克拉玛依石化公司触电事故
2022年年石化安全事故案例分析
2022年年石化安全事故案例分析一、事故经过：X月XX日XX时XX分，变电所所长刘XX安排值班电工宁XX、杜XX修理直流控制屏指示灯，宁XX、杜XX在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。
这时车间主管电气的副主任于XX也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。
当宁XX和于XX检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。
接着宁XX和于XX就开始检修损坏线路。
不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。
当宁XX站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘XX，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘XX触电了。
宁XX当机立断，一把揪住刘XX的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁XX马上做人工呼吸。
这时于XX已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。
经过十几分钟的现场抢救。
刘XX的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。
这时，闻讯赶来的职工把刘XX抬上了车，送到市区医院救治。
后经了解得知，刘XX在宁XX和于XX检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚（用高粱穗做的），他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。
二、事故原因分析：1.刘XX违章操作。
刘XX对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘XX在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。
刘XX是事故的直接责任者。
2.刘XX对业务不熟。
XXXX年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。
这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其他设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。
石油化工公司抢修施工发生一起触电事故
石油化工公司抢修施工发生一起触电事故集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-某石油化工公司抢修施工发生一起触电事故2004年9月17日23时左右，某石油化工公司建安总公司抢修公司，在某石化分公司60万吨/年连续重整装置的抢修施工作业中，发生一起触电事故，造成2人死亡。
一、事故经过抢修公司和电气公司都是建安总公司所属的基层单位，抢修公司主要负责对该石化分公司的生产装置进行生产保运和抢修工作，电气公司负责该石化分公司动力配电和日常维护、抢修工作。
2004年9月17日15时左右，电气公司连续重整装置维护点点长邓某根据该石化分公司下达的设备抢修计划，安排本班电工秦某在下班前到连续重整装置内E-107换热器处，安装两台临时照明灯。
秦某接到指令后，在本维护点仓库内行灯变压器被别人取走的情况下，没有继续寻找，也没有请示点长，擅自将防爆型36V行灯的灯罩打开，换上230V/100W的灯泡。
16时左右，秦某带领刘某(实习生)到现场，通过现场配置的防爆开关箱，安装了一台220V固定式探照灯和一台220V手提式防爆行灯，没有临时供电线路上安装漏电保护器。
18时左右，抢修公司根据该石化分公司抢修计划，安排王某、孙某等四人，执行连续重整装置E-107换热器抢修作业。
21日30分左右，电气公司值班人员接到抢修公司作业人员电话:“施工现场使用的行灯罩碎了，需马上更换”。
电气公司值班人员白某、张某到现场更换。
没能及时发现行灯使用非安全电压问题，错过了消除事故隐患的良机。
22时30分左右，天降大雨，地面积水，抢修作业仍继续进行。
23时左右，王某在水中移动手提式行灯时，忽然触电倒地。
孙某发现其倒地后，没意识到其是触电，便上前扯拽行灯，也被电击倒。
经送某医科大学附属二院抢救无效，2人于当日晚死亡。
二、事故原因(一)直接原因电气公司电工秦某安全意识淡薄，在安装临时照明灯时，违反了“用于临时照明的行灯，其电压不超过36V”、“临时供电设备或现场用电设施必须安装漏电保护器”及《电气安全工作规程》的有关规定，擅自决定将220V的交流电压接至照明行灯，既未安装漏电保护器，也未向在场的用电人员详细交待注意事项。
“10·14”火灾事故的通报
关于克拉玛依钻井公司“10·14”火灾事故的通报各单位、各机关处室：2012年10月14日，克拉玛依钻井公司钻井地面工程服务公司在新疆油田莫北116井区MB6169井恢复井场地貌过程中，发生一起火灾事故，造成一人死亡，现将事故有关情况通报如下：一、事故单位情况：克拉玛依钻井公司钻井地面工程服务公司是克拉玛依钻井公司下属的专业化服务单位，主要负责向钻井队提供钢木基础铺设、平垫井场、打桩、拆装保温棚、锅炉保温服务等工作。
共有员工213人，下设6个车间队，具有施工机具59台，其中推土机16台、装载机13台、挖掘机3台。
2012年4月12日根据生产需要，分别成立西北缘服务组、腹部及东部服务组。
其中，腹部及东部服务组管理人员4人，其他人员根据生产需要，随时派遣。
主要负责新疆油田石西、石南、石东、莫北及火烧山、彩南、吉木萨尔等区块的现场服务工作。
二、事故井情况：新疆油田公司石西作业区莫北116井区MB6169井由新疆油田公司勘探开发研究院设计，克拉玛依钻井公司50603钻井队承钻。
于2011年9月17日开钻，2011年10月15日完钻，完钻井深4296米。
2011年10月26日交新疆油田公司石西油田作业区后，由该作业区组织井口设施、输油管线等安装铺设并自喷投产，日产天然气2000方、原油13.3吨，气油比150.4，油压7.3MPa，套压25MPa，回压1.3MPa。
