护理安全案例分析
护理职业法律案例分析(3篇)
第1篇一、案例背景某市人民医院，护士小王（化名）在护理患者李某（化名）时，因操作失误导致李某发生严重的医疗事故。
事故发生后，李某及其家属对医院和护士小王提出了诉讼，要求赔偿经济损失和精神损害。
这起案件引起了社会广泛关注，也引发了护理职业法律问题的讨论。
二、案例分析1. 案件事实患者李某因急性阑尾炎入院治疗，由护士小王负责护理。
在李某接受手术麻醉期间，小王在为李某输液时，因操作失误导致李某发生严重的过敏性休克。
经过紧急抢救，李某虽然脱离了生命危险，但身体受到了严重损害，留下了后遗症。
李某及其家属认为，护士小王在护理过程中存在重大过失，医院也应承担相应的责任。
2. 法律依据根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害的，应当承担赔偿责任。
”本案中，护士小王在护理过程中存在操作失误，违反了诊疗护理规范，导致患者李某受到损害，应承担侵权责任。
同时，根据《中华人民共和国护士条例》第二十二条规定：“护士在执业活动中，应当遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，履行保护患者隐私、防止交叉感染等义务，对患者实施必要的护理措施。
”护士小王在护理过程中违反了上述规定，也应承担相应的法律责任。
3. 法院判决法院审理后认为，护士小王在护理过程中存在重大过失，违反了诊疗护理规范，导致患者李某受到损害，应承担侵权责任。
同时，医院作为医疗机构，对护士的执业行为负有监管责任，也应承担相应的赔偿责任。
最终，法院判决医院和护士小王共同赔偿李某经济损失和精神损害。
4. 案例分析本案涉及的主要法律问题包括：（1）护理人员的侵权责任：本案中，护士小王因操作失误导致患者受到损害，应承担侵权责任。
这体现了护理人员在执业活动中，必须严格遵守诊疗护理规范，确保患者安全。
（2）医疗机构的赔偿责任：本案中，医院对护士的执业行为负有监管责任，未能及时发现并纠正护士小王的错误，也应承担相应的赔偿责任。
护理安全警示教育案例
事故经过
某医院神经内科护士在为患者更换导 尿管时，未按照标准操作规范进行， 导致导尿管插入不深，尿液外渗，造 成患者皮肤浸泡受损。
事故发生后，医院及时采取补救措施 ，更换导尿管并做好患者皮肤护理， 但患者仍因皮肤受损引发感染，经治 疗后好转。
事故原因分析
01
护士在操作过程中未严格按照医 院规定的操作规范进行，导致导 尿管插入不深，尿液外渗。
健康。
提高护理人员的自我保护意识， 增强对患者的责任心和关注度。
建立完善的医院管理制度，加强 护理人员的培训和管理，确保患
者的安全和健康得到保障。
03 案例三：缺乏沟通导致的 医疗纠纷
事故经过
患者是一位62岁的男性，因高血压和糖尿病入院治疗。在入 院时，医生与患者及其家属进行了沟通，但家属对医生的告 知未给予充分理解。
事故原因分析
护士责任心不强，未严格执行三查七对制度，未仔细核对药物名称和患者信息。 药品管理不规范，药品摆放混乱，容易造成药品混淆。
护理操作流程不完善，缺乏严格的审核和监督机制。
警示教育重点
提高护士的责任心和安全意识，严格遵守三查七 对制度，确保药品使用安全。
加强药品管理，规范药品摆放，避免药品混淆。
事故原因分析
护士责任心不强，对规章制度 重视不够，未严格遵守“三查
七对”制度。
护理部门对护士的培训和监 督不到位，未能确保护士熟 练掌握和遵守相关规定。
医院对规章制度的执行和监督 存在疏漏，缺乏有效的惩罚机
制。
警示教育重点
01
02
03
04
提高护士的责任心和安全意识 ，强化对规章制度的重视和遵
守。
完善护理操作流程，建立严格的审核和监督机制 ，确保护理操作规范和安全。
临床护理安全经典案例分析汇总
临床护理安全经典案例分析汇总案例一：输液误输分析：输液误输是一种严重的医疗事件，可能导致患者因生理盐水而引起血液渗透性失衡，并产生不良反应。
造成这种误输的原因可能有多种，如护士疏忽、医嘱模糊等。
为了避免这种情况的发生，护士需要严格按照医嘱执行，并在输液过程中注意患者的身体反应，及时发现异常情况。
案例二：坠床事件医院一名65岁女性患者由于大腿骨折住院，住院期间需要行手术治疗。
术前患者情绪较为紧张，半夜起床时，摔倒在地。
护士及时发现，将患者安全送回床位，但患者受到了不同程度的伤害。
该案例是坠床事件引发的临床护理安全事件。
分析：坠床事件是院内常见的临床护理安全事件之一，尤其是老年患者更容易发生。
护士在患者手术前需要对其情绪进行适当的调节，减少紧张和恐惧感。
在患者起床时，护士应提前了解患者的行动能力，帮助患者进行站立和行走。
案例三：药物滞留引发并发症医院一名45岁女性患者接受术后治疗，因持续出血需输注止血药物。
在术后输液过程中，护士按照医嘱给药，但未注意到注射器中残留的空气泡。
患者接受治疗后，出现了严重的心肌梗塞症状。
该案例是药物滞留引发的临床护理安全事件。
分析：药物滞留造成的并发症是可能引起严重后果的一种情况。
护士在给药之前需要检查注射器和输液管路中的空气泡，确保给药的安全性。
在给药后，护士还需要观察患者的反应，即刻给予处理。
案例四：病人弄丢病历医院一名患者因子宫肌瘤住院，期间需要进行多次检查和手术。
其中一次手术后，护士将病历放在患者床头，患者临时离床时病历不见了。
由于病历中含有患者隐私信息，导致了严重后果。
该案例是病人弄丢病历引发的临床护理安全事件。
分析：患者病历的管理是临床护理中必须重视的工作。
护士在患者操作后应及时整理病历，妥善保管，并做好标注。
病历的遗失可能会导致患者的隐私信息泄露，甚至引发法律纠纷。
综上所述，临床护理安全是医疗中非常重要的一环，护士在工作中需要高度重视，时刻保护患者的生命安全。
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施某日，一位患者因腹泻住院，医生开出医嘱每日口服复方酸碱平衡剂，但患者在一次护理过程中误服了两次。
经过及时处理，患者无大碍。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况，导致误服。
