辽宁阜新发电责任公司“”重大事故
辽宁阜新矿难心得体会
辽宁阜新矿难心得体会篇一：辽宁阜新五龙煤矿特别重大瓦斯爆炸事故基本情况及处理结果辽宁阜新五龙煤矿""特别重大瓦斯爆炸事故基本情况及处理结果XX年6月28日8时17分，阜新矿业（集团）有限责任公司（简称阜矿集团）五龙煤矿发生一起瓦斯爆炸事故，当时死亡27人，伤36人，其中重伤5人经抢救无效于7月6日至13日死亡。
共造成32人死亡。
直接经济损失839万元。
（一）矿井概况阜矿集团为省属国有企业。
五龙煤矿隶属于阜矿集团公司。
矿井设计生产能力为150万吨/年，经技术改造，XX 年核定生产能力220万吨/年，XX年实际生产煤炭172万吨。
属高瓦斯矿井。
证照齐全。
（二）事故原因1.事故的直接原因332采区集中皮带机尾处的盲巷密闭失修，未及时修复，闭内瓦斯渗出，其浓度达到爆炸界限，该处下部煤炭氧化自燃，产生高温火点，导致发生瓦斯爆炸事故。
2.事故的主要原因一是该矿一些领导重生产、轻安全。
对监察部门的监察指令整改不力。
瓦斯管理混乱，不重视密闭管理，大多数没有对密闭进行检查，对检查出的问题也没有处理，留下重大事故隐患。
二是阜矿集团公司对五龙矿"一通三防"管理监督、检查、指导不力。
3. 经调查认定这是一起责任事故。
篇二：阜新矿难事发放炮阜新矿难：事发常违规放炮 XX年11月26日2时35分，辽宁省阜新矿业(集团)有限责任公司恒大煤业公司矿井发生重大煤尘爆炸燃烧事故。
28名矿工的生命逝去。
一周后，国务院安全生产委员会对这起事故的通报中指出，该矿现场安全管理混乱，“三违”问题突出，采煤工作面违章放炮，放炮没有按规定撤人、设警戒。
该矿存在北翼153采区回风巷瓦斯超限，没有及时撤出作业人员等问题。
这次并非阜新矿业集团的首次矿难，过去十年，该集团下属煤矿发生了至少6次大小矿难。
正如国务院通报指出，该集团没有深刻吸取XX年孙家湾煤矿“2·14”特别重大瓦斯爆炸事故、XX年五龙煤矿“6·28”特别重大瓦斯爆炸事故的教训。
辽宁省阜新矿业集团恒大煤业有限责任公司
辽宁省阜新矿业集团恒大煤业有限责任公司辽宁省阜新矿业集团恒大煤业有限责任公司“11·26”重大煤尘爆燃事故调查报告2014年11月26日2时34分，辽宁省阜新矿业集团恒大煤业有限责任公司5336综放工作面发生一起重大煤尘爆燃事故，共造成28人死亡，50人受伤，事故直接经济损失万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，李克强总理、马凯副总理、杨晶和王勇国务委员作出重要批示，对事故抢险、伤员救治、善后处置、调查处理和加强安全生产等工作提出了明确要求。
国家安全监管总局杨栋梁局长、王德学副局长作出具体安排，国家煤矿安监局李万疆副局长率工作组赶赴事故现场，传达中央领导同志的重要批示，指导事故救援工作。
省委书记王珉、省长李希接到事故报告后，第一时间对相关工作进行部署。
省长李希、副省长谭作钧和潘利国率相关部门负责人赶赴事故现场，指导事故抢险救援、伤员救治及善后处理等工作。
11月26日，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》和辽宁省政府相关规定，辽宁煤监局- 1 - 会同省安监局、省煤管局、省监察厅、省公安厅、省总工会和阜新市政府成立阜新矿业集团恒大煤业有限责任公司“11·26”重大煤尘爆燃事故调查组(以下简称事故调查组)，辽宁省人民检察院应邀派员参加，同时聘请6名煤矿安全生产领域专家组成专家组，参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过井下现场勘验、调查取证和专家论证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、事故单位概况阜新矿业有限责任公司概况阜新矿业有限责任公司前身为阜新矿务局，始建于1949年1月，2002年6月改制为阜矿集团，省属国有企业，其中本埠生产煤矿6处，核定生产能力990万吨/年。
恒大公司概况恒大公司位于阜新市海州区境内，隶属于阜矿集团。
风电机组重大事故案例分析
风电机组重大事故案例分析风电机组是一种以风能为动力的发电设备，逐渐成为替代传统能源的重要方向。
不过，风电机组在运行过程中难免会发生事故，有些甚至以灾难性的后果呈现。
本文将以几个国内外风电机组事故案例为例，分析其原因，进行教训总结，以期为未来的风电运行提供参考。
案例分析中国辽宁阜新风电事故辽宁阜新风电事故是中国首起大规模风电机组事故，于2012年1月16日发生。
当时，3台新建的机组在试运行时突然起火，火势迅速蔓延至其他机组，导致8台机组全部损毁，经初步统计，事故共造成109人死亡，66人受伤。
经鉴定，事故原因为施工公司违规施工，安全管理不力，导致电缆损坏引发短路而导致事故发生。
美国德克萨斯州风电事故2013年11月22日，美国德克萨斯州奥斯汀市一座风电机组突然爆炸，附近数百米内房屋玻璃破裂，爆炸声被听到数千米外。
事故共涉及5台机组，事件原因被归因于位于机组旁的一条高压输电线路机构出现故障所致。
英国威尔士风电事故2014年3月28日，英国威尔士格温特特霍夫风电站40多米高的一台风电机组在高速旋转中突然爆炸，事故导致一个50米范围内被炸毁，4个人受伤。
经过调查，事故原因疑似为机组刹车故障，导致叶片失控断裂。
丹麦霍斯霍尔风电事故2015年11月22日，丹麦霍斯霍尔一座风电机组突然崩塌，机组塔筒倒塌在地面，砸毁了附近一排房屋屋顶，事故中4人丧生。
经过分析，事故原因为坚固度不够，塔筒受力过大。
总结教训从以上事故案例中，我们可以总结出几个重要教训：1.设备不合格问题。
风电机组是由塔筒、机组、桨叶等组成，存在精度不足、偏差过大或售后维修不到位等质量问题，所带来的安全隐患令人担忧。
2.入场检查不到位问题。