三、事故经过2012年10月14日11:20克拉玛依钻井公司钻井地面工程服务公司腹部及东部服务组安排张启江负责，带着两台推土机，一台装载机，施工人员4人开至MB6169井井场，准备进行地貌恢复作业。
张启江按照地面工程服务公司要求对现场进行查勘后对3名操作人员进行了分工，并口头提出施工安全要求。
随后，由艾力·阿不都驾驶55号推土机、赵国栋驾驶装载机负责清理井场西侧（废液池东北向）土方平整工作，杨树海驾驶54号推土机在井场西侧（废液池东南向）自高向低进行恢复地貌推土作业。
独山子石化公司“2006.6.4”停电事故
独山子石化公司“2006.6.4”停电事故2006年6月4日, 独山子石化公司电网发生大面积停电。
一、事故经过2006年6月4日22时12分25秒，奎屯220kV变35kV母线上发生三相短路，22时12分30秒热烯1#、2#线跳闸，独山子电网与新疆电网解列。
乙烯厂负荷由新疆电网接带，热电厂接带除乙烯厂外的其余负荷。
22时12分30秒至22时14分28秒热电厂4#、3#、1#发电机分别停机，热电厂厂用电消失，独山子电网35kV全部失电。
事故造成炼油厂、水源地、居民区等全部失电。
此时奎烯1#、2#线运行正常。
事故引起了乙烯厂2.9s的电压波动。
从奎屯220kV变35kV母线发生三相短路开始到电网瓦解，故障共历时5.58s。
2min后电厂全部失电。
二、事故原因奎屯220kV变由于小动物进入35kV母线造成三相短路造成独山子电网电压大幅度下降，超出了正常电压运行范围。
独山子热电厂当时运行的3台机组（1#机、3#机、4#机）强励装置立即自动投入运行，向网上提供无功功率以维持系统电压。
由于故障持续时间较长，独山子电网110kV系统电压一直维持在一个较低的水平，只有正常值的30%左右。
当奎屯220kV变故障1.3s被切除后，系统发生振荡，系统电压持续降低。
3#、4#发电机励磁装置由强励输出转为零输出，造成3#、4#发电机失磁。
发电机转入异步运行并从新疆电网吸收大量的无功功率，功率值超过热烯1#、2#线保护定值，造成热烯1#、2#保护动作，1.6s切除线路；同时4#发电机后备保护动作切除4#发电机。
热烯1#、2#线跳闸后，4#机已被切除。
独山子电网与北疆主系统解列，独山子电网只剩下1#和3#机成孤网运行。
电厂厂用电系统电压过低。
3#发电机“低真空”保护动作关闭主汽门，3#机拉闸解列。
此时，独山子电网只剩下1#机单机运行无法接带剩余负荷，造成低频解列动作切除炼油厂南站、北站负荷。
独山子电网系统频率和电压还急速下降，频率下降到25Hz 左右，EH油压低动作关主汽门，1#机拉闸停机。
新疆维吾尔自治区克拉玛依市吴某玉重大责任事故案
新疆维吾尔自治区克拉玛依市吴某玉重大责任事故案文章属性•【案由】重大责任事故罪•【审理法院】新疆维吾尔自治区克拉玛依市克拉玛依区人民法院•【审理程序】一审•【裁判时间】2022.04.18裁判规则在生产、作业中违反有关安全管理的规定，发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果，构成重大责任事故罪。
正文新疆维吾尔自治区克拉玛依市吴某玉重大责任事故案【基本案情】被告人吴某玉，男，1985年11月出生，原B管道工程有限公司（以下简称B 公司）实际负责人。
2021年3月初，A工程建设集团有限公司（以下简称A公司）与B公司签订《锦兴路项目建设工程施工（劳务）分包合同》，约定由B公司完成克拉玛依区九公里别墅区锦绣路排水管道清淤、管道疏通工作。
施工期间，B公司实际负责人吴某玉违反安全管理规定，不履行安全生产管理责任，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织安全生产培训，未对现场施工人员进行安全教育和施工检查，未及时发现并消除安全生产隐患。
2021年3月30日14时30分许，施工人员姜某安、胡某、邹某枫、陈某平四人受吴某玉指派，在开展管道清淤、管道疏通作业时，现场指挥员姜某安违反安全操作规程，安排未采取任何防护措施的陈某平下井作业，陈某平在井内吸入有毒气体中毒，姜某安、胡某二人违反安全操作规程依次下井施救，最终陈某平、姜某安、胡某三人先后吸入有毒气体溺水，经抢救无效死亡。
【诉讼及履职过程】2022年4月2日，新疆维吾尔自治区克拉玛依市克拉玛依区人民检察院以被告人吴某玉涉嫌重大责任事故罪依法提起公诉。
同年4月18日，克拉玛依区人民法院采纳检察机关的指控及量刑建议，以重大责任事故罪判处被告人吴某玉有期徒刑三年，缓刑三年。
判决已生效。
（一）应邀积极参与事故调查，推进行政执法与刑事司法顺畅衔接，认真履行法律监督职责。
事故发生后，应急管理部门、公安机关等相关部门成立联合调查组，市、区两级检察机关应邀参与事故调查，在调查中就证据收集、事实认定、法律适用等方面提出意见建议，并充分履行法律监督职责，在查明事故原因、事故性质、危害后果的基础上，准确区分A、B公司及政府监管部门责任人员责任，提出相应的处理建议，被事故调查组采纳。
浅谈HSE体系执行不力的原因及应对策略
浅谈HSE体系执行不力的原因及应对策略摘要：为切实加强安全管理,中国石油集团公司一直进行不断地探索和努力,从2000 年各炼化企业开始大力推行HSE 体系建设,实行体系化管理.主要是针对生产的不同环节的特点,搞好安全环保风险评估,制订科学合理的方案和风险削减措施,逐级落实,严格执行,切实把风险降至最低程度,取得了优异的安全业绩,形成了具有中油特色的安全管理模式.然而,年初至今近段时间以来,中国石油炼化企业安全生产形势异常严峻,各类安全生产事故频发,安全管理问题再次成为社会关注的焦点.对中国石油炼化企业在总公司安全管理中出现的新形势及亟待解决的问题进行了分析.并针对问题提出了需要决策制定者需要注意的问题,提出对策和建议,旨在改进不足,提升整体安全管理水平,为企业安全管理人员和决策制定者提供参考.关键词：安全管理监督 HSE 对策研究正文：当前我国石油行业整体安全生产形势严峻,炼化业务安全环保工作营造良好安全生产环境的任务尚很艰难.自2009年1月起至今,集团公司发生人员伤亡事故多起,通报事故内容如下：1. 