2、患者自身也存在一定责任，未按医嘱正确服药。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强对患者的用药宣教，提高患者的自我管理能力。
3、在护理过程中，要认真细致，避免类似事件再次发生。
04案例四某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
05案例五某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
06案例六某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
07案例七某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施临床护理安全是医疗机构中至关重要的一个方面，它直接关系到患者的生命安全和生活质量。
下面是15个临床护理安全案例分析，以及吸取的教训和整改措施。
案例一：患者在输液过程中发生药物过敏反应，导致呼吸困难和休克。
教训：护士在输液前应详细询问患者的药物过敏史，并进行过敏试验。
输液过程中应密切观察患者的病情变化，一旦出现过敏反应，应立即采取紧急措施。
整改措施：加强护士对药物过敏反应的培训，完善过敏试验流程，提高护理人员对过敏反应的识别和处理能力。
案例二：患者在手术过程中发生意外伤害，导致术后感染和功能障碍。
教训：手术室护理人员应严格执行手术安全核查制度，确保患者身份和手术部位的正确性。
术中应严格无菌操作，预防感染的发生。
整改措施：加强手术室护理人员的安全意识和无菌操作培训，完善手术安全核查流程，提高手术室护理质量。
案例三：患者在监护室发生坠床，导致骨折和头部外伤。
教训：护理人员应加强病房安全管理，确保床栏杆稳固，防止患者坠床。
同时，应加强患者的巡视，及时发现并解决潜在的安全隐患。
整改措施：提高护理人员的安全管理意识，加强病房硬件设施的检查和维护，确保患者的安全。
案例四：患者在卫生间发生跌倒，导致头部出血和骨折。
教训：护理人员应加强患者的安全教育，提醒患者注意卫生间地面湿滑，避免跌倒。
同时，应在卫生间设置防滑垫和扶手，提高患者的安全防护能力。
整改措施：加强护理人员的安全教育意识，完善卫生间安全设施，提高患者的安全防护意识。
案例五：患者在住院期间发生压疮，导致感染和疼痛。
教训：护理人员应定期评估患者的皮肤状况，采取有效的预防措施，避免压疮的发生。
对于已发生压疮的患者，应给予及时的治疗和护理。
整改措施：加强护理人员对压疮预防和治疗的培训，提高护理人员对压疮的认识和处理能力。
案例六：患者在用药过程中发生药物相互作用，导致不良反应。
教训：护理人员在给药前应仔细询问患者的用药史，了解患者的药物过敏情况和药物相互作用的可能性。
15个临床护理安全案例分析及整改措施
15个临床护理安全案例分析及整改措施一、案例一：药物配伍错误某日，护士小王在为患者输注药物时，将两种药物混合在一起，导致药物反应，患者出现过敏反应。
整改措施：护士在配药时，应严格遵守药物配伍原则，避免将可能发生不良反应的药物混合使用。
同时，加强护士的药物知识培训，提高护士对药物配伍的认识。
二、案例二：输液反应某日，护士小张在为患者输注液体时，未严格执行无菌操作，导致患者出现输液反应。
整改措施：护士在输液操作时，应严格执行无菌操作规程，确保患者安全。
同时，加强护士的无菌观念培训，提高护士的无菌操作能力。
三、案例三：用药错误某日，护士小李在为患者用药时，未仔细核对患者信息，将甲患者的药物错给了乙患者，幸被及时发现。
整改措施：护士在给患者用药时，应严格执行三查七对制度，确保患者用药安全。
同时，加强护士的用药知识培训，提高护士的用药安全意识。
四、案例四：压疮发生某日，护士小王在为患者进行护理时，未及时为患者翻身，导致患者发生压疮。
整改措施：护士应严格执行翻身制度，根据患者情况，按时为患者翻身，预防压疮发生。
同时，加强护士的压疮预防知识培训，提高护士的压疮预防能力。
五、案例五：跌倒事故某日，患者在卫生间滑倒，导致骨折。
整改措施：医院应加强安全设施建设，在卫生间等易滑倒区域设置防滑垫，并加强患者的安全教育，提高患者的安全意识。
六、案例六：火灾事故某日，医院发生火灾，导致患者和医护人员受伤。
整改措施：医院应加强消防安全管理，定期进行消防安全培训，确保医护人员和患者的安全。
七、案例七：医疗器械故障某日，医院使用的医疗器械发生故障，导致患者受伤。
整改措施：医院应加强对医疗器械的维护和管理，确保医疗器械的正常运行。
同时，加强医护人员的医疗器械使用培训，提高医护人员的医疗器械使用能力。
八、案例八：患者信息泄露某日，护士小张在整理病历时，将患者的隐私信息泄露给他人。
整改措施：医院应加强对患者隐私的保护，对医护人员进行保密教育，确保患者隐私安全。
5个临床护理安全案例分析及应对措施
5个临床护理安全案例分析及应对措施临床护理安全是保障患者生命安全和健康的重要任务。
下面我将介绍五个临床护理安全案例，并提出相应的应对措施。
1.输血错误案例：护士在进行输血时错误地选择了错误的血型和血袋，导致了输血反应和患者病情恶化的情况。
应对措施：建立临床护理质量管理体系，确保所有进行输血操作的护士都经过专业培训和标准化操作。
实施双人签名制度，以确保输血前后的核对血型和血袋的正确性。
同时，建立血袋物料管理制度，保证血袋的存放和使用符合规范，并进行定期检查和更新。
2.药物管理错误案例：护士在进行药物配置和给药时出错，导致了患者过量或者未得到必要的药物治疗的情况。
应对措施：建立药物管理制度，包括药物配置与核对、给药前核对患者身份、规范给药途径和方法等。
增强药物知识培训和继续教育，提高护士对药物的认识和掌握。
利用药房和药学团队的支持，加强对药物的管控和监测。
3.跌倒与摔伤案例：护士在照料患者过程中没有及时发现患者的跌倒风险，没有采取有效措施进行预防，导致患者摔倒并受伤。
应对措施：建立跌倒风险评估和干预措施，确保每位患者在入院时都经过跌倒风险评估，并制定个性化的护理计划。