风电机组的运行需要严格遵守安全操作规定，但是如果入场检查不到位，相关&安全保障措施都无法下达落实，难以保证风电的运行稳定。
3.管理质量问题。
风电机组在尺寸、结构形态及颜色上都存在差别，有的机组质量完全不一样。
超速案例
典型案例—汽轮机超速案例一：1984年分宜电厂发生50MW机组超速事故。
事故前在危急保安器拒动缺陷尚未消除、调速汽门严重漏汽的情况下，还是强行起动机组，使机组在发电机甩负荷的过程中严重超速，造成了毁机事故。
案例二：1999年阜新电厂发生200MW机组轴系断裂事故。
运行人员在主油泵轴与汽轮机主轴间齿型联轴器失效、机组转速失去控制，并在无任何转速监视手段的情况下再次起动，从而引发了轴系断裂事故。
案例三：新疆丰收电厂发生6MW机组严重超速损坏事故。
1992年11月19日，丰收电厂1号机组在准备并网时，发生严重超速事故。
其事故原因是由于油中含有杂质，造成调速汽门卡涩，危急保安器未能在规定的转速下动作，从而引起了机组严重超速事故。
案例四：1993年11月，甘肃八O三电厂25MW机组发生严重超速损坏事故。
其事故原因是由于当机组有功摆动时，又减不下来负荷，所以只好带负荷解列，从而引起汽轮机转速飞升；又由于调速汽门拒动，自动主汽门卡涩，使大量蒸汽继续进入汽轮机，转速骤升到4300r／min，结果造成了机组严重超速事故。
案例五：珠江电厂发生引进型300MW机组超速事故。
1993年9月24日，珠江电厂2号汽轮发电机组在甩负荷的过程中，联动开启高压旁路，低压旁路未投联锁而未能联动开启，而中压主汽门和调节汽门卡涩，未能关闭，使机组在17s后转速达4207r／min，最后，在手动开启低压旁路后，转速才得以控制。
案例六：阜新电厂发生200MW机组轴系断裂事故。
1999年8月19日，在机组甩负荷后的热态起动恢复的过程中，由于旁路系统未能开启，而中压汽门又滞后于高压汽门开启，使再热蒸汽压力高达2．8MPa，结果导致了在中压汽门开启后产生了压力波冲击，低压隔板损坏，最终造成了轴系断裂的重大事故。
案例七：通辽发电厂发生1号汽轮机严重损坏事故。
1987年9月，通辽发电厂1号200MW机组在运行时出现轴向位移突然增大，保护动作使机组跳闸。
2013年全国发生的电力安全事故情况
电监会：2013年1月份全国电力安全生产情况2013年1月份，全国没有发生较大以上电力人身伤亡事故，没有发生直接经济损失1000万元以上的较大电力设备事故，没有发生电力系统水电站大坝垮坝、漫坝以及对社会造成重大影响的事故。
1月份，全国发生一般电力人身伤亡责任事故4起，死亡（失踪）5人，同比事故起数增加3起，死亡增加2人。
其中电力生产人身伤亡事故3起，死亡3人，同比事故起数增加3起，死亡增加3人；电力建设人身伤亡事故1起，死亡（失踪）2人，同比事故起数相同，死亡（失踪）人数减少1人。
1月份，发生一般设备事故1起，同比起数相同。
1月份，发生电力安全事件1起。
三起电力生产人身伤亡事故为：1、1月5日，广东电网公司中山供电局在进行10千伏变压器迁移工作时，作业人员从梯子上跌落，造成1人死亡。
2、1月11日，山西艺能电力安装有限公司作业人员在山西华光发电有限责任公司21.6米平台作业时，发生高处坠落，造成1人死亡。
3、1月14日，新疆华电哈密热电有限责任公司运行人员在电梯未到位情况下进入电梯竖井，造成1人死亡。
一起电力建设人身伤亡事故为：1月20日，中国能建集团公司水电八局溪洛渡施工局在进行6号导流底孔混凝土浇筑过程中，缆机信号工错误指挥缆机吊罐下降，导致2名作业人员随集料斗落入水垫塘，造成1人死亡，1人失踪。
一起电力设备事故为：1月3日，内蒙古中广核苏尼特右旗风力发电有限公司苏尼特风电场2号风机发生火灾，造成风机机舱部分设备烧毁，初步估计经济损失超过100万元。
一起电力安全事件为：1月6日8：39，大唐山西阳城电厂（总装机330万千瓦）因500千伏阳东三线跳闸，造成电厂三台机组（2号机35万千瓦、4号机35万千瓦、8号机60万千瓦）停机，减少出力130万千瓦。
2月份全国电力安全生产情况2013年2月份，全国没有发生较大以上电力人身伤亡事故，没有发生造成直接经济损失100万元以上电力设备事故，没有发生电力系统水电站大坝垮坝、漫坝以及对社会造成重大影响的事故。
案例分析
案例分析(一)辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾矿瓦斯爆炸事故主要违法事实：1）矿山安全法，没有采取有效的预防措施，致使冲击地压造成3316风道外段大量瓦斯异常涌出，3316风道里段掘进工作面局部停风造成瓦斯积累，浓度达到爆炸界限。
2）没有严格遵守安全、操作规程，带电检修临时配电点照明信号综合保护装置，产生电火花引起瓦斯爆炸。
3）外包工队特殊工种无证上岗。
4）劳动组织管理混乱，缺乏统一、有效的安全管理制度，以包代管；安全管理混乱，基本无人佩带自救器和便携甲烷检测仪、生产值班人员擅离工作岗位、瓦斯监控值班人员及有关负责人在瓦斯监控系统报警后长达11分钟时间内没有按规定实施停电撤人措施、没有严格执行有关定期做好冲击地压的预测预报工作、对重大事故隐患监督管理不严。
5）严重失职，未能有效地进行监督检查和管理。
(二)河南省平顶山市石龙区五七（集团）公司大井“12-10”瓦斯爆炸事故主要违法事实：1）造成矿井通风系统不合理，风流短路，风量不足；大串联通风：局部通风机吸循环风；盲目向采空区送巷，导致瓦斯增大、瓦斯积聚，达到爆炸界限。
2）没有严格遵守安全规程，在长385m、宽83m 的狭小煤柱上同时布置2个掘进头和2个高落式采面，超通风能力生产；同时，没有实行“一炮三检”，违章放炮。
3）五七（集团）公司对大井以包代管，对安全包面不管。
4）没有依法履行监督检查和管理职责。
(三)贵州省水城矿务局某煤矿四采区41114机巷瓦斯煤尘爆炸事故主要违法事实：没有严格遵守安全规程，现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。