2009年2月18日17时左右,位于呼和浩特市209国道公里处路东的内蒙古销售公司呼和浩特销售分公司第三零售片区第三十一加油站,在更换罩棚射灯作业过程中,发生一起高处坠落、死亡一人的生产安全责任事故.2.2009年3月14日,大庆石化公司化工二厂硫铵车间在处理堵塞管线过程中,发生一起物体打击事故,造成一人死亡.3.2009年4月26日,克拉玛依市安泰炼化工程责任公司检维修中心在克拉玛依石化公司一蒸馏装置高压配电室检修作业中发生一起人员触电事故,造成一人死亡.4.2009年5月12日,辽宁建设集团第六工业安装工程公司以下简称省安六公司在辽阳石化公司芳烃厂电气车间芳烃总变施工作业中发生一起人员触电事故,造成一人死亡.5.2009年6月26日,辽宁销售公司沈阳分公司康平经营部六家子加油站在停业进行罩棚檐喷漆过程中,发生一起触电亡人事故,造成3人死亡.如何有效实施HSE管理体系,从根本上提升中国石油安全管理水平,减少和避免文件体系和传统的规章制度及操作规程出现的不同现象,真正达到效果,其关键在于执行.HSE 管理体系尤其要求具有强大的运作和控制能力.这种以高效运作体系作为基础的执行力是企业提升和继续保持核心竞争力的有力武器,是构建核心竞争力的重要途径.体系运行不佳的原因在于：领导认识不足,落后的管理观念：重效益,轻安全,安全就是效益的认识不够；对体系认识不足,理解、执行简单化、走极端,一方面,要么嫌麻烦,因为体系的建立与保持需要企业投入大量的人力与物力；另一方面,要么抛弃符合实际的传统方法,而机械地为推广体系而执行体系,使体系执行运作中与实际脱节,缺乏有效的组织保障.体系的执行更多体现在口号和行政要求上；体系管理虽然也文件化了,但主要实施者是操作层,管理层和决策层差距较大,使基层执行体系不具有操作性；HSE理念还没有被全体员工所理解,同时,各炼化企业在体系管理过程中,基本上实施“无费管理”,安全投入较少,工作环境距离HSE要求差别很大.缺乏体系方面的专业技术人员.事故最大的隐患在于违章,根除安全隐患必须首先根除违章,要形成人人讲安全、人人懂安全、人人会安全、人人都对安全负责的思想在于企业持续不断的系统培训.恰恰基层职工缺乏培训.职工培训方面,一般而言,企业的培训资源、培训时间是有限的,而员工的安全培训需求是多种多样的,持续、系统地员工培训在企业受时间、资源的限制.一直以来,安全技术人员的培养企业没有有效的模式,多是经验积累型的自我成长模式,使安全管理人员成长缓慢、技术水平有限,只是更新缓慢,人员素质与企业的发展要求不符；同时,由于安全岗位责任重大而待遇相对于其它岗位低,安全岗位趋向性差,加剧企业的安全技术人员缺乏.安全生产监督管理的手段相对落后,当前仍依赖大量的人力资源来实现安全生产的监督管理,科技水平低、信息化水平低,费神费力且效率还低、效果还差.另外,安全生产监督管理人员的素质也与生产实际的要求存在差距,技术知识不足、监督管理观念落后,缺乏系统性、连续性的教育和培训机制、手段.执行、操作过程繁琐,不具有操作性.依据中国石油标准建立HSE管理体系,在企业推行实施过程中,由于各企业生产性质不同,作业环境的差别,对体系标准的细化、操作上没有合理的细化,造成企业推行中理解、建立、执行体系上的困难和阻力,与本企业具有实际情况和外部情况不相适应,基层员工贯彻、执行体系不力.对于部分企业和部门贯彻体系不仅不是提高管理效果的工具,反而成为沉重的负担.执行理念的差距.以罚为手段的考核方法的弊端,不能体现“以人为本”的先进管理理念.事故的调查处理上,大部分企业安全管理仍然延续传统的安全管理模式,采取重对策,轻处罚的原则,先进的HSE“事前预防”观念并没有贯彻,仍停留在书面文件上,不能成为指导员工削减风险的“利器”.事故调查与处理过程草率,事故教训吸收不深刻.由于事故处理关乎企业社会形象及声誉,发生事故后,事故的本质原因分析本身就是一个敏感的话题,在对外公开进行原因分析时已是层层过滤,这已是一种常见的处理方式.对于企业内部来讲,内部传达不及时,基层对于引起事故的更深层次原因认识也往往是道听途说,事故原因认识不清,结果造成事故教训吸取不深刻.综上我们可以清楚的知道在企业中HSE体系执行不力的原因将会直接威胁到我们企业的利益和员工的生命安全.既然如此,我们将如何去应对上述出现的问题呢在这里我想简单的谈谈我个人关于强化安全管理的对策和一些建议.当然了,对于炼化企业而言提升安全管理水平需要集团公司及企业自身的共同努力：一、理顺安全管理与监督机制传统的安全管理理论认为,导致事故的主要原因是物的不安全状态和人的不安全行为.但事故的根本原因是管理机制、体系等方面的缺陷,特别是和管理者的安全意识、重视程度以及在资源配置方面所提供的保障有着重要的直接的关系.传统的监督体系在运行中存在的一定弊端：一是服务与监督合二为一,安全管理部门既承担着很大部分的服务职能,又要实施监督,自己监督自己,难免就会出现监督不力的现象.二是监督者与被监督者存在于同一体内,有明确的利害关系,不能有效发挥监督的作用；三是依赖文件监督,逐级下发文件,制度“写在纸上、贴在墙上”,执行起来却流于形式.为克服上述弊端,在HSE管理体系推动下,集团公司在建立现代安全监督机制方面做了积极探索和尝试,在各级安全生产要害单位设立专职安全总监,关键的施工作业项目派驻专职的安全监督,基层生产经营班组安排经过培训合格的安全生产监督员,初步形成了较为完善的安全生产监督管理体制.即所谓的HSE异体监督,但在基层生产单位配备的HSE监督员由于行政上是本单位的一员,仍然属于“同体监督”,其职责权利必然受到本单位工作的制约,行使监督管理职能必然受到影响,难免产生包庇、漠视等问题.所以,实施HSE异体监督是一项系统工程,深化HSE监督模式探索,不仅需要建立组织,落实制度,仍然包括监督机制、激励机制、投入机制等的建立和完善,使得企业的安全监督具有权威性,使其能够履行职责、发挥作用,成为生产受控管理的重要保证.二、理解安全与生产的关系安全与生产同等重要,要生产必须安全；有了安全,企业才能保证和促进持续有效、较快协调发展,生产才能实现.安全是前提,是保证,安全总被事故困扰,生产就会一波三折；而没有生产,安全就是无源之水,所以,安全才是企业最大的效益,最重要的环节.效益来源于安全,安全是产生效益的根基.在当今市场经济激烈的竞争中,企业要做好自身的安全工作尤为重要.近年来,国家对发生重大安全事故的企业和责任者处罚力度加大,经济赔偿和事故责任追究都直接影响企业的经济效益和社会效益.因此,企业要想真正地获取最大的经济效益,企业安全第一责任人就要时刻牢记安全与效益这二者之间相互统一的关系.但在具体的工作中,往往存在着一些错误的思想,具体表现就是：对待安全工作“说起来重要,做起来次要,忙起来不要”；为了多创效益,赶工期、提进度地冒险蛮干仍时有发生.