提醒护士要时刻关注患者的行走和活动情况，陪同患者进行高风险活动，如上厕所或洗澡。
同时，加强对患者的教育，告知他们跌倒的风险并引导积极主动的行为。
4.感染控制问题案例：护士在进行患者护理时没有遵守洗手和消毒的规范，导致了医院内外交叉感染的发生。
应对措施：加强患者护理人员的手卫生培训和考核，确保护士在接触患者前后都进行洗手和消毒。
建立感染控制委员会，制定和监督感染控制指南和操作规范。
提供及时的感染控制知识和培训，包括手卫生、器械消毒和隔离措施等。
5.管路误插案例：护士在进行管路插入时选择了错误的位置或者方式，导致了患者疼痛和合并症的发生。
应对措施：推行标准化插管手册，明确管路插入的密切注意事项和操作步骤。
定期开展培训和考核，确保护士熟练掌握插管技术和操作规范。
护理安全案例分析
护理安全案例分析2．药物剂量查对失误案例：一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗;医生的医嘱是庆大霉素一支;1/4肌注;护士边打针边同熟人说话;把一支全部注射了;拨针时才记起出问题;立即采取补救措施;到北京同仁医院去治疗;好在患儿没有留下后遗症..这名护士被医院除名了..3.病人姓名、床号查对失误案例①：某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上;结果造成了乙产妇子宫强直性收缩;使胎儿室息死亡..还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上;造成后者过敏性休克死亡..案例②：湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案..两产妇住进了同一家医院待产;又于某日同时各生下一名男婴..护理人员疏忽;结果将甲的婴儿给了乙;乙的婴儿给了甲.. l周后;两位产妇分别抱着对方的孩子出了院..12年后;甲抱回去的孩子生了重病;需要输血;一查血型;才发现孩子的血型不符合遗传学规律..甲的丈夫对此产生了怀疑;认为其妻对已不忠实..与他人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩子..甲有口难辩;遂找到孩子出生的医院;要求查对原始材料..幸亏该医院很正规;原始资料保存完整;通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生;并根据甲提供的线索找到了乙;真相终于大白..二执行医嘱不严格1.盲目执行错误医嘱当医生医嘱出现错误时;护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证..反之;如果医生医嘱错误;护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱;则对此发生的不良后果;医生要负主要责任;护理人员也将负次要责任..即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任..有人认为这样对护理人员是不公平的：医生医嘱正确;护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误;护理人员只是按医嘱办事;却仍然要求担责任;显然对护理人员要求太严了..事实上;医院管理制度中之所以要作出这样的规定;就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关..医生的医嘱是写在病历上或处方上的;错误再多;因其并未直接进入人体．所以并不会直接给患者带来伤害；反之;护理人员因其工作直接和病人接触;稍有疏忽、即可对病人产生不可挽回的影响..所以从这个角度出发;可以说护理人员比医生的责任更加重大..然而;有些护理人员却意识不到自己肩负的重任;凡事不动脑筋;只是机械地执行医嘱;医嘱错我也错的事情时有发生..案例：某病员因截肢术后伤口疼痛;夜间无法入睡而请经治医生给予解决;医生下达医嘱：“25％硫酸镁l00毫升静脉注射;一日二次”..按照用药常规;静脉注射时应使用2．5％的硫酸镁;而不该是25％;医生疏忽;将2．5％错写成了25％;而护理人员也末发现其中的错误;照样给患者静注了25％硫酸镁;结果药液尚未注完;患者就出现了颜面苍白;脉搏变缓;还没来得及抢救;患者即呼吸心跳停止死亡..2.执行医嘱错误对于医嘱中的错误;护理人员有责任发现并做到不执行；反之;对于正确的医嘱;护理人员则必须做到一丝不苟地执行;容不得半点马虎..然而;实践中这种不能正确执行医嘱的情况却依然存在..1执行医嘱失误由于有些护理人员工作疏忽;将医嘱中的药物剂量或名称看错;或将用药途径看错;将肌肉注射误认成是静脉注射;将静脉点滴误认为是静脉推注..将口服误认为是肌肉注射等等情况都有发生..如：某病人因呕吐腹泻致数日造成体内钾大量丢失;急需补钾..医生下达医嘱：“15%氯化钾10毫升加0．9％氯化钠许射液500毫升静脉点滴”..可是该护理人员认为静冰点滴和静脉推注没什么大区别..反正都是进入静脉;早进晚进都一样;于是;在氯化钠点滴过程中;将10毫升氯化钟一次注入实则起到了静脉推注的效果..结果病人心跳骤停死亡..2擅自改变医嘱某些护理人员为图自己省事;将医嘱中的静脉推注用药改为静脉点滴;影响了药物正常效应的发挥；也有的护理人员将医嘱中分次执行的脱敏疗法改为一次执行;结果造成病人过敏性休克甚至死亡;除了擅自改变用药途径之外;有的护理人员还自恃工作经验丰富;竟然在没有医嘱的情况下自行施治..例如;某腹部外伤患者夜间出现腹痛加剧;家属找到值班护士;护士认为病人不会有什么大问题..遂自行给予杜冷丁50毫克肌肉注射．病人用药后疼痛感减轻;认为病情缓解;可第二天发现该患者已肠穿孔;并出现—系列腹腔感染的症状;最后丧失了手术时机..感染性休克而死..三不认真执行技术操作规程1.静脉穿刺输液时忘松止血带一名护士给一蛛网膜下腔出血且意识处于模糊状态的病人静脉注射葡萄糖注射液时;穿刺成功后护士忘记解下止血带而直接静脉推注..