(四)吉林省白山市江源县富强煤矿“7-4”特大瓦斯煤尘爆炸事故主要违法事实：1）致使1号工作面在回采过程中，放炮崩透采空区，放炮产生的火焰引起采空区瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。
2）造成矿井通风系统不合理，不具备保障安全生产的条件。
3）采用非正规的采煤方法，开采布局不合理。
无序开采。
4）长期非法越界开采。
中国2000-2015年安全事故(30人以上)
特别重大事故30人以上
2015-12-20
77
深圳市光明新区凤凰社区恒泰裕工业集团后侧发生一起山体滑坡事故，导致工业园区多幢厂房侧塌，多人被困。
2015-08-12
165
天津瑞海公司危化品库爆炸(111种危化品)
2015-06-01
458
东方之星客轮长江倾覆
2015-05-25
2006-06-28
32
6月28日8时15分,辽宁阜新矿务局五龙煤矿331采区发生瓦斯事故。当班该工作面入井78人，共造成32人死亡，其中5人重伤抢救无效相继死亡，31人轻伤。
2市左云县张家场乡新井煤矿，井下发生透水事故，当时报告有5人被困。根据群众举报，经反复核查，当时井下有266人作业，其中210人安全升井，有56人遇难。
2008-09-21
44
9月21日0时46分,广东深圳市龙岗街道深惠路立交桥旁的舞王俱乐部罗湖区发生火灾事故，截止25日17时，伤员中又有１人死亡，此事故共造成44人死亡，64人受伤。
2008-09-20
31
9月20日3时30分,黑龙江鹤岗市兴山区富华煤矿，井下发生一起火灾事故，当班入井44人，事故发生后13人升井，31人遇难。
2006-11-05
47
11月5日11时45分,山西同煤集团轩岗公司焦家寨矿井下51108进风巷切眼开启时，发生瓦斯爆炸。当班下井393人，有346人安全升井，事故现场47名作业人员，救护队共发现47人遇难。
2006-10-01
30
10月1日13时50分,重庆市辖区沙坪坝区，711路一辆渝B41067公共汽车（核载28人，实载50人），行至嘉陵江石门大桥引桥上翻下桥下河滩，造成30人死亡，20人受伤（11人重伤，9人轻伤）。
部分煤矿事故案例
山西襄垣县善福煤矿透水事故山西襄垣县善福联营煤矿13日凌晨一点发生透水事故，11名被困矿工全部遇难。
然而记者在采访中了解到，这不是一起简单的煤矿透水事故，存在涉嫌瞒报和非法生产。
“停工停产”企业发生矿难善福联营煤矿年生产规模为90万吨，原是山西襄垣七一集团旗下的一座整合煤矿，后来长治市和襄垣县向山西省政府打报告将其调整到当地的三元古韩集团，但一直未实现正式接管。
由于其主体不明确，2010年12月31日善福联营煤矿《安全生产许可证》到期后一直处于停工停产状态。
襄垣县煤管局副局长张国勤说，该煤矿停工停产后，长治市政府决定由三元古韩集团派人进行安全方面的日常监管，同时襄垣县煤管局也派出驻矿安检员和“五人巡查小组”对其进行监管。
4月13日凌晨一时许，该煤矿发生透水事故，11名矿工被困，全部遇难。
14日下午，司法机关依法对涉嫌瞒报等违法犯罪行为的矿主、矿长王根喜等21人实施了刑事拘留，并查封了该矿的全部资产和账户。
山西省政府也已成立联合调查组展开了调查工作。
篡改数字涉嫌瞒报记者14日下午在襄垣县善福联营煤矿现场看到，9位遇难矿工的家属和现场公安人员发生了冲突，他们纷纷向记者反映被困矿工人数是11人不是9人。
14日深夜，地方政府向记者通报：14日下午公安机关核定井下被困人数确为11人，善福联营煤矿涉嫌瞒报。
山西襄垣县公安局局长刘有才说，对于善福联营煤矿涉嫌瞒报的定性，主要是因为矿长指示工作人员篡改煤矿电子显示屏等处的真实信息，并让总调度员上报被困人数为9人，而真实数字则是11人。
刘有才告诉记者，13日9时左右，长治市副市长尚宪芳到达救援现场后随即对被困人数产生怀疑，并马上责成公安机关展开调查核实，并对值班队长王爱民进行了询问。
王爱民回忆，当天16时共有13名矿工下井，事故发生后有3名矿工成功逃出矿井，一名副矿长去检查问题，结果就没有再上来，被困人数应该为11个人。
据此，公安人员走访了闻讯赶来的被困矿工家属，经过反复核对，最终确定被困人数为11人。
辽宁中部电网“2.22”污闪事故处理与分析
辽宁中部电网“2.22”污闪事故（1）事故经过2001年2月22日凌晨,辽宁大部分地区遭受几十年未见的浓雾天气,造成辽宁电网建国以来最严重的1次大面积污闪停电事故,事故波及沈阳、鞍山、营口、辽阳、抚顺、铁岭和阜新等地区。
220KV 线路跳闸151条次,跳闸线路44条,并造成12座220KV变电所全停；66KV系统全省跳闸171条次,120座66KV变电所全停；事故处理过程中,铁岭电厂2号机组(300MW)被迫解列1次,3号机组(300MW)被迫停机；沈海电厂2台机组(200MW)与主网解列单运,单运时间达05h；全省共损失负荷9370MW.h,其中沈阳地区尤为严重,损失负荷7430MW.h,9:20停电负荷逐步送出,截止当日14:14全省大部分负荷送出,18:12全省负荷全部送出。
2月22日0:43,辽宁电网中部220KV沙文线跳闸,重合成功；1:39沙文线再次跳闸,同时220KV虎河线跳闸；2:10辽孙线5次跳闸,最后重合不成功,多次强送电不成功；2:42辽文线跳闸,重合不成功,强送电2次不良,2:50文浑线跳闸,重合不成功,220KV文成变电所全停；3:25开始沙高线多次跳闸,最后重合不成功,且强送电不成功；3:05沙繁南(北)线同时跳闸,2次强送不良；3:34清河电厂与沈阳地区3条重要联络线清虎甲(乙、丙)线相继跳闸,清虎乙线虎石台变侧发生非全相(Ｂ相重合闸不良)运行,手动合闸良好,之后3条线路又发生多次跳闸；3:05沙繁南(北)线、繁大南(北)线、祁虎线、铁浑线等相继跳闸,其中重要线路分别进行多次强送不成功,4:36调高线、沙高线相继跳闸,重合不成功,220KV高台山变电所全停；同时220KV大成变电所全停,造成辽宁电网与吉林电网主要联络线清巨线严重过负荷,北送有功达360MW·h(电流960Ａ,而额定800Ａ,过负荷达20%),参见图1。
