事故案例文字版

安全警示教育”事故案例牌板展

一、印度博帕尔氰化物泄漏事故

1984年12月3日凌晨，印度中央邦博帕尔市（Bhopal）附近的博帕尔农药厂发生氰化物泄漏，时至今日，已经至少造成了2.5 万人直接死亡，55 万人间接死亡，20 多万人永久残废，而幸免于难者几乎都有呼吸问题，无法从事重体力劳动。这是整个人类历史上迄今为止最严重的化学工业事故。

事故原因：

在博帕尔农药厂，一种剧毒化合物被冷却贮存在一个地下不锈钢储藏罐里，整整有45 吨。在该公司例行的日常保养过程中，由于工人失误，导致有水（可能是检修或地面冲洗水）流入到了装有MIC气体的储藏罐内，这是储藏罐不能承受储藏槽内骤升的压力而发生爆炸的直接原因。而且六个为防止泄漏的安全设计因各种原因全部失效，如用于事故点燃的火炬塔处于工艺断开状态，无法点燃；用于中和的尾气洗涤塔洗涤用烧碱量不足；用于水幕吸收的喷淋系统设计高度不够；压力阀不起作用；MIC 强制制冷系统为了省钱关闭3 个；员工素质不高，缺乏培训；经济原因大量裁员等等，悲剧就是在这样一个个原因中，发生了。

事故启示：

1．这起事故的直接原因，是员工操作失误，导致水流进了MIC 储槽内，导致压力上升，发生爆炸。可见，化工安全生产一点马虎不得，必

须熟悉物料化学反应原理，一个不起眼的小事，就可能酿成惊

天大祸。所以，员工必须接受严格的安全培训，提升安全素质。

2．必须确保设备设施处于完好状态。6 道安全系统，如果哪一道完好，就可以避免这起史最严重的化工事故，但6 道系统全部失效，难道不是“人祸”。正是日常疏于管理，设备带病运转，才最终导致事故的发生。所以，所有的安全隐患必须及时消除，才能确保安全生产。

3．切实加强人员变更管理。人员的减少或增加都是一种人员变更，要确保新增或留下的人熟悉现场的工艺。严禁随意增加或减少化工岗位的人员，必须履行严格的变更管理程序，加强变更人员安全培训工作，在不具备独立上岗的能力前严禁独立上岗操作。

二、河北克尔化工“ 2·28” 重大爆炸事故

事故经过：

2012年2月28日，河北省石家庄市赵县工业园克尔化工有限公司生产硝酸胍的一号车间发生爆炸，造成25 人死亡、4 人失踪、46 人受伤。整个车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一个中心深度为3.67m 的椭圆形爆坑。

事故原因：

这是一起因严重违反操作规程、擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的生产安全责任事故。

根据事故调查报告，该公司一车间8 台反应釜初始安装时，均装有釜内温度指示计。而在生产过程中，因操作工投入的硝酸铵物料块大，导致温度计套管弯曲或温度指示不准。对此，企业不仅未采取措施控制投料硝酸铵的粒径，而且在2010年4 月，即投产试运行仅1 个月左右，就擅自拆除了温度计，这样，反应釜物料温度的即时监控没有了，这成为导致事故发生的第一步。

2011 年下半年，产品市场销售形势较好，公司为提高产量，在未经内部审批，未进行设计、论证的情况下，在原加热器旁安装了一台同一厂家生产、型号相同的导热油加热器，对整个油路系统进行了改造，增大了导热油系统的加热能，成为向事故发生迈出的第二步。

事故启示：1．各类压力、温度、液位、称重等仪器仪表必须保持完好，时时监控；事关安全的重要工艺设备要采取可靠的联锁措施或紧急停车系统，确保安全生产；严禁随意折除安全设备设施及附件；严禁未经许可解

除或绕过安全联锁。

2．严格工艺、设备的变更管理；新建设备、工艺必须进行严格

的PHA（工艺安全分析），履行变更管理手续。

3．严禁超负荷超能力生产。

三、重庆天原化工总厂氯气泄漏事故

事故经过：

2004 年4 月15 日19 时，重庆天原化工总厂氯氢分厂当班操作工发现2＃氯冷凝器液化过程异常，即将液氯转移。21 时，发现有氯气溢出，判断为冷凝器穿孔。16 日17 时57 分左右，重庆天原化工总厂有关人员正按专家研究制订的方案处置氯气泄漏事故时，液氯贮槽罐突然发生爆炸，造成9 人死亡，疏散15万名群众。

事故原因：

经查，该厂压力容器管理混乱，发生事故冷凝器1996年3月投入使用，2001年1 月才进行首次检验，但未进行耐压实验。设备腐蚀穿孔导致盐水泄露，盐水中的铵与氯气反应生成三氯化氮，造成三氯化氮形成和富集，在启动事故氯处理装置因震动引爆三氯化氮。

事故启示：

1．公司和重庆天原具有类似的液氯储槽装置，要充分认识三氯化氮的危害性，三氯化氮极不稳定，稍加震动或光照就会发生爆炸性分解。充分认识液氯泄露带来的严重后果，切实加强液氯岗位的安全管理。

2．公司要高度重视压力容器的管理，定期进行压力较验，绝不能超期不检，心存侥幸。

3．增加盐水中铵离子的检测，或增加自动报警装置。

4．按规范要求开展三氯化氮检测，绝不能弄虚作假，投机取巧

四、安徽合肥化工厂氯乙烯中毒事故

事故经过：

1988年11月6日18时40分左右，合肥化工厂氯乙烯车间聚合工段进出料工将9#聚合釜出料后，在打开人孔盖过程中，不慎将18 英寸

（457×2mm活）络板手掉入釜内。出料工用毛巾捂着嘴，单独擅自下到釜内取扳手，中毒晕倒。1 名班长见状即戴上过滤式防毒面具下入釜内救人。上面监护的同志在喊叫无反应的情况下，积极组织抢救，将人救出聚合釜。经医院多方抢救无效，2 人于当晚先后死亡。

事故原因：

1．在9#聚合釜内氯乙烯有毒气体很浓的不安全状态下，无视“四十一条”禁令和他人劝阻，以毛巾当防护用具，擅自单独进釜取扳手，致使在釜内中毒窒息死亡，实属违章作业。

2．班长急于救人，在没有救护安全措施的情况下，盲目使用不符合安全要求的过滤式防毒面具下釜救人，造成在釜内中毒窒息，也属违章作业。

3．值班长在上述情况下，没有采取果断措施，阻止违章下釜，是造成中毒窒息死亡的重要原因。

4．聚氯乙烯车间对上岗工人虽多次以多种形式进行过安全教育，但当班人员和值班长等人在紧急状况下，自我防护意识不强，应变能力较差，在违章下釜中毒窒息事故发生时，没有拿长管式防护面具或适用的氧气呼吸器，而采用不符合安全要求的过滤式防毒面具下釜救人。由于处置不当，使事故不仅没有消除，反而进一步扩大，是该起事故的重要原因。

5．车间安全管理工作不够仔细，检查不力。厂部、安环处对防护器具监督、检查不够严格，在事故发生时有的工人自我保护能力弱，是该起事故