药液推完后;护理员仍未想起解开止血带;待5个小时之后被发现;病人的左上肢已出现青紫肿胀;幸而抢救及时;才避免了肢体组织的坏死..2.洗胃操作不当造成胃穿孔如某女青年因失恋而服用了大量度安定;同事发现后急送医院抢救..医嘱立即洗胃..但由于从事洗胃操作的护士未认真记录出入量;出量少、入最多;病人感觉腹胀．疼痛难忍;并吸出血性液体..经剖腹探查;发现病人因胃内张力过大而出现了急性胃扩张破裂..一名护士在给一位70岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时;误将营养液滴入了留置于患者气管的管道;待发现有误时;营养液已进入患者肺内200ml;患者窒息死亡..3.灌肠造成肛管、直肠烫伤四护理工作不负责任1.擅离职守护理人员在值班时间擅自离开自己的工作岗位;病人出现紧急情况时到处找不到人;因此而延误病人抢救的情况时行发生..1护士不坚守特护岗位对于特护病人来说;病情随时都可能出现紧急变比;所以;在特别护理工作的护士应当一分一秒都不离开岗位;否则就可能出现差错或事故..如对一烧伤病人;为了防止高营养放在开放条件下被污染;而采用氮气加封闭输液装置..在准备更换液体时;护士离开特护岗位;致使气体进入体内;造成病人气体栓塞死亡.. 2护理人员在岗时间不忠于职守有些护理人员在值班时间内不是经常巡视病房;密切观察病情变化..而是凑在一起打扑克、织毛衣、谈天说地;甚至关上门;躲在值班室里睡大觉..遇到病人家属来找时;又往往极不耐烦;不是埋怨家属;就是责怪患者;不能及时对病人的情况进行观察和了解;以致常延误诊治;一级护理制度每半小时巡视一次..2.不仔细观察病情如某孕妇因高血压妊娠中毒症而住进医院..入院1周后患者段现恶心、头晕..医嘱：冬眠灵1号2毫升肌肉注射..护士于当天下午执行了医嘱..晚8时左右;病人症状仍末缓解..再次用冬眠灵 l号2毫升肌肉注射;以后病人入睡..夜间护士曾一次巡视病房;均以为病人是正常入睡;并末走近床边听听呼吸;摸摸脉搏..次晨6时该护士去病房发药时;才发现病人口唇、面部及四肢青紫;牙关紧闭、心跳、呼吸全无..案例：一位69岁的女性住院患者在静脉输液时死亡;究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节;大量血液从静脉留置管流出;医护人员立即将患者移往ICU;但患者终因失血过多死亡..五对神志不清的患者、行动不能自理的患者、小儿患者;没有采取必要的安全措施;发生患者坠床;造成身体外伤;各种引流管及静脉动输液管脱出;气管切开病人套管脱出堵塞..六遗忘对危重患者的特殊处理..骨折全麻病人保暖被烫伤..湖北省医院恒温箱断电;两患儿脑瘫..七特殊病人护理失误..儿童医院、精神病院;实行封闭式管理;患者受到伤害或者伤害了别人;医院应承担全部责任..二、做好护理安全;防范护理纠纷护理安全是护理管理的重点;是护理质量高低的重要标志之一..在临床工作中;影响护理安全的主要因素：一是人员因素：主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患..人员素质数量二是技术因素：主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁..技术水平低经验不足协作能力不强。
护理安全警示教育案例
CATALOGUE 目录•案例一：忽视操作规范导致的安全事故•案例二：不注重自我保护导致的意外伤害•案例三：缺乏沟通导致的医疗纠纷•案例四：护理人员技能不足导致的安全隐患•案例五：管理不当导致的医疗事故导致的安全事故案例一：忽视操作规范导致的安全事故•请输入您的内容护导致的意外伤害某医院急诊科护士小王，在给一位急性肠胃炎患者输液时，为了节省时间，没有按照医院规定操作，未检查药液质量、未进行皮试，直接将药液输入患者体内。
半小时后，患者突然出现呼吸困难、口唇发绀、面色苍白等症状，怀疑是药物过敏反应，紧急抢救，但最终患者因过敏性休克抢救无效死亡。
事故经过小王在给患者输液时，未按照医院规定操作，未检查药液质量、未进行皮试，直接将药液输入患者体内，导致患者过敏性休克死亡。
小王缺乏自我保护意识，对药物过敏反应的风险认识不足，对患者的生命安全不够重视。
医院对护理人员的自我保护意识和安全操作培训不到位，缺乏有效的监管措施。
事故原因分析严格遵守医院规定和操作流程，确保患者的生命安全。
增强护理人员的责任心和职业道德教育，提高对患者的生命安全的重视程度。
加强护理人员的自我保护意识和安全操作培训，提高对药物过敏反应等风险的识别和应对能力。
警示教育重点的医疗纠纷事故经过患者是一位62岁的男性，因高血压和糖尿病入院治疗。
在入院时，医生与患者及其家属进行了沟通，但家属对医生的告知未给予充分的理解和重视。
在患者入院后的第二天早上，护士在给患者进行输液操作时，患者突然出现呼吸困难、心率加快等症状，经紧急抢救后脱离危险。
但家属对此事表示不满，认为医院存在医疗事故，并向医院提出了索赔要求。
医生与患者及其家属的沟通不够充分，未能明确告知患者及家属在输液过程中可能出现的风险及注意事项。
护士在给患者输液时，未对家属进行再次告知和签字确认，也未询问患者是否有过敏史等相关信息。
患者及其家属对医疗操作的风险和注意事项缺乏足够的认知和重视。
事故原因分析警示教育重点加强医护人员与患者及其家属的沟通与交流，确保患者及家属充分了解医疗操作的过程、目的、风险和注意事项。
护理安全管理不良事件案例分析
护理安全管理不良事件案例分析一、背景及意义随着医疗行业的不断发展，护理安全在医疗服务中的重要性日益凸显。
护理安全管理不良事件案例分析，有助于发现护理过程中的潜在风险，提高护理质量和患者满意度，保障患者安全。
本文将通过分析一起护理安全管理不良事件案例，探讨其原因及防范措施。
二、案例介绍1.案例基本信息患者，女，65岁，因“突发意识丧失”入院。
患者家属代诉，患者在日常生活中偶有头晕、头痛症状，无规律。
此次就诊，患者表现为意识丧失，伴有肢体抽搐。
2.护理过程患者入院后，护士立即进行紧急处理，建立静脉通道，给予吸氧、心电监护等措施。