调度员果断下令铁岭电厂解列1台300MW机组,4:56铁岭电厂2号机组(当时带170MW)与系统解列,清巨线过负荷解除。
观看煤矿百人事故案例警示教育片总结
观看煤矿百人事故案例警示教育片总结高岭煤矿开拓一队二〇一四年一月二十八日观看煤矿百人事故案例警示教育片总结高岭煤矿开拓一队“人人讲安全，事事为安全，时时想安全，处处要安全”作为一名煤矿企业员工，这是我通过观看煤矿安全生产系类教育片后，得出的深刻感悟。
1、2005年辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾煤矿海州立井“2〃14”瓦斯爆炸事故，由于冲击地压造成3316风道大量瓦斯异常涌出，使331采区大面积瓦斯达到爆炸界限；工人违章带电检修照明信号综合保护装臵，产生电火花引起瓦斯爆炸，造成214人死亡。
2、2005年辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾煤矿海州立井“2〃14”瓦斯爆炸事故，由于冲击地压造成3316风道大量瓦斯异常涌出，使331采区大面积瓦斯达到爆炸界限；工人违章带电检修照明信号综合保护装臵，产生电火花引起瓦斯爆炸，造成214人死亡。
3、2004年河南省郑州煤业集团有限责任公司大平煤矿“10〃20”瓦斯爆炸事故，该矿在21岩石下山掘进工作面放炮引发了煤与瓦斯突出；突出的瓦斯逆流进入西大巷进风流中，达到爆炸界限，架线电机车产生的电火花引起瓦斯爆炸，造成148人死亡这一起起血粼粼的事故告诉我们安全生产的重要性，生命的重要性，也让我们明白了安全生产是我们追求亘古不变的目标，是我们常抓不懈的工作。
生命对于每个人来讲只有一次，生命中最珍贵的是家庭、亲情、爱情……当这一切都瞬间消失时，留给生者的除了悲痛，还有些什么呢？煤矿是高危行业，当煤矿工人每天上班时，他的父母、妻儿、朋友无不盼望着他能平平安安地回家，他身上担负的责任不仅仅是工作，还有让家庭、亲情快乐的责任，可是当他逝去时，他的父母、妻儿、朋友该会怎样地痛苦？为了避免和减少事故的发生，我们应当从这几个方面进行反思：第一，安全意识只有起点，没有终点。
一个员工，从他进入工作现场开始，就应该灌输和具备安全意识。
安全教育培训应该一直进行，并且要从针对性和有效性上着眼。
辽宁省阜新孙家湾“2.14”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告
辽宁省阜新孙家湾“2.14”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告2005年2月14日15时01分，辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司（以下简称阜矿集团公司）孙家湾煤矿海州立井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡，30人受伤，直接经济损失4968.9万元。
事故发生后，党中央、国务院极为重视，胡锦涛总书记、温家宝总理、黄菊副总理和华建敏国务委员作出重要批示。
国务委员华建敏、国务院副秘书长尤权及有关部委主要领导组成国务院工作组抵达事故现场，指导抢险救灾工作和组织事故调查工作，并看望了事故中的受伤人员、慰问了参加抢险的救护队员。
2月22日，国务院又派出以监察部部长李至伦为组长的事故责任处理小组赶赴现场，指导事故调查处理工作。
2月15日，依照国家有关法律法规，并报经国务院同意，成立了以原国家煤矿安全监察局局长王显政为组长，辽宁省人民政府省长张文岳、监察部副部长陈昌智、全国总工会书记处书记张鸣起、原国家煤矿安全监察局副局长赵铁锤、辽宁省人民政府副省长刘国强为副组长的国务院辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾煤矿海州立井“2.14”特别重大瓦斯爆炸事故调查领导小组。
2月17日成立了由国家煤矿安全监察局、监察部、全国总工会和辽宁省人民政府及有关部门负责人参加的国务院辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾煤矿海州立井特别重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请7名专家组成专家组协助事故调查。
最高人民检察院也派员参与了事故调查工作。
一、事故单位概况阜矿集团公司于2002年6月13日组建，注册地为阜新市，属省管国有企业，现有职工44424人，独立核算单位48个，其中生产矿井8对，核定年生产能力为895万吨，2004年煤炭产量为961万吨。
该公司的前身阜新矿务局始建于1949年1月1日。
孙家湾煤矿海州立井位于辽宁省阜新市南10公里，隶属于阜矿集团公司，原为五龙矿东风井，于2000年5月由辽宁省煤炭工业局批准成立海州立井，2001年11月原国家经贸委批准海州煤矿技改立项，该项目于2002年转为国家发展改革委改扩建项目，设计能力为150万吨/年。
发电企业典型事故案例汇编 -好综述