之所以产生这样的错误思想和做法,其根本原因就在于没有摆正企业安全与生产的关系,说明部分企业的安全第一责任人在思想认识上、安全管理理念上与国际先进企业的安全管理理念仍有很大差距,企业安全管理尤其关键在于领导,HSE管理体系建立、执行的核心和基本动力就是在于领导和自上而下的承诺.三、加大企业安全培训力度深入剖析近年来安全事故的典型案例,主要是员工操作技能不熟练,业务不过关,技术不过硬,对违章操作造成的严重危害认识不足,鲁莽行事,心存侥幸,从而引发安全事故.加强培训教育,强化员工安全意识和技能,是提高职工队伍整体技术素质的有效手段.中国石油集团公司“十一五”目标任务,明确提出着力抓好的第一项工作是借鉴国际先进经验,牢固树立“追求零伤亡、零损失、零事故”和“违章就是事故”的安全理念,建立集团公司安全环保长效机制,HSE 体系管理是关键,重点是HSE培训.通过HSE教育培训,提高员工行为安全能力、安全技术保障能力、生产作业全过程控制能力和应急救援快速反应能力,来防止重大事故的发生.要实现此项目标必须以实训基地为依托,实现从理论教学向实践教学的转型；从书本培训向现场模拟培训的转型；从专业管理知识向专业技术知识的转型,因此,有重点地加大中国石油附属培训机构的扶持和投入力度,真正使各培训机构的培训能力与集团公司的跨跃式发展相适应,继续发挥集团各培训基地的突出示范作用,同时,作为炼业企业自身继续摸索符合企业实际的基层培训教育模式.四、推行HSE体系建设,重在强化体系执行一建立HSE组织机构,明确部门HSE职责及管理权限HSE管理体系要得到顺利有效的贯彻实施,必须建立HSE管理组织机构做保证.目前,各企业都采取建立HSE管理委员会的形式,任命HSE管理者代表,下设HSE管理和监督部门,监督部门负责对与HSE有关的规章制度、操作规程等方面落实情况进行适时监督检查,安全管理部门负责体系的推进和运行.目前企业的体系推进还不仅仅主要在集中于安全部门,对不同部门的职责也应具体明确,使各部门间职责无交叉、无重叠.二制定合理的HSE工作目标,发挥目标管理的作用HSE 工作目标包括两个方面：一是组织的HSE战略目标,即总目标；二是具体目标.战略目标指明了组织在HSE方面的总体发展方向,具体目标则规定了组织应完成的任务,是总目标的进一步细化.目标要发挥作用,应该对其进行分解,使目标在具体实行中是可测量的、可跟踪的.三建立有效的HSE激励机制,发挥员工的主观能动性提高体系的执行力离不开群众参与,提高广大基层员工的参与度在推进企HSE过程中尤为重要.需要广大基层安全管理人员大胆创新,不拘于形式,可采取精神激励、情感激励、物质激励和民主激励相结合的方式,通过开展HSE知识竞赛、技能比赛等形式,激发员工对HSE的兴趣和热情；关心职工的工作环境,解决他们在生活和工作中的实际困难；对HSE业绩突出的员工要进行物质奖励,激发他们的上进心,促进员工对体系的认识.五、构建“以人为本”的安全文化国外知名石油企业都有着明确的价值观和经营理念,带有鲜明的个性,并从中凸现出以人为本的管理思想.只有树立以人为本的经营管理思想,才能充分调动企业员工的主观能动性和积极性.如哈里伯顿公司认为,人是企业最宝贵的财富,“资源很重要,但更重要的是员工的脑和心,受卓越业绩所激励的人们会努力去寻求解决各种问题的办法”.GE公司提出“珍视每个员工,每个创意；培养精英人才”等理念,激发员工的工作热情,给企业带来了生机和活力.安全管理工作的严酷现实提示我们：安全诸因素这个“木桶”中,决定装“水”多少的是最低的那块板.因此,通过推动以人为本的安全文化建设提高员工整体素质,切实使每一个员工都牢固树立“我要安全”的观念.“以人为本”体现了创建企业安全文化的主体是人,代表着广大员工的根本利益,建设“以人为本”的安全文化,是为了保证员工生命安全、维护员工最根本的利益.保障员工的人身安全,不仅是社会的要求,企业的责任,更是员工自身的需求.人是一切生产因素中最宝贵的,是保证生产安全的决定性因素,只有相信员工、依靠员工,调动全体员工的积极性,才能保证安全.同时,各炼化企业要重视以人为本的安全文化建设,以深化推进HSE建设为契机,通过营造良好的安全工作环境和文化氛围、促进员工整个群体的安全价值观的形成,增强员工对从事高危行业的风险意识与自我保护意识,进一步开发员工主体工作潜能及参与安全活动的主动性、积极性,能够有力地促进员工从“要我安全”向“我要安全”、“我会安全”、转变,这是加强企业安全文化建设、提高广大基层员工综合素质的出发点和落脚点.结束语：中国石油在坚持以人为本,不断推进、完善HSE管理体系建设过程中,要把杜邦、壳牌等国际知名公司安全环保管理的先进理念和方法,与HSE管理体系融为一体,加大实施力度,解决好体系运行、体系文本与实际管理“两层皮”的脱节现象,发挥体系管理系统整合、优化提升的优势,提高HSE体系运行绩效.强化现场安全监督和环境监测,各炼化企业不仅要建立相应的安全环保监督组织,发挥其监督约束作用,同时必须有完善的组织机构和高素质的人员作保证,提高监督人员的综合技能,夯实集团公司整体安全环保工作基础希望中国石油行业所发生的惨烈的事故能促进全体石油人改变观念、警钟长鸣,在谋求自身企业核心竞争力提升的同时,采取积极有效的措施,构建中国石油行业安全生产长效机制,切实保障企业员工及相关方的利益.为参与国际竞争打下良好的基础.。
配电网断线故障引起的重大经济损失原因分析及预防
配电网断线故障引起的重大经济损失原因分析及预防发表时间：2019-06-21T16:49:20.147Z 来源：《工程管理前沿》2019年第06期作者：朱建琨邱长友[导读] 电气故障的共性，将它们治标更要治本，在施工中就将其消灭在萌芽状态正是我们的工作。
新疆独山子石化供水供电公司，新疆克拉玛依 833699摘要：2017年某日，辖区内某小区发生居民家用电器大面积烧毁故障，此次故障从排查到处理用时长，经济损失40余万元，并对居民用电造成严重影响，通过事故原因、事故分析、事故总结得出以下结论：1、当三相负荷严重不平衡时，负荷中性点发生严重偏移；2、零线断线时又发生了相线对地短路，则中性点位移会更大；3、负荷小的相则相电压可升高到３００Ｖ左右，超过了家用电器的额定电压使家用电器被烧毁。
关键词：三相不平衡；危害；断线故障；重复接地1、事故原因2017年8月10日，我区某居民区发生大面积居民家用电器烧毁故障，白天多数住户未发现异常，晚上用电时部分住户才发现问题。
具体表现为冰箱无法工作；有的住户照明灯非常亮，而有的照明灯则非常暗，个别节能灯都无法点亮；有的住户在打开电视电源开关时，只听“啪”一声，就无任何反应；空调风扇等家电均无法正常工作。
应急小组检查发现，故障是因为该住宅楼进户主电缆中的零线于电源干线当中的零线接头断开所致。