在护理过程中，护士发现患者手腕部有伤痕，询问患者家属得知，患者有自行拔针的历史。
3.不良事件发生在患者意识未恢复期间，护士离开病房去处理其他事务。
此时，患者试图拔除身上的静脉置管，但因自身力量不足，未能成功。
不久，患者再次试图拔管，此次成功拔除静脉置管，导致大量血液涌出。
4.后果患者因拔除静脉置管导致失血性休克，经紧急处理后，病情稳定。
但患者对护理过程产生质疑，导致护患关系紧张。
三、原因分析1.护理人员配置不足根据案例描述，当时病房内仅有一名护士在照顾患者，护士在离开病房时，未将患者置于安全的环境中，如使用床档等防护措施。
这表明护理人员配置不足，未能满足患者的安全需求。
2.护理人员安全意识不强护士在发现患者手腕部有伤痕时，未能充分认识到患者有自行拔针的风险，未能采取有效的防范措施。
此外，护士在离开病房时，未将患者置于安全的环境中，说明护士的安全意识不强。
3.护理管理制度不完善根据案例描述，病房内的护理管理制度不完善，未能对护理人员进行有效的工作安排和指导，导致护理过程中出现疏漏。
四、防范措施1.加强护理人员配置医院应根据患者数量和病情，合理配置护理人员，确保患者在护理过程中得到及时、全面的照顾。
2.提高护理人员安全意识护理人员应充分认识到患者安全的重要性，加强安全防护知识的学习，提高安全意识。
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施对于临床护理来说，安全是至关重要的，因为它直接关系到患者的生命和健康。
以下是15个临床护理安全案例分析，吸取教训并提出整改措施。
案例一：输血错误导致血型不符分析：护士在接收输血时没有核对患者的血型，导致血型不符。
教训：护士在输血前应核对患者的血型，确保正确输血。
整改措施：制定输血前的严格核对流程，加强培训。
案例二：护理记录错误导致药物过敏反应分析：护士记录错误的药物过敏信息，致使患者再次接受该药物。
教训：护士应准确记录患者的药物过敏情况。
整改措施：建立电子病历系统，提醒护士核对患者的药物过敏信息。
案例三：手术工具遗留在患者体内分析：手术后没有正确统计手术器械，导致工具遗留在患者体内。
教训：手术结束后应进行正确的工具统计。
整改措施：建立手术室的工具清点制度，并加强手术室人员的培训。
案例四：输液管路污染导致感染分析：输液过程中没有正确消毒输液管路，致使患者感染。
教训：护士应正确操作输液管路的消毒过程。
整改措施：建立输液管路消毒的标准操作流程，加强护士的培训。
案例五：病人滑倒摔伤分析：护理单位没有正确评估患者的跌倒风险，导致患者发生滑倒摔伤事件。
教训：护士应正确评估患者的跌倒风险，并采取相应的预防措施。
整改措施：建立跌倒风险评估与预防的标准操作流程，并加强护士的培训。
案例六：误咽异物分析：护士在照料患者时没有注意到患者误咽异物。
教训：护士应密切观察患者，及时发现并处理患者可能误咽的异物。
整改措施：加强护士的观察能力培训，并建立相关的异物管理制度。
案例七：患者用药错误分析：患者自己错误地服用了他人的药物。
教训：护士应加强患者的用药教育和指导。
整改措施：建立用药教育和指导的标准操作流程，并进行患者用药知识的普及。
案例八：药品配伍错误导致不良反应分析：护士在药品配伍时发生错误，导致患者出现不良反应。
教训：护士在药品配伍时应仔细检查药物的相容性和剂量。
整改措施：建立药品配伍的检查流程和标准操作指南，并进行护士的培训。
15个临床护理安全案例分析吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析吸取教训及整改措施临床护理安全是保障患者生命安全和健康的重要环节。
以下是15个临床护理安全案例分析，吸取教训以及整改措施。
案例一：手术用具误用教训：护士应熟悉各类手术用具的正确使用方法。
整改措施：加强手术器械的培训和演习，提高护士的操作技能。
案例二：药物错误取用教训：护士应仔细核对患者的身份和医嘱，避免获取错误的药物。
整改措施：建立更加严格的药物管理制度，采用条码扫描等技术手段确保药物的正确使用。
案例三：跟踪监测不到位教训：护士应时刻关注患者的生命体征，并及时处理异常情况。
整改措施：建立完善的查房制度，加强对护士的监督和培训，确保跟踪监测工作的到位。
案例四：导管插入错误教训：护士应熟悉各类导管的正确插入方法，避免伤害患者。
整改措施：加强对导管插入技术的培训，严格按照操作规范进行操作，提高护士的技术水平。
案例五：院内感染控制不力教训：护士应严格执行院内感染控制制度，有效预防和控制院内感染的发生。
整改措施：加强院内感染控制知识的培训，建立严格的消毒制度和规范操作流程。
案例六：误诊误治教训：护士应充分了解患者的病史和病情，避免误诊误治。
整改措施：加强对患者病情评估和病史采集的培训，提高护士的诊疗水平。
案例七：患者滑倒摔伤教训：护士应保持环境整洁，及时清理地面上的杂物，预防患者滑倒摔伤。
整改措施：建立及时清理和消毒地面的制度，加强环境卫生管理，提高护士的责任心。
案例八：输血错误教训：护士应核对患者的身份和血液制品的准确性，避免输错血。
整改措施：建立严格的输血操作流程，加强护士的血型鉴定和验血知识培训。
案例九：误用医疗设备教训：护士应详细阅读医疗设备的使用说明书，避免误用。
整改措施：加强对医疗设备的操作培训，提高护士的使用技能。
案例十：患者身份受到侵犯教训：护士应严格保护患者的个人隐私，避免患者身份受到侵犯。
整改措施：加强对患者隐私保护意识的培训，建立完善的隐私保护制度。
案例十一：输液滞留教训：护士应注意输液情况，及时更换输液管，避免滞留导致感染。
护理安全管理不良事件案例分析
护理安全管理不良事件案例分析护理安全是医疗机构及医护人员的重要任务之一，而护理安全管理的不良事件则是在护理过程中发生的重大错误或不当操作，可能导致病人受伤甚至死亡。
本文通过一个真实发生的护理安全管理不良事件进行案例分析，旨在总结经验教训，提高护理安全水平。
事件概述：该不良事件发生在XX市某三甲医院的重症监护室，患者为一名55岁的中年男性，入院原因为肺炎合并呼吸衰竭。