发电企业典型事故案例汇编（内部学习资料）人身事故贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡(2004年)注意力不集中高空坠落死亡（2000年）盘电燃料职工被运行中的斗轮机挤死(1996年)盘电临时工水膜除尘器内触电死亡(1995年)盘电焊工高空作业休息时打盹坠落死亡(1995年)盘电电动葫芦存在缺陷吊物时下落砸死民工(1995年)牡丹江电力安装检修有限责任公司违章作业电火烧身死亡(1999年) 佳木斯东方热电厂除焦门未锁跨焦时高温灰水喷出烫死行人(1998年) 秦皇岛热电厂容器内焊接充氧气通风工作人员被烧死(1997年)黑龙江电建四公司吊车维护工违章蛮干被吊车挤死(1996年)抚顺电厂伸手进运行中的输煤皮带内取物被绞死(1996年)七台河多经公司管理不善民工高空坠落死亡(1999年)东电三公司临时工高处作业走钢梁自坠身亡（1997年）佳木斯电厂清扫PT未严格执行工作票造成触电死亡（1998年）杨柳青电厂无票处理电除尘器故障触电死亡（1999年）国电电力桓仁发电厂“5.17”人身伤亡事故（2007年）国电北安热电有限公司“4.21”制粉系统爆燃人身伤亡事故国电电力大连庄河电厂“7.8”人身事故（2010年）国电山西太原一热“4.03”人身事故（2013年）国电达州电厂“9.18”人身死亡事故（2013年）国电陕西宝二电厂“12.8”人身事故（2013年）国电山东荷泽电厂“1.03”人身事故（2014年）徐州金山桥热电厂11.05煤仓清仓人身事故（2011年）阜宁协鑫环保热电厂“12.05”人身事故（2011年）甘肃甘谷电厂高处坠落事故（2011年）国电金堂公司原煤斗原煤掩埋造成人身死亡（2010年）赤峰电业局安全帽未带好高空坠落后摔成重伤（1999年）石洞口二厂外包施工人员高空坠落造成人身重伤(2003年)外包施工人员随意改变施工作业方案造成人身重伤(2003年)纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤(2005年)盘电汽车吊吊物不伸平衡支脚倾翻造成人身轻伤(1995年)【事故经过】【事故原因】盘电阀杆套筒损坏运行中处理时阀杆弹出造成手骨折(1995年)【事故经过】【事故原因】盘电盘上操作电动门就地人员手腕被打伤(1997年)西宁供电局红湾变电所误操作造成人身轻伤新华发电厂无票检修刮板捞渣机绞伤右腿(1996年)珞璜电厂6KV接触器故障致多人灼伤（2003年）华能平凉发电公司滑跌造成人身轻伤(2002年)甘肃甘谷电厂烫伤事故（2011年）某电厂乙炔气瓶缺少回火器焊工手胸被烧伤（2003）火灾事故国电能源金山热电厂6K V开关着火损坏事故（2012年）黔北电厂#1机机头着火事故(2003年)黔北电厂#2炉灭火跳机及火灾事故分析（2003年）电气试验引起火灾(1996年)牡丹江第二发电厂电缆着火全厂停电(1999年)交通事故盘电汽车吊刹车失灵翻车造成司机死亡(1998年)盘电职工煤场被运煤车压死(1988年)营口电厂运备件大货车与摩托车相撞(2003年)锅炉事故鸭溪电厂#1炉熄火分析(2005年)【运行方式】【事故原因】纳雍二厂#1炉发生局部爆燃使二次风箱垮塌(2005年)盘电#1机组甩负荷锅炉熄火盘电#2炉爆燃造成锅炉本体严重损坏(1998年)盘电#1炉事故放水动作造成事故放水管严重爆破（1994年）【暴露的问题】【防范措施】20G。
2013年中国重大安全事故一览
2013年中国重大安全事故一览2000年以来10大悲剧：1、2000-12-27 300人河南火灾12月27日，河南洛阳市东都商厦特大火灾。
2、2008-09-08 281人山西煤矿9月8日8时0分, 山西省临汾市襄汾县新塔矿业有限公司尾矿库溃坝事故。
3、2003-12-23 243人重庆天然气12月23日22时15分, 重庆开县西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生天然气井喷事故，造成天然气中硫化氢中毒。
4、2005-02-14 214人辽宁煤矿2月14日15时左右，辽宁省阜新矿业(集团)公司海州立井的特大瓦斯爆炸事故。
5、2005-11-27 171人黑龙江煤矿2005年11月27日21时40分，黑龙江省龙煤集团七台河分公司东风煤矿皮带井爆炸事故。
6、2004-11-28 166人陕西煤矿11月28日7时10分, 陕西铜川矿务局陈家山煤矿瓦斯爆炸事故，当时井下有293人作业。
7、2004-10-20 148 河南煤矿10月20日22时47分, 河南郑州矿务局大平矿，井下发生瓦斯爆炸事故，当班下井工人446人。
8、2002-04-15 128人国航/釜山航空2002年4月15日北京中国国际航空公司一架波音767由北京——韩国釜山CA129航班，在釜山机场准备降落时，由于大雾弥漫、低能见度，并且下着雨，在金海机场附近失事。
机上有乘客155人，机组3人，乘务员8人。
9、2002-06-20 124人黑龙江煤矿6月20日9时45分, 黑龙江鸡西矿务局城子河煤矿西二采区瓦斯爆炸事故。
10 2005-08-07 121人广东煤矿8月7日13时30分，广东省梅州市兴宁市王槐镇大兴煤矿-420掘进工作面透水事故。
事故等级：特别重大事故：30人及以上；重大事故：10-29人较大事故：3- 9人一般事故： 1- 2人2013年事故清单：29、2013-08-31 15人/上海8月31日10时50分左右，上海市宝山区丰翔路1258号上海翁牌冷藏实业有限公司发生液氨泄漏事故。
辽宁阜新发电有限责任公司“8·19”重大事故
辽宁阜新发电有限责任公司“8·19”重大事故关于阜新发电有限责任公司“8·19”事故的批复国经贸安全[2000]679号国家电力公司：你公司《关于阜新发电有限责任公司“8·19”事故调查情况及处理意见的报告》(国电发[2000]348号)收悉。
经商有关部门，现批复如下：一．1999年8月19日，阜新发电有限责任公司1号机组发生轴系断裂事故，造成直接经济损失1246万元。
事故发生后，在国家有关部门的指导下，你公司根据国家经贸委《关于阜新发电有限责任公司((8·19”事故调查问题的复函》的要求成立了事故调查组，对事故进行了调查。
