死亡，引发医疗 纠纷。
2020/4/29
规章制度，护士工作的行为准则
• 案例一：患儿王某，女，2个月，因“毛细支气管炎”
收入院，遵医嘱给予微波治疗，护士在操作前进行“三查 七对”并调节好参数（功率5W），患儿由其母及其姑姑 看护，治疗后不久，患儿出现哭闹，护士未予以重视，约 1分钟后患儿哭闹加剧，遂见其背部皮肤发红，可见水疱 ，面积2cm×1cm（同时发现微波治疗仪功率增高至80W ），立即给予治疗，并暴露创面，请外科及皮肤科会诊， 创面给予碘伏纱布局部包扎，抗生素治疗。经过7天认真 细致的治疗护理，患儿痊愈出院。给患儿带来了极大的痛 苦，家属对此意见极大，经护士诚恳的道歉和相应的善后 处理，家属的怒气渐消。
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• 评析：
（一）事件发生原因 1.护士专业知识欠缺，技术水平差。工作时间短、经验少的
低年资护士，是发生差错与缺陷的高危人群。 2.未区分尿管类型，生搬硬套操作规程。传统的普通尿管插
入后见尿再插入2cm，双腔气囊导尿管插入后见尿再插入 7-10cm，李护士插管深度过浅，过早向气囊注水，致后 尿道损伤。 3.受定势思维影响，缺乏评判性思考。在操作时，李护士根 本未思考普通尿管与气囊尿管的差别，是导致事件发生的 重要原因。
2020/4/29
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㈢应该这样做 1.使用微波治疗仪过程中，应确认仪器的性能和运行状态良
好，密切观察照射局部组织的状况。 2.认真查对婴幼儿微波治疗医嘱，核查治疗功率的准确性。 3.重视患儿的反应和家属的主诉，及时检查、发现问题及时
处理。 4.对患儿实施保护性隔离，请外科及皮肤科会诊，给予碘伏
纱布局部包扎。 5.态度诚恳，真心道歉，取得谅解。
2020/4/29
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• （三）应该这样做 1.对于新技术的临床应用，新护士应该在高wk.baidu.com资护士的指导
下完成。 2.采取双腔气囊导尿管为患者导尿时，应该见尿后再插入7-
10cm。 3.事件发生后，采取积极有效的补救措施，严密观察患者的
病情变化，尽量减少由于事件造成的不良后果。 4.态度诚恳、真心向患者道歉，以取得其谅解。
2020/4/29
护理操作，务必精益求精
• 案例二：患者王某，男，78岁，诊断：右 股骨头坏死，拟行全髋置换术。李护士（ 工作半年）于术前用双腔气囊尿管为其导 尿，见尿后插入2cm，向气囊腔注水10ml 并固定。手术过程中无尿液引出，检查发 现气囊位于尿道前列腺部，致后尿道损伤 尿道口流血。
2020/4/29
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临床常见护理案例分析
护士在临床工作中扮演的角色
1
领导者
2
健康教育者
3
管理者
4
引导者
2020/4/29
护理工作的性质
❖ 护理工作是琐碎的、周而复始的重复的， 简而言之，就是临床经验的不断积累。
❖ 丰富的临床护理工作经验和体会能为护理 工作的优化打下良好基础。
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• 评析： （一）事件发生原因 1.护士缺乏责任心，工作中粗心大意，基础理论知识差，误
将“QW”看成“QN”，致患者超时超量服用了有骨髓抑制 副作用的甲氨蝶呤，导致患者出血、抵抗力下降而死亡 2.护士未严格执行用药的有关制度。护士应该亲自按时为患 者发放口服药，并确保患者正确服下。护士小赵为了工作 方便，将整瓶药发给家属，为事故发生埋下隐患。 3.为严格执行“三查七对”制度，护士小赵写药物甁签和向 患者交代服药时间后，未再次查对。 4.责任护士用药后有疏漏。患者服药十余天，责任护士都未 观察患者用药后的反应，也未提醒主管医师及时复查血象 。