据统计此次零线断线故障共计烧毁：彩电16台、冰箱32台、空调19台，居民损失近40万元左右。
此次故障从排查到处理用时长，造成的巨大经济损失，对我区居民用电造成不良影响。
2、事故分析通过应急小组成员的分析，确定同类事故有如下共同点：2.1零线断线分析我国普遍采用TN低压配电系统，从变压器中性点引出的线叫中性线，又叫零线，主要作用有，用来接单相220V的负载，传载单相电流和三相不平衡电流。
减小负载的中性点电位漂移。
N线的阻抗在毫欧级上,其负载中性点不平衡电压是N线电流在N线阻抗上的压降,其值很小,即使三相负荷严重不平衡，也足以将负载中性点电位钳制在电源中性点电位上。
2000年以来炼化企业亡人事故统计表(完整版)
2008年11月6日
2009年3月14日 大庆石化公司 2009年4月26日 克拉玛依石化公 司
2009年5月12日 辽阳石化公司
66 67 68 69 70
2009年8月9日
2000年以来炼化企业亡人事故统计表（完整版）
序号 事故时间 发生事故单位 事故简况 事故类别 死亡人数
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
石油三厂调运中心一名维修工，在维修加固漏水的热 水器过程中，热水器爆裂坠落击中该人头部，造成重 伤，救治无效死亡。 聚丙烯装置第一反应釜（D—201）进机泄料螺纹柱塞 阀（VR2302）阀位导向键脱落，在拆卸过程中，造成 2000年4月27日 前郭石化公司 釜内浆液以2.92兆帕的压力从φ 50的阀孔中喷出，造 成1人死亡。 鞍山炼油厂污水处理场一员工清理污油池过程中，坠 2000年7月24日 辽阳石化公司 落池中中毒死亡。 储运车间混合碳四球罐在清理液位计的过程中，丁二 2000年9月21日 锦州石化公司 烯聚合物漏出，发生爆炸并着火，造成3人死亡。 丙烯腈厂一职工晚班巡检时，进入丙烯腈泵房，在处 2000年12月22日 吉林石化公司 理氰化氢泄漏过程中，物料溅到身上，中毒死亡。 乌鲁木齐石化公 新峰公司缩聚釜物料泄漏,焊接作业时发生火灾，现 2001年2月7日 司 场2名员工因逃生路线错误造成死亡。 联苯厂苯酚丙酮装置一操作工在处理物料泄露时，中 2001年6月27日 吉林石化公司 毒诱发其他病症，造成死亡。 新鲜水泵房内，一名员工吸烟，可燃气体从地沟窜 2001年8月3日 哈尔滨石化公司 出，发生闪爆事故，造成1人死亡。 二化肥氨液管线调节阀内漏，吴忠仪表厂一修理工和 乌鲁木齐石化公 2001年9月5日 乌鲁木齐石化总厂一名仪表工处理调节阀时，阀杆崩 司 出氨液泄漏，2名员工中毒死亡。 乙烯改造工程施工现场，一外籍员工从乙烯装置压缩 2001年9月26日 辽阳石化公司 机厂房平台临时吊装孔坠落死亡。 热电厂锅炉车间3名员工在对高压蒸汽管线流量控制 阀进行调校时，相邻的4号流量调节阀阀体因缺陷裂 2001年10月12日 辽阳石化公司 纹爆裂，高压蒸汽将在场的3人灼伤，其中2人伤势过 重死亡。 2000年1月8日 抚顺石化公司
6·25”转化炉闪爆责任事故的处理决定
中国石油克拉玛依石化公司文件克石化〔2012〕62号关于对炼油第二联合车间“6·25”转化炉闪爆责任事故的处理决定公司各单位：2012年6月25日16时10分（北京时间），克拉玛依石化公司炼油第二联合车间12000Nm3/h制氢装臵（II套）转化炉，在开工点炉过程中，发生炉膛闪爆事故，事故造成一名员工轻伤，转化炉一定程度损坏。
为警示全体员工，认真吸取事故教训，下面将事故有关情况及处理决定通报如下：一、事故经过及应急（一）事故经过2012年6月23日下午，炼油第二联合车间制氢装臵（II套）-90万吨/年汽柴油加氢联合装臵，通过公司组织的开工前验收，并于当晚开始分别建立氮气循环进入开工状态。
6月24日中班，车间副主任黄晓晖安排当班工艺一班投用装臵火炬系统，引燃料气（油田天然气，其中甲烷组份达99%）进入90万吨/年汽柴油加氢装臵，同时关闭制氢II套燃料气的总阀（在PSA管架处）。
原计划当天要完成两套装臵加热炉点炉的工作，由于装臵各项准备工作所用时间过长，车间于当晚大约24时左右才完成90万吨/年汽柴油加氢装臵加热炉点炉工作，考虑到时间太晚，II套制氢装臵的点炉工作安排到第二天进行。
6月25日，按照车间的安排，准备进行制氢II套转化炉点炉、90万吨/年汽柴油加氢装臵引原料油进分馏系统。
当天，联合装臵工艺四班上白班，接班后，班长谢光伟安排操作工崔刚负责制氢I套操作，班组其他人员配合制氢II套点炉、90万吨/年汽柴油加氢装臵进油前的流程准备。
11:00，当班操作工相义昌对转化炉燃料气流程进行检查、确认。
13:50，当班操作工王建分别从制氢II套转化炉对流段(上部)和引风机（下部）处取气样，送公司检验中心进行分析。
14:00左右，转化炉上、下两处爆炸气分析中氢含量分别为1.5%和1.8%（此时烃类分析还在做），检验中心分析人员樊疆红立即电话联系车间操作人员，提醒车间爆炸气中有氢气不合格，要求重新取样。
汲取事故教训和板块要求的HSE关键措施评估检查内容
安全
20分
5.5.8
要按照集团公司的要求，设置应急办公室，作为应急领导小组的办事机构，负责应急信息发布和协调等工作，生产运行部门作为应急指挥中心和应急信息传递的枢纽，安全环保部门负责日常应急工作，参与编制应急救援预案，培训演练，并负责应急专家组的建设，相关部门在本部门范围内承担相应的应急工作。
2010年《关于春季安全大检查的通报》
安全
20分
5.5.1
对现场抢修的设备设施在抢修作业前，要采取“封闭上锁”的方式进行能量隔离，待设备交出和作业票证等手续齐全，风险辨识全面，措施落实到位，方可“开封开锁”作业。
2010年《关于春季安全大检查的通报》
设备
10分
5.5.1
要按新版《压力管道安全技术监察规程》和《固定式压力容器安全监察规程》的有关要求做好常规的检测和监测工作，重点做好高风险设备和管线的检验监测工作。
2009年《炼油与化工分公司健康安全环保工作要点》
设备
20分
5.5.6
今后不再使用的危险化学品及包装物，要按照国家危险废弃物处置的法规要求，全部妥善处置。
2008《关于对特殊危险化学品进行调查处置的通知》
安全
20分
5.5.6
对装置内临时使用的管线，停止使用时采用拆除管线的方式隔离切断。
2008年《关于对兰州石化46万吨/年乙烯装置“9.8”生产事故和大连石化220万吨高/年连续重整联合装置PSA单元“9.12”闪爆事故的通报》
2009年《关于开展冬季安全生产检查的通知》
安全