事故调查工作符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)的原则。
二．同意对事故的原因分析和性质认定。
这是一起重大责任事故。
三．同意对事故责任单位及责任人员的责任分析和处理意见。
请按照干部管理权限落实有关责任人员的行政处分决定，按程序向相应党组织提出有关责任人员的党纪处分建议，公布调查处理结果，并将落实情况报送国家经贸委备案。
四．同意提出的防范措施。
请认真组织落实，加强安全管理和监督，防止同类事故的发生，确保安全生产。
国家经济贸易委员会二０００年七月二十日关于阜新发电有限责任公司“8·19”事故调查情况及处理意见的报告国电发[2000]348号国家经贸委：1999年8月19日，阜新发电有限责任公司l号机组发生轴系断裂事故。
事故发生后，国家电力公司根据贵委“关于阜新发电有限责任公司‘8·19’事故调查问题的复函”精神，成立事故调查组进行了事故调查，并完成了事故调查的全部工作(调查报告见附件一)。
调查报告中有关责任人员的处理意见，我公司已上报监察部，监察部给予了批复(监函[2000]44号，见附件二)。
现将事故调查报告及相关文件上报，请予批复。
附件：一．阜新发电有限责任公司“8．19”事故调查报告二．国家监察部监函[2000]44号(略)国家电力公司二０００年六月二十日附件一：阜新发电有限责任公司“8．19”事故调查报告一．全厂概况阜新发电厂隶属辽宁省电力公司，始建于1936年，已有60多年建厂历史，是建国后国家“一五”期间156项重点工程之一。
辽宁省孙家湾煤矿海州立井214特别重大瓦斯爆炸事故
辽宁省孙家湾煤矿海州立井“2.14”特别重大瓦斯爆炸事故，一、基本情况2005年2月14日15时01分，辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司（以下简称阜矿集团公司）孙家湾煤矿海州立井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡，30人受伤，直接经济损失4968.9万元。
国务院成立工作组抵达事故现场，指导抢险救灾工作和组织事故调查工作，并看望了事故中的受伤人员、慰问了参加抢险的救护队员。
2月22日，国务院又派出事故责任处理小组赶赴现场，指导事故调查处理工作。
二、抢救经过2005年2月14日15时03分，孙家湾煤矿调度室接到海州立井调度室汇报后，立即向矿总工程师等领导报告，并按照程序逐级进行了上报。
当时判断可能在井下331采区发生了瓦斯爆炸事故。
15时25分，矿调度室向局调度室汇报，请求救护队救援，同时向井下另一个采区即242采区发出紧急撤离人员的通知，并组织各区队做好抢险救灾准备，派人到井下调度室设置警戒，防止撤离人员误入灾区。
接到事故报告，阜矿集团公司立即启动了重特大事故应急救援预案。
15时50分，阜矿集团公司救护大队接到事故通知后，立即调动5个救护小队赶赴事故矿井，随即又组织3个备班小队相继到达事故矿井。
辽宁煤矿安全监察局矿山救援指挥中心共调动省内10个救护小队，先后在灾区救出伤员16名，发现遇难者197人，设置临时风墙4处。
截止21日23时55分，事故抢险救护人员发现最后一名遇难矿工，共发现214名遇难矿工，抢险救灾工作基本结束。
三、善后工作从2月15日7时起，由707名各级干部组成的174个包户小组分别深入到遇难职工家中，做安抚工作。
对生活有一定困难的遇难矿工家属，通过不同方式给予救助，解决困难，取得谅解。
经省、市两级党委、政府及阜矿集团公司的努力，整个善后处理工作平稳、有序。
四、事故处理2月15日，依照国家有关法律法规，并报经国务院同意，成立了“2·14”特别重大瓦斯爆炸事故调查领导小组。
6年中国重大安全事故一览.
2013年中国重大安全事故一览2000年以来10大悲剧：1、2000-12-27 300人河南火灾12月27日，河南洛阳市东都商厦特大火灾。
2、2008-09-08 281人山西煤矿9月8日8时0分, 山西省临汾市襄汾县新塔矿业有限公司尾矿库溃坝事故。
3、2003-12-23 243人重庆天然气12月23日22时15分, 重庆开县西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生天然气井喷事故，造成天然气中硫化氢中毒。
4、2005-02-14 214人辽宁煤矿2月14日15时左右，辽宁省阜新矿业(集团)公司海州立井的特大瓦斯爆炸事故。
5、2005-11-27 171人黑龙江煤矿2005年11月27日21时40分，黑龙江省龙煤集团七台河分公司东风煤矿皮带井爆炸事故。
6、2004-11-28 166人陕西煤矿11月28日7时10分, 陕西铜川矿务局陈家山煤矿瓦斯爆炸事故，当时井下有293人作业。
7、2004-10-20 148 河南煤矿10月20日22时47分, 河南郑州矿务局大平矿，井下发生瓦斯爆炸事故，当班下井工人446人。
8、2002-04-15 128人国航/釜山航空2002年4月15日北京中国国际航空公司一架波音767由北京——韩国釜山CA129航班，在釜山机场准备降落时，由于大雾弥漫、低能见度，并且下着雨，在金海机场附近失事。
机上有乘客155人，机组3人，乘务员8人。
9、2002-06-20 124人黑龙江煤矿6月20日9时45分, 黑龙江鸡西矿务局城子河煤矿西二采区瓦斯爆炸事故。
10 2005-08-07 121人广东煤矿8月7日13时30分，广东省梅州市兴宁市王槐镇大兴煤矿-420掘进工作面透水事故。
事故等级：特别重大事故： 30人及以上；重大事故： 10-29人较大事故： 3- 9人一般事故： 1- 2人2013年事故清单：38、2013-11-22 47人/山东11月22日凌晨2时许，青岛经济技术开发区中石化黄潍输油管线一输油管道发生原油泄漏。
风电行业事故案例.