在重症监护室接受治疗期间，患者因缺氧导致意识模糊，呼吸频率增快，氧饱和度下降等症状。
护士AB根据医嘱，给予患者吸氧治疗，但在给予吸氧时未及时检查吸氧装置的正常工作，导致吸氧装置出现问题，患者吸入氧气不足，严重缺氧，结果导致患者因缺氧而心脏骤停，经抢救无效死亡。
事件分析：1. 人员因素：a. 护士AB对吸氧治疗的重要性认识不足，未能按规定严格执行。
b. 护士AB缺乏与吸氧装置相关的操作知识和技能。
2. 管理因素：a. 医院在护理安全管理中未能做好护理操作规程的讲解、培训和考核，导致护士在实际操作中出现错误。
b. 医院未对吸氧设备进行定期检查和维修，导致吸氧装置的问题未能及时发现和解决。
c. 医院对护士的临床操作进行督导和审核不足，未能及时发现和纠正操作错误。
3. 环境因素：a. 重症监护室繁忙，护士在给予吸氧治疗时工作压力较大，容易疏忽操作细节。
b. 重症监护室设备更新缓慢，导致吸氧设备老化，易出现故障。
根据事件分析，可以得出以下经验教训和改进措施：1. 提高人员素质：a. 加强护理工作者的操作知识和技能培训，特别是对吸氧装置的操作规程和注意事项进行详细讲解。
b. 建立完善的人员考核制度，定期对护士的临床操作进行督导和考核。
2. 强化管理措施：a. 建立标准化的护理操作规程，并进行培训和考核。
b. 定期对吸氧设备进行检查和维修，确保设备的正常工作。
c. 提高重症监护室的设备更新速度，避免老化设备的使用。
3. 改善环境条件：a. 减少重症监护室的工作负荷，保证护士有足够的时间和精力进行细致操作。
护理临床常见护理风险案例分析
护士在喂食过程中未 严格执行操作规程， 未确认胃管位置。
预防与应对措施
对存在误吸风险的患者，应加强观察 和评估，采取相应预防措施。
对患者及家属进行疾病和护理操作宣 教，提高其认知水平，以便及时发现 并报告异常情况。
严格执行胃管护理操作规程，定期检 查胃管位置，确保其在有效期内使用 。
一旦发生误吸，应立即停止喂食，迅 速清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅 ，同时根据病情采取相应急救措施。
01
患者李某，因中风长期卧床，未 定期翻身，导致骶尾部出现压疮 。
02
压疮面积为5cm x 7cm，深度达 肌肉层，局部有渗出液。
风险因素分析
长期卧床
患者因中风导致长期卧 床，缺乏活动，局部受
压时间长。
未定期翻身
医护人员未按照要求定 期为患者翻身，导致压
疮发生。
高龄
患者年龄较大，皮肤弹 性差，容易受损。
营养不足患Βιβλιοθήκη 因疾病导致营养摄 入不足，皮肤修复能力
减弱。
预防与应对措施
加强护理人员培训
提高护理人员对压疮预防的意识，确保定期 为患者翻身。
使用预防压疮的辅助器具
如气垫床、翻身垫等，减轻患者局部受压。
定期检查与评估
对患者进行定期检查和皮肤状况评估，及时 发现潜在风险。
加强营养支持
根据患者情况制定合理的膳食计划，提高皮 肤修复能力。
04
案例四：患者导管滑脱
案例描述
• 患者李某，因患有慢性肾衰竭，需长期进行血液透析治疗，留置中心静脉导管。某日，护士在为李某进行透析时，发现导 管部分滑脱至皮下，立即停止操作，评估患者情况，并通知医生。医生检查后决定重新置管。
风险因素分析
患者因素
护理安全警示教育案例
问题分析
沟通不畅是护理工作中常见的问题之一，尤其是在工作繁忙的医疗单位 ，护士往往因为工作压力大、任务重等原因，忽略了与患者的沟通和交 流。
缺乏沟通会导致患者对护士的工作产生不信任和疑虑，同时也会影响护 士的工作效率和护理质量。
THANKS
谢谢您的观看
在这个案例中，护士没有及时告知患者更换床单的情况，导致患者感到 惊恐和不满，进而引发了护患纠纷。这说明缺乏沟通会直接影响患者的 安全和舒适度，也会对医疗单位的形象和声誉造成不良影响。
警示教育
护理安全警示教育应该注重培养护士的 沟通能力，加强沟通技巧的培训和教育
。
在日常工作中，护士应该注重观察患者 的需求和情况，及时与患者及其家属进 行有效的沟通和交流，确保患者的安全
警示教育
1. 加强风险评估
护理人员在进行风险评估时，应充分考虑到患者的基础疾病和用药情况，确保评估结果的 准确性和全面性。
2. 加强沟通
护理人员应与患者及家属保持密切沟通，及时告知患者及家属存在的安全隐患和注意事项 ，提高患者的自我保护意识。
3. 加强培训
护理人员应加强对老年患者护理安全方面的知识培训，提高应对突发事件的技能和经验。 同时，医院也应加强对护理人员的培训和考核，确保其具备足够的护理技能和知识。
护理安全警示教育案例
汇报人： 日期:
目录
• 案例一：忽视医嘱 • 案例二：不规范操作 • 案例三：沟通不畅 • 案例四：风险评估不足
01
案例一：忽视医嘱
案例描述
• 某护士在为患者进行输液操作时，未按照医嘱要求控制输液速 度，导致患者短时间内输入大量液体，出现急性肺水肿症状。
护理安全案例分析
护理安全案例分析目录一、案例介绍 (2)1. 患者基本信息 (2)2. 护理过程简述 (3)3. 安全事件发生情况 (4)二、案例分析 (5)1. 护理安全事件类型 (7)2. 事件发生原因分析 (8)（1）护理人员因素 (9)（2）患者因素 (10)（3）环境及设备因素 (12)3. 法律法规与操作规范对照分析 (13)三、改进措施与建议 (14)1. 加强护理人员培训和管理 (16)（1）提高安全意识 (17)（2）规范操作流程 (18)（3）提升专业技能 (19)2. 完善护理安全管理制度 (20)（1）建立安全管理体系 (22)（2）加强质量监控与评估 (23)（3）制定应急预案和处置流程 (23)3. 患者教育与家属沟通 (25)（1）加强患者健康教育 (26)（2）提高家属参与度与满意度 (27)（3）建立有效的沟通机制 (28)四、实施效果评价 (29)1. 改进措施实施情况 (30)2. 实施后的护理安全事件发生率及严重程度分析 (32)3. 患者满意度调查及反馈处理情况分析评价五、总结与展望 (33)一、案例介绍在护理实践中，安全问题始终是关注的焦点。