5分
5.5.6
设备和管线的盲肠死角必须落实防冻设施。
2009年《关于开展冬季安全生产检查的通知》
克拉玛依石化公司“2012.5.16”闪爆事故
Everyone has inertia and negative emotions. Successful people know how to manage their own emotions and overcome their inertia, and illuminate and inspire those around them like the sun.悉心整理助您一臂之力（页眉可删）克拉玛依石化公司“2012.5.16”闪爆事故2012年5月16日13时10分，克拉玛依石化公司炼油第四联合车间150万t/a延迟焦化装置分馏塔按计划拆开第一、第三人孔过程中，分馏塔内突然发生闪爆。
事故造成分馏塔内构件一定程度损坏。
一、事故单位简介克拉玛依石化公司炼油第四联合车间150万t/a延迟焦化装置（以下简称Ⅱ套焦化），2004年12月投产。
该装置包括：原油电脱盐、延迟焦化、分馏及吸收稳定四部分。
装置设计加工新疆高凝高酸稠油，产品为焦化干气、液化气、焦化汽油、焦化柴油、焦化蜡油及石油焦。
为应对高酸原油环烷酸腐蚀，装置在250℃以上操作温度并与原油接触的全部冷换设备均采用316L不锈钢，且分馏塔及原料缓冲罐等容器采用16MnR+316L复合钢板制作，装置于2010年开始逐渐掺炼新疆风城超稠油至今。
二、事故经过2012年5月12日，II套焦化装置按全厂停工进度安排，开始降温、退油、柴油置换及蒸汽吹扫。
5月15日6时，装置停工扫线负责人工艺技术员雷某确认分馏塔侧线流程全部吹扫完毕，随即安排将分馏塔顶循、中段、柴油、蜡油及循环油返塔阀全部关闭，同时将分馏塔顶循、中段、柴油、蜡油、循环油、塔底抽出阀及塔顶放空打开，作蒸汽蒸塔准备工作，然后进行蒸汽蒸塔。
5月16日8时，蒸塔工作结束，蒸塔时间26h，各放空点全部见汽。
12时15分，车间安排某建公司负责拆分馏塔人孔。
某建公司第一组作业人员张某和陶某拆分馏塔第一个人孔(分馏塔人孔排序自下而上，下同)，第二组作业人员胡维某和李某拆第三个人孔。
2000年以来炼化企业亡人事故统计表(完整版)
13
2002年1月10日 大庆炼化公司
筑安装公司施工人员在开启再生器人孔时，因设备工 艺情况交接不清，高温催化剂突然涌出，造成1人烧
灼烫
1
伤窒息死亡。
烯烃厂聚乙烯装置B线悬浮液罐上的劣质视镜破裂，
14 2002年2月23日 辽阳石化公司 乙烯气体泄漏，被视镜上方的引风机吸入空气干燥器 爆炸
8
发生爆炸，造成8人死亡。
爆炸
3
。
化肥厂二合成装置合成塔开工加热炉点火过程中，因
27
2003年9月11日
乌鲁木齐石化公 司
阀门未关到位，发生炉膛闪爆，冲击力将炉子烟囱的 防雨帽震落，击中正在撤离现场的1名员工，造成其
爆炸
1
死亡。
28
2003年9月12日 锦州石化公司
二套常减压装置检修后开车，加热炉点火过程中，由 于燃料气阀门泄漏发生爆炸事故，造成3人死亡。
司
倒，造成1人死亡。
车辆伤害
1
中油二建在兰州石化大乙烯汽油加氢项目施工现场，
46 2006年4月9日 兰州石化公司 一名施工人员钻入堆放脚手架的门形架内休息，卡扣 物体打击
1
突然断裂，脚手架落下，该施工人员被砸死亡。
塑料厂成品车间20万吨高压包装线C线在处理码垛机
47 2006年5月9日 大庆石化公司 故障过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡 机械伤害
爆炸
3
故，造成3人死亡。
54
2007年1月17日
独山子石化公司
铁管处电务段作业人员在进行铁路灯桥更换故障灯作 业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
高处坠落
1
化工三车间一名操作工在对橡胶装置胶液罐进行氮气
石化企业用电事故图片
违章操作造成触电死亡事故
2006月16日下午7：15分**车间B线白班生 产已经结束（当日洗瓶机生产结束时间为18： 14，装箱机结束时间为19：10），该线维修 班已全面进入各机台清理卫生和设备维护、 保养阶段。因为根据生产部安排该线夜班生 产时间为20：00开始，故留给维修班的工作 时间只有3-4个小时。维修班长根据车间要求 安排维修电工***（持证电工，操作证号： 34**********）到该线洗瓶机前捡烂口瓶岗位 安装一台挂壁式风扇。该风扇的悬挂固定装 置在安装之前已经安装好，故本次安装只需 将风扇电源线接通即可使用。该名电工到达 作业现场后先将风扇挂在固定座上，由于装 设风扇的输瓶线离地面高约1.55M，再加上装 设风扇的固定座，总的高度约1.85M，要顺利 操作必须登高，而装风扇的岗位处正好有一 只铁座椅，而其踏脚座离地面也只有30CM左 右，于是该电工便站在座椅的踏脚座上进行 操作。由于控制电源离操作位置相对较远， 该电工为图方便便在该岗位的检验灯上面没 有停电而直接跨接电源线，在操作时造成触 电，由于倒地时其头部后脑勺着地造成致命 伤害，经市人民医院抢救无效死亡。
石油石化企业火灾爆炸
教育图片展
前言
•
石油石化行业均具有物料生产介质高温高压 、易燃烧和发生火灾爆炸等特点，在这种环境下 进行各类作业，本身就是被高危风险包围。遵章 守纪是每个操作人员必须做到的工作准则。 • 本图片收集了近年中石油中石化等大型国有 企业生产装置、辅助罐区发生火灾爆炸事故后给 个人、国家、社会带来的深重灾难，告诫我们每 一个人都要时刻提高安全意识、提高个人技术技 能，在本质安全的条件下完成好本职工作。
14-特殊作业安全管理制度(3.9)
事故原因：
1、污水处理操作人员3人在作业前未办理有限空间作业票，未进行通风、 检测措施情况下，违章进入含有硫化氢气体的污水调节池内进行清淤作业， 作业过程中未佩戴空气呼吸器、便携式气体报警器，导致死亡；
2、其他从业人员盲目施救导致事故伤亡的扩大。参与应急救援的人员不 具备有限空间事故应急处置知识和能力，在对污水调节池内中毒人员施救 时未做好自身防护，配备必要的救援器材和器具（气体检测仪，通风装备、 吊升装备等），在救援过程中中毒死亡；
吊装作业。 吊装作业根据吊物质量的不同依次分为一级吊装作业、二级吊装作业、三级吊装作业、
四级吊装作业。其中一级吊装作业危险性最高，四级吊装作业危险性最低。 4.1.6.临时用电作业
事故概况：2001年7月17日