近期国内风电场事故报告2009年以来，我国一些风电公司在设备安装调试和运行过程中陆续发生了重大设备事故，造成风电机组完全损毁，并危及到调试人员的生命安全。
通过分析这些事故，我们发现主要原因有三类：1、风电场管理不严，对风电设备的保护参数监督失控；2、风电机厂家管理混乱，调试人员培训不到位，产品设计中也存在安全链漏洞；3、设备制造质量失控，存在不少隐患。
由于风电事故对厂家和风电开发商的负面影响较大，厂家和风电场业主往往严格保密，防止消息泄漏后有不良影响。
我们只能通过互联网和各种渠道尽可能收集多的信息，供大家了解，引以为戒，避免今后发生类似事故。
信息可能有失全面和准确，敬请谅解。
1、华锐风电机组火灾事故2009年5月，华能在通辽阜新风电场的一台华锐SL1500/77发生着火事故，机组完全烧毁，具体原因不明。
2、东汽风电机组火灾事故2009年7月14日上午10时，中广核位于内蒙古锡林浩特东45公里的风电场，一台东汽FD－77的1.5兆瓦风电机组发生火灾。
原因据说是维修过程中，在机舱烧电焊，引发机舱内的油脂起火。
见附图。
3、东汽风电机组火灾事故2010年1月24日，位于通辽的华能宝龙山风电场30号机组，1.5兆瓦的东汽FD－77机组发生飞车引发的火灾和倒塔事故。
监控人员当时发现监控系统报“发电机超速，转速为2700转/分”(正常运行时应小于1700转/分)，高速轴刹车未能抱死刹车盘。
华能值班人员随即将集电线路停电，在短暂停机后，风轮再次转动（原因不明），随着转速的不断增大，高速轴上的刹车盘摩擦产生大量热量，出现火花导致机舱着火。
现场查看风机时，发现第三节塔筒也发生折断。
见下图。
4、新誉风电机组倒塔事故2010年1月20日，大唐国际在山西左云的风电场，常轨维护人员进行“风机叶片主梁加强”工作（叶片制造也有问题！），2010年1月27日工作结束。
28日10:20分，常轨维护人员就地启动风机，到1月31日43#风机发出“桨叶1快速收桨太慢”等多个报警，02:27分发“振动频带11的振动值高”报警，并快速停机。
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2013年中国重大安全事故一览2000年以来10大悲剧：1、2000-12-27 300人河南火灾12月27日，河南洛阳市东都商厦特大火灾。
2、2008-09-08 281人山西煤矿9月8日8时0分, 山西省临汾市襄汾县新塔矿业有限公司尾矿库溃坝事故。
3、2003-12-23 243人重庆天然气12月23日22时15分, 重庆开县西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生天然气井喷事故，造成天然气中硫化氢中毒。
4、2005-02-14 214人辽宁煤矿2月14日15时左右，辽宁省阜新矿业(集团)公司海州立井的特大瓦斯爆炸事故。
5、2005-11-27 171人黑龙江煤矿2005年11月27日21时40分，黑龙江省龙煤集团七台河分公司东风煤矿皮带井爆炸事故。
6、2004-11-28 166人陕西煤矿11月28日7时10分, 陕西铜川矿务局陈家山煤矿瓦斯爆炸事故，当时井下有293人作业。
7、2004-10-20 148 河南煤矿10月20日22时47分, 河南郑州矿务局大平矿，井下发生瓦斯爆炸事故，当班下井工人446人。
8、2002-04-15 128人国航/釜山航空2002年4月15日北京中国国际航空公司一架波音767由北京——韩国釜山CA129航班，在釜山机场准备降落时，由于大雾弥漫、低能见度，并且下着雨，在金海机场附近失事。
机上有乘客155人，机组3人，乘务员8人。
9、2002-06-20 124人黑龙江煤矿6月20日9时45分, 黑龙江鸡西矿务局城子河煤矿西二采区瓦斯爆炸事故。
10 2005-08-07 121人广东煤矿8月7日13时30分，广东省梅州市兴宁市王槐镇大兴煤矿-420掘进工作面透水事故。
事故等级：特别重大事故： 30人及以上；重大事故： 10-29人较大事故： 3- 9人一般事故： 1- 2人2013年事故清单：38、2013-11-22 47人/山东11月22日凌晨2时许，青岛经济技术开发区中石化黄潍输油管线一输油管道发生原油泄漏。
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辽宁阜新发电有限责任公司“8·19”重大事故阜新发电有限责任公司“8．19”事故调查报告
一．全厂概况
阜新发电厂隶属辽宁省电力公司，始建于1936年，已有60多年建厂历史，是建国后国家“一五”期间156项重点工程之一。
现全厂总
装机容量为750MW，其中：中压25MW供热机组两台、50MW机组两台；高压50MW机组两台、100MW机组三台；超高压200MW机组一台。
其
中200MW机组是作为“以大代小”的技改工程建设的，机组产权归
阜新发电有限责任公司，阜新发电厂只负责机组的运行，设备检修
及生产管理，阜新发电厂将200MW机组编号为01号机组。
阜新
发电有限责任公司由三方股东共同出资建设，东北电力投资开发公
司占89％股份；阜新太平电厂占6％股份；阜新市综合投资公司占5％股份。
公司依据《公司法》设立董事会、监事会，总经理负责公司的经营。
二．事故机组概况
阜新发电厂01号汽轮机CC140／N200—12．7／535／535型超高压一次中间再热两段抽汽凝汽式机组，由哈尔滨汽轮机厂制造，出厂日
期1996年，出厂编号72N9；发电机型号QFSN—200—2，出厂编号3—60237，出厂日期为1995年10月，由哈尔滨电机厂制造；锅炉型号为HG—670／13．7—YM16，出厂编号2339，出厂日期1995年3月，
由哈尔滨锅炉厂制造。
该机组1996年3月安装，1996年11月2日首次并网发电，同年12月18日正式移交生产。
到8月19日事故
时止，累计运行15151小时，发电量27．06亿千瓦时。
三．事故经过