本文档将通过分析一起护理安全案例，探讨护士在工作中可能遇到的安全隐患以及如何预防和应对这些问题，以提高护理质量，保障患者安全。
该案例发生在某医院的产科病房，产妇张女士因分娩过程中出现并发症，需要进行紧急剖宫产手术。
手术过程中，护士发现张女士出现了低血压、心率过缓等异常情况，但未能及时报告医生并采取相应措施，导致手术延误，最终使张女士的生命安全受到威胁。
发现该护士在日常工作中存在对护理操作规程不熟悉、对病情观察不够敏锐等问题，严重违反了护理职业道德和规范。
通过对这一案例的分析，我们可以认识到护理安全问题的严重性和紧迫性。
护士作为医疗团队的重要组成部分，必须具备扎实的专业知识和技能，严格遵守护理操作规程，关注患者生命体征的变化，及时发现并报告潜在的安全隐患。
2024临床护理安全经典案例分析和应对措施
2024临床护理安全经典案例分析和应对措施任何护理差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。
因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。
对护理出现的问题分析，吸取教训I,整改措施是提高优质护理、改善护患关系的重要一环。
今天与大家分享的5例护理经典安全事故问题的分析及整改！案例一某日，由于一病人心率快（145次/分）,医生开出医嘱5%GS20m1+西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0∙4mg∕支）欲加药。
所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
1.原因分析①未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg∕支），所以未加多想就拿了4支。
②临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
③该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
2.吸取教训及整改措施①全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。
②切忌凭主观臆想行事。
③在配药前要做到二人查对。
案例二患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。
上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报,给予停插。
但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管,但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡,引起医疗纠纷。
1.原因分析①缺乏临床经验。
②护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。
③心存侥幸心理。
2.吸取教训及整改措施①上报护理部医务科。
②召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。
护理安全警示教育案例
加强对护理安全制度执行情况的监督和检查，确保各项规章制度得到切实执行， 防止安全事故的发生。
提高护理人员技能水平
加强护理人员培训
定期组织护理人员参加专业技能培训，提高护理人员的理论 水平和实际操作能力，确保护理工作的高质量完成。
实施护理人员技能考核制度
建立护理人员技能考核制度，对护理人员进行定期技能考核 ，确保护理人员具备从事护理工作的必要技能。
设备设施隐患
设备老化：部分医疗设备设施使用年限过长，性能不稳定，容易出现故障，影响护理工作的 正常进行。
设施不完善：医院内部分设施如地面、照明等存在安全隐患，容易导致患者摔倒、受伤等意 外事件。
通过以上分析，可见护理安全隐患多种多样，需要医护人员和管理部门共同努力，加强制度 建设、人员培训和设备设施维护等方面的工作，以确保患者的安全和护理工作的顺利进行。
护理安全文化建设的评估与持续改进
评估方法
• 安全指标监测：定期收集和分析与护理安全相关的 指标数据，以评估护理安全文化的实际成效。
• 员工感知调查：通过问卷调查等方式，了解医护人员 对护理安全文化的认同感和参与度。
持续改进
• 根据评估结果，及时调整护理安全文化建设的策略 和措施，确保其针对性和实效性。
监管不力
管理部门对护理制度的执行监管 不到位，无法及时发现和纠正制 度执行中的问题，进一步加剧了 安全隐患。
护理人员技能不足
知识匮乏
部分护理人员缺乏必要的医学知识和 护理技能，无法正确应对患者的病情 变化和特殊需求。
操作不规范
护理人员在执行护理操作时，未严格 按照操作规程进行，容易引发感染、 误伤等不良事件。
护理安全文化建设的策略与途径
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分院方析解：释，抢救没受任何影响，被扔护理记录属
写错的无效文档，护士由于“害怕”而将其扔至窗 外。医生争夺记录碎片，是为防止夹杂的其他患者 材料外泄。院方将按法定途径处理此事。 但是家属 在楼下捡到的病历与封存的病历不一致，导致院方 在法庭上处于不利的位置。
护理安全案例分析
案例1
某医院一名护士对输液前液体配制未做 到“一看二倒三摇四再看五拧瓶”，导致将结 晶的甘露醇给病人输入，尽管病人未出现任何 临床症状和体征，但病人认为，由于护士的过 失行为，给病人的心理和生理均带来了潜在的 不良影响，侵犯了病人的健康权，因此要求索
分析：
这位护士行为上的确存在过错，违反了医院的 规章制度和操作规程，尽管无明显的损害后果， 但存在对病人的侵权行为，院方只能承担了赔偿 责任。 试想如果这种药输入后，病人发生病情变 化抢救无效死亡，我们面对的不仅仅是金钱赔偿， 而是牢狱岁老人患四肢关节疼痛到畅好 医院住院治疗，被定为二级护理病人，在医院住院 期间，悄悄离开医院回到家后，却突发急症猝死， 死者家属将该医院告上法庭。家属认为亲人的死是 因为医院没有尽到医护责任造成的，于是向该医院 提出赔偿。