上午8点，在上海沪东造船有 限公司，由上海电力建筑工 程公司承担安装的600吨门式 起重机（又叫龙门吊）在吊 装过程中发生特大坍塌事故，
造成36人死亡，3人受伤，死
亡人员包括同济大学5名教师，
2名博士后，直接经济损失1 亿元。
事故原因：
1、主梁吊装过程中违规操作，在未采取任何安全保障措施的情况下放 松内侧缆风绳，导致刚性腿向外倾倒，引起主梁、塔架垮塌； 2、现场指挥人员违章指挥，未执行原吊装方案，私自调整吊装方案内 容后未按照程序逐级审核报批，下令放松缆风绳，导致事故； 3、吊装方案不完善，审批把关不严，对造成事故的关键操作未制定控 制要求和操作要领，审批过程中审批人员未发现存在的重大隐患。
安全管理制度宣贯
安全环保部 2020年3月
特殊作业安全管理制度
宣贯内容
一、国内特殊作业典型事故案例 二、特殊作业安全管理制度
一、国内特殊作业典型事故案例
案例一：齐鲁天和惠世制药有限公司“4.15”重大着火中毒事故 案例二：广东东莞市中堂镇双洲纸业有限公司“2.15”较大中毒事故 案例三：宁夏腾格里金沙海旅游有限公司“5·03”高处坠落较大事故 案例四：上海沪东造船厂“7.17”龙门吊特大坍塌事故 案例五：吉林市安宇建筑工程有限公司 “8.21”临时用电触电事故 案例六：克拉玛依石化公司液化气车间 “2.16”氮气窒息事故
油田电气火灾事故案例分析
油田电气火灾事故案例分析1. 背景介绍在石油工业中，电气火灾事故是一种常见的安全隐患。
由于油田设施通常位于偏远地区，且需要大量的电气设备来支持生产运营，电气火灾事故可能会对人员安全、设备完整性和环境保护造成严重影响。
本案例将分析一起油田电气火灾事故，探讨事故发生的原因和可能的防范措施。
2. 事故概况事故发生在一个位于中东地区的油田工厂，该工厂生产原油和天然气，并且依赖大量的电气设备来支持生产过程。
在一天的夜间，工厂的一栋配电房发生了严重的电气火灾，造成了大量的设备损坏和电力中断。
虽然没有人员在事故中受伤，但事故对工厂的生产运营造成了严重影响。
3. 事故原因分析为了确定电气火灾事故的原因，我们进行了详细的调查和分析。
根据调查结果，确定了以下可能的原因：- 设备老化：配电房里的一些电气设备已经使用了很长时间，且没有得到及时的维护和更新。
这导致了设备的老化和故障的可能性增加。
- 过载操作：在事故发生之前，工厂的生产任务非常紧张，为了满足生产需求，一些设备在过载状态下运行。
这可能导致了设备的过热和短路。
- 设备维护不当：由于工厂位于偏远地区，对电气设备的维护和检修工作并不及时。
在事故发生之前，配电房的一些设备出现了故障迹象，但并没有经过及时的修理。
4. 防范措施为了防止类似的电气火灾事故再次发生，工厂采取了一系列的防范措施：- 定期检修：为了确保电气设备的正常运行，工厂制定了定期的检修计划，并且增加了检修频次。
这样可以及时发现设备的故障迹象，并进行修理和更换。
- 更新设备：为了降低设备故障的风险，工厂决定更新一部分老化的设备，并且增加备用设备的储备。
这样可以保证在设备故障的情况下，可以快速进行更换和修理。
- 加强监控：为了保证设备运行的稳定性，工厂增加了对配电房的监控系统，并且安装了热成像摄像头来检测设备的热情况。
这样可以及时发现设备的异常情况，避免发生过载和短路。
5. 结论通过对油田电气火灾事故的分析，我们发现事故的原因主要是因为设备老化、过载操作和维护不当。
新疆克拉玛依一土炼油厂爆炸2人死亡
新疆克拉玛依一土炼油厂爆炸2人死亡
佚名
【期刊名称】《化工安全与环境》
【年(卷),期】2008(21)34
【摘要】2008年8月12日23时左右，新疆克拉玛依市一社区市场附近，一私人土炼油厂突然发生爆炸，2名正卸油的工人当场死亡。
【总页数】1页(P3-3)
【关键词】克拉玛依市;炼油厂;死亡;爆炸;新疆
【正文语种】中文
【中图分类】X740.3;S931.1
【相关文献】
1.河南巩义一化工厂爆炸致氯气泄漏/重庆一私营炼油厂刚投产就起火/江苏连云港一加油站失火柴油泄漏顿成"流淌火"/闻到液化气味开电灯一声巨响塌了两层楼/云南丽江一酒店地下室突发爆炸2人受伤/内蒙古乌海2人一氧化碳中毒死亡/广州一腌菜加工池散发毒气熏死3人/江苏一废黄磷池爆炸2死1伤/北京某石化公司储罐发生爆炸局部停产/重庆万州一油罐车爆炸/江苏泰州一电镀厂发生爆炸 9人受伤 [J],
2.河南满载易爆化学品罐车失控高速路3人受伤/河北沧州一炼油厂爆炸1人死亡10多人受伤/新疆奎屯窨井致5人殒命 [J],
3.广西来宾一炼油厂爆炸 2人死亡 [J], 无
4.河南开封一炼油厂爆炸1人死亡 [J], 无
5.比利时一炼油厂发生爆炸2人死亡 [J],
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
安全生产教育
火灾与燃烧火灾的危害火灾是在时间和空间上失去控制的燃烧所造成的灾害。
火是人类从野蛮进化到文明的重要标志。
但火和其他事物一样具有两重性，一方面给人类带来了光明和温暖，带来了健康和智慧，从而促进了人类物质文明的不断发展；另一方面火又是一种具有很大破坏性的多发性的灾害，随着人们在生产生活中用火用电的不断增多，由于人们用火用电管理不慎、或者设备故障、或者放火等原因而不断产生火灾，对人类的生命财产构成了巨大的威胁。
以下列出近年的一些重大特大火灾案例：1991年5月30日凌晨3时30分，广东东莞兴业制衣厂工人乱扔的烟头引燃可燃物造成火灾，造成死亡72人、伤47人、直接经济损失190万元的特大火灾，这是一起典型的三合一厂房火灾事故。
1994年11月27日下午1时30分，辽宁省阜新市面积200多平方米的艺苑歌舞厅营业时由于一17岁男青年点烟后将燃烧的报纸随手扔到沙发座下，造成特大火灾，死亡233人、烧伤20人。
1994年12月8日下午，新疆克拉玛依市、新疆石油管理局为迎接自治区教委工作检查，在克拉玛依市友谊馆由克拉玛依市教委组织现场文艺汇报演出，由于光柱灯烤燃纱幕而引起火灾，当时七个安全出口仅有一个打开，造成325人死亡、130人受伤、经济损失211万元，其中280多名中小学生死亡。
2000年6月4日凌晨03时07分，厦门市湖里区马垅路16号厦门富士电气化学有限公司（简称FDK公司）发生火灾。
原因是员工擅自挪用易燃的包装纸箱作睡觉时的铺垫，在车间内休息时点蚊香驱蚊引燃可燃包装物品造成火灾，造成直接财产损失84.4万元，8人因烟气窒息死亡。
由以上火灾事故可以看出，火灾对人类的危害是巨大的。