分析：审法院经审理后作出以下判决
畅好医院管理疏漏，应承担责任，该医院 被判赔偿死者家属 23000多元。
是：
案例4
心内科一名护士在巡查病房时察觉一名 75岁 的男性患者出现呼之不应，立即压迫眶上神经， 患者反应迟钝，呈浅昏迷状态，无出汗不适，护 士熟知该患者诊断为：“心律失常、糖尿病”， 立刻给予随机测血糖为 2.1mmol ／L，血压为 160 ／100mmHg ，心率为80次／分，随即一边报告
医生，一边立即给予开通静脉通道，遵医嘱给予 患者静脉推注 50％葡萄糖40m1 及5％葡萄糖静滴，
并配合医生抢救，密切监测患者血糖水平，之后 患者血糖水平恢复，神志转清。该患者在无出汗 等任何症状提示下出现低血糖昏迷而抢救成功。
分析：
? 全面了解患者病情， 发现病情变化立即抢救 !
案2例0150 年12月9日，一名两岁男童因患肺炎等进入
北京航天总医院治疗，下午死亡。当晚家属要求封 存病案时，目睹到护士将死者护理记录扔出窗外。 家属而后又在垃圾桶内发现被撕碎的病程记录，遭 医生抢夺。家属质疑医护人员抢救不及时导成患儿 死亡，为了隐瞒事实而毁改病案，将医院告上法庭。
2 cm ×2 cm 水泡两个，误认为是热敷引起的烫 伤，仍未报告和处理。又过了 6个小时，右前臂高 度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护士才向医生 和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院。为 等待家属意见，转院后第 3天才行右上臂中下 1／ 3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱 加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后 1周死 亡。
案例2
? 病患，女， 76岁。 ? 因咳嗽、憋气及发热 2个月入院。 ? 初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及
肺气肿。
入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂 肘上3 cm 处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定针 头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所 以忘记解下止血带，在输液过程中，病人多次提 出“手臂疼及滴速太慢”等，甲认为疼痛是由于 药物刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的 原因，静脉点滴的速度不宜过快”。
为何病人擅自离院造成死亡的责 任 要由院方来承担呢？
这是因为接待入院的护士，未告知不能擅自离 院，未告知要 24小时留陪人，病人离院后未及时寻
找病人下落，未及时通知家属。由此可见，病人在
住院期间的健康宣教不仅仅是对疾病治疗和用药的
指导，还包括病人入院时对医院规章制度的介绍、
出院的康复指导。病人住院那一刻起，我们要做的
? 一医级疗医事疗事故故分级标准
? 指造成患者死亡、重度残疾。 ? 二级医疗事故 ? 指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严
重功能障碍。 ? 三级医疗事故 ? 指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一
般功能障碍。 ? 四级医疗事故 ? 指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗
事故。
分析：
经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级 医疗责任事故。本案例是护士对临床技术操作 规范的漠视而造成的。因此，从我们穿上白衣 的第一天起，我们就要培养自己严谨的工作态 度，严格执行各项规章制度。
药查对制度
? (一)执行医嘱，严格 三查八对，一注意 、 三查 服药、 注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次； 八对 对床
号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期； 一注意 注意用药后反应。 (二)清点药品时和使用药品前，应检查药品质量，标签， 失效期和批号，如不符合要求不得使用。 (三)给药前询问有无过敏史，使用毒麻精神药品要经过 反复核对。 (四)摆药注意四不用：①不用无标签和标签不清的药物， ②不用变色、混浊或有沉淀的药物，③不用可疑的药物， ④不用内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶混淆的药物。 (五)静脉补液应查对：液体名称及有效期；玻璃瓶有无 裂痕，瓶盖有无松动；检查液体有无变色、混浊、沉淀； 一次性医用输液器有无过期、是否清洁、有无异物，包装 袋有无损坏、漏气；使用多种药物时注意配伍禁忌及用药 后反应。
经过6个小时，输完了 500 ml 液体，由护士乙 取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量 液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺 9个半小时后， 因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带 还扎着，于是立即解下来并报告护士乙，乙查看 后嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后 4 个小时，护士乙发现病人右前臂掌侧有