它能烧掉茂密的森林和广袤的草原，使宝贵的自然资源化为乌有，还污染了大气，破坏了生态环境；能烧掉人类经过辛勤劳动创造的物质财富，使工厂、仓库、城镇、乡村和大量的生产、生活资料化为灰烬，影响社会经济的发展和人们的正常生活；能烧掉大量文物古建筑等许多人类文明，毁灭人类历史的文化遗产，造成无法挽回和弥补的损失；甚至还涂炭生灵，夺去许多人的生命和健康，造成难以消除的身心痛苦。
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克拉玛依石化公司触电
事故
文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2009年4月26日14时38分，克拉玛依石化公司一蒸馏装置高压配电室发生一起检维人员触电事故。
事故造成1人死亡。
一、事故装置简介
克拉玛依石化公司一蒸馏装置高压配电室建于2006年10月，配电室内共有6kV高压配电柜14面，供电方式为单母线分段方式，高压两段进线分别引自克拉玛依供电公司所属的炼油变电所和炼2变电所。
二、事故经过
2009年4月26日，克拉玛依市某炼化工程公司检维修中心电气专业技术干部王某根据克拉玛依石化公司生产运行处下发的《2009年部分电气预防性试验相关事宜工作安排的通知》（2009年4月14日下发），安排对一蒸馏高压二段系统进行检修。
9时，王某先到克拉玛依供电公司炼油2#变电所办理了高压二段进线检修试验的《第一种工作票》。
10时，检维修中心电气专业维修二班员工王某某到王某办公室办理《第一种工作票》（内容是一蒸馏装置高压配电室高压二段系统检修、变压器小修、试验），依照计划表和工作票中规定的内容进行一蒸馏装置配电室高压二段系统检修、预防性试验工作和2#变压器的小修工作。
10时30分，王某和运行值班人员到了一蒸馏装置高压配电室，发现高压二段有一台电机P-1003/1正在运行，就询问了一蒸馏装置设备技术干部张某，张某回答说该电机无法切换到备用设备，王某将现场情况汇报给生产运行处杨某。
11时，杨某与张某通过电话协调后，确认了车间的P-1003/1电机无法切换到备用设备，就用电话通知王某只进行二段进线电缆的耐压试验和2#变压器的小修工作，高压二段系统的检修工作取消。
王某根据杨某的安排向运行值班人员用电话下达了投入高压母联，停高压二段进线的操作指令。
11时50分，王某按实际情况签发了《第一种工作票》，安排运行班赵某和余某进行倒闸操作，做好了安全防护措施。
12时20分，配电室的倒闸操作完成，王某对现场工作人员进行了工作交底，明确了工作任务：高压二段系统由于无法停电不再进行检修，只做2#变压器的小修、2#变压器电缆和二段进线电缆的耐压试验，并将原来办理的第一张工作票撕毁。
14时2分，维修二班蒸馏班班长李某向专业技术干部王某汇报：变压器小修完毕等待检查验收，王某答复等试验工作全部结束后再进行验收。
14时35分，李某、石某二人擅自超作业票范围将2#变压器手车拉出，检查断路器并清理灰尘，然后，李某违章安排石某、刘某清理断路器柜内卫生，同时提醒二段高压母线有电。
作业过程中，刘某先去清理灰尘，清理到一半，石某接过大布自己清理，违规打开防护挡板擦拭绝缘护套内部（挡板上有高压危险警示），导致触电事故发生。
李某立即组织实施现场人工呼吸急救，并拨打120急救电话，同时向上级领导报告，120救护车赶到后，将石某送至医院抢救，经抢救无效，于15时38分死亡。
三、事故原因
1.直接原因
现场作业人员在2#变压器检修完毕后，电气维修班蒸馏班班长李某未经请示，擅自扩大作业范围，安排与工作票无关的作业内容，与石某一起将2#变压器柜断路器手车拉出，并安排对柜内的灰尘进行清扫，在清扫过程中打开防护挡板擦拭绝缘护套内部时发生触电。
图1拉出手车后的配电柜柜内情况
2.间接原因
（1）由于作业现场情况发生了变化，高压二段母线的状态由原来的全部停电检修变成了无法停电不进行检修，也开具了工作票明确了工作任务，但工作票签发人、工作许可人的安全交底不到位，王某只进行了工作内容的交底，没有重点强调带电的具体部位，电气运行人员赵某也没有详细具体的安全交底，只是说了高压二段母线带电，工作负责人（监护人）现场监护不到位，未起到安全监护作用。
这是造成事故的一个重要原因。
（2）当现场情况发生变化后，电气专业管理人员对存在的重大风险因素认识不够，未能及时根据变化后的作业现场实际情况认真进行风险识别和安全交底工作就进行了作业，另外，现场作业人员安全意识差，对于高压配电室内部分停电作业存在的潜在风险认识不足，说明现场安全管理存在漏洞，安全风险意识淡薄。
（3）现场电气运行值班人员与电气维修作业人员以及电气试验人员工作界限不清晰，工作随意性较大。
电气专业在管理制度上已有明确规定：“所有电气设备的停送电操作均由运行班进行，其他人员未经许可不得
进行操作”，但制度的执行力度不够，作业人员仍有违反管理制度的行为，维修和试验人员都对2#变压器断路器进行了拉出柜外的操作，给其他人员的违章作业提供了条件。
四、防范措施
1.检维修中心组织电气管理及操作人员重新对电业安全工作规程、相关电气专业管理制度进行学习并组织考试，组织所有人员对本次事故进行反思及大讨论，深刻剖析事故原因，吸取事故教训，进一步加强电气管理及现场作业人员的安全培训及专业技术培训工作，牢固树立“安全第一”的思想，提高职工的安全意识及安全技能，坚决杜绝违章指挥和违章作业。
2.进一步完善电气运行维护管理制度，严格明确电气运行与维护、试验人员的工作范围及具体职责，严格执行电气管理作业中的倒闸操作票、检修工作票、临时用电票制度，严格按照电业安全工作规程、检维修作业规程和相关电气管理制度、规程等进行电气作业。
3.电气作业前要制定详细的方案及风险评价控制措施，现场进行明确的安全交底，安全交底要有针对性，并有现场作业人员的签字。
认真作好现场安全防护措施，当安全措施不到位时应坚决停止作业，严格相应规章制度的执行，绝不能冒险蛮干。
4.加强现场电气操作及检修作业中的安全监督管理，做到现场电气作业、安全监护人分开实行两条线。
工作负责人（监护人）应认真履行监护职责，其主要任务是安全监护，确保现场作业人员安全，不得从事其他作业。
5.签发的工作票内容要详细具体，电气运行及维护工作人员应严格按照制定的操作票、工作票内容及检维修作业规程操作，未经批准，决不能任意扩大工作范围或更改工作内容，电气作业内容必须做到步步有确认、步步有检查、步步有监督。
6.加大对日常运行维护管理工作的安全检查力度，对习惯性违章行为进行坚决查处及考核，每位员工应认真学习和吸取事故教训，对照岗位职责，查找身边的违章行为及事故隐患，杜绝麻痹和侥幸心理，确保电气作业安全受控。