1999年8月19日0时20分，运行五值接班，机组负荷为155MW运行；0时30分，值长令加负荷到165MW；1时整，值长令加负荷到170MW，主蒸汽压力为12．6MPa，主蒸汽温度535℃，蒸汽流量536．9吨／时。
47分30秒，“高、中压主汽门关闭”、“抽汽逆止门关闭”光字牌报警，监盘司机喊“机跳了”。
47分32秒，交流、直流润滑油泵联动良好。
47分37秒，发电机出口开关5532跳闸，有功负荷到“0”，6KV厂用电备用电源联动成功。
值长来电话向单元长询问情况，单元长告：“01号机、发电机跳闸。
”值长当即告：“立即查明保护动作情况，对设备详细检查，
有问题向我汇报。
”单元长令：“汽机、电气人员检查保护及设备
情况。
”司机助手到保护盘检查本特利保护，回来后向单元长汇报：“没有发现异常。
”汽机班长检查完设备汇报单元长说：“设备检
查没问题。
”电气班长确认后汇报：“发电机跳，6KV厂用正常联动备用电源，电气保护无动作，只有‘热工保护动作’光字牌来信号。
”
单元长向值长汇报：“检查保护和设备都没发现问题。
”值长告：“如无异常，可以恢复。
”随即单元长告汽机班长：“汽机挂闸，
保持机3000转／分。
”汽机班长到就地机头处操作，手摇同步器由30mm退至到“0”位，同时令司机助手去检查设备情况，助手回来后汇报：“机组检查正常，主轴在转动中。
”这时班长操作同步器增
加行程时发现高、中压主汽门未开，告助手去复归“热工保护动作
自保持复归按钮”，当检查就地压力表立盘时发现调速油压很低，
对从控制室返回来的助手说：“把调速油泵转起来。
”
调速油压恢复后，汽机班长到机头再次挂闸，逐步增加同步器行程，高、中压主汽门开启，行程达8mm时回到主控制室，准备用电调升速，设定目标转速3000r／min，升速率为300r／min／min，按进行键，此时转速实际值未能跟踪目标值，同时“高、中压主汽门关闭”信号光字牌亮，汽机班长根据经验分析认为电调不正常，向单元长
汇报，并请示切液调运行，单元长同意。
汽机班长到机头处将同步器退到“0”位，通知司机将电调切为液调
运行，挂闸后同步器行程为8mm时，高压主汽门已开启，达11mm时，转速表显示100r／min左右，18寸56分30秒，当准备检查调速汽
门开度时，听到主汽门关闭声，同时一声巨响，发电机后部着火，
机组严重损坏。
四．设备损坏情况
1．轴系
1)轴系断为11段，10个断裂面，其中5处为轴断裂，4处为对轮螺栓断裂，1处为齿型联轴器失效。
2)中压转子电侧轴端在轴封R角处断裂，断轴长约1．8m，飞出距离11m。
3)低压转子机侧轴端在轴颈与油挡过渡处断裂，断轴长约lm。
发电机机侧轴端在轴颈处断裂，断轴长约1．5m。
飞落约35m远。
4)中、低压转子半挠性波纹联轴器两端断裂并成碎块。
5)主油泵与主轴间齿型联轴器内、外齿损坏失效脱开。
6)低压转子与发电机间、发电机与励磁机间对轮螺栓断裂。
2．轴瓦
1)3、4瓦瓦体、瓦盖打坏，轴承箱上部破裂移位。
2)5、6瓦瓦体、瓦盖，轴承箱全部损坏。
3)6、7瓦全部破裂、移动。
4)励磁机前瓦损坏，后瓦瓦盖损坏，瓦体损坏。
3．隔板、叶轮及叶片
1)高压缸叶顶汽封磨损，隔板和轴端汽封严重磨损。
2)中压缸第21级叶片复环局部脱落，第22级全级叶片叶顶磨损约10mm。
3)低压缸转子27级叶片距叶顶断掉约200mm，32级叶片有27片距叶型底部15mm处断。
4．主、辅设备
1)高、中缸猫爪横销翘起，立销不同程度损坏，缸体位移。
2)低压缸逆流侧上缸左侧破裂为100×300mm的孔洞，排汽缸上缸右侧破裂约为300×700mm的孔洞，下缸右侧中分面下部破裂约为1000×1000mm孔洞。
3)低压缸顺流侧下缸左侧破裂约为150×300mm孔洞。
4)发电机定子底部局部扫膛，转子槽楔全部磨损，发电机励侧上端盖破损。
5)中、低压缸导汽管机侧左部被击穿约300×1000mm的孔洞，中部右侧断裂约1000mm，电侧左部被击穿约为300×1000mm的孔洞。
6)盘车装置损坏，定子线圈飞出A排墙外，齿形圈飞出约25m。
7)中压调速汽门操纵座折断倾倒。
经评估，事故造成的经济损失为1246万元。
五．事故原因分析
1．齿型联轴器失效是事故的起因。
齿型联轴器由左、右外齿轴套和左、右内齿套筒构成。
1998年5月
25日，阜新发电厂01号机组大修时发现，主油泵齿型联轴器外齿的齿宽磨损严重，于是更换了该齿型联轴器。
具体的定货渠道是：
1998年4月15日，阜新发电厂供应处(即阜新发电物资供销公司)同黑龙江省龙电开发有限公司(以下简称龙电公司)签订了二十万千瓦
汽轮机配件加工合同。
龙电公司将阜新发电厂二十万千瓦汽轮机配
件委托给哈尔滨汽轮机厂辅机工业总公司(以下简称辅机公司)加工。
龙电公司隶属黑龙江省机械厅，注册资本六十万元，系有限责任公司，近几年为东北电网及全国电力系统提供过配套服务。
据了解，
辅机公司隶属于哈尔滨汽轮机厂，该公司具备发电设备加工制造资格，经东北电业管理局审查被确定为东北电业管理局物资入网企业。
辅机公司向阜新发电厂提供的齿型联轴器到货时附有合格证和材质单。
根据中国科学院金属研究所对齿型联轴器材质的检测：左、右内齿
和左外齿材料为38CrMoAl，基体热处理和表面渗氮处理均不合格，
齿表面渗氮缺陷严重超标；右外齿错用材料为32Cr3MoV，使右内、
外齿材料不相匹配，是齿型联轴器低寿命失效的主要原因。
结构设
计造成的润滑不良，加速了齿型联轴器的低寿命失效。
此外，齿型
联轴器装配的实际尺寸与图纸有偏差，可能使内外齿更易磨损。
齿型联轴器的失效，在运行中造成主油泵小轴与汽轮机主轴脱开，
主油泵停止工作，转速失去监测、调节系统失控。
2．几种因素偶合的特殊工况致使低压缸铸铁隔板在压力波冲击作用下碎裂是轴系损坏的主要原因。
由于主油泵不能工作，调速油压低、中压主汽门前压力高、转速失去监测、调节系统失控等条件的偶合，导致机组启动时中压汽门迟后于高压汽门而突然全开的特殊工况。
根据清华大学应用振荡流体力学原理的计算结果：在中、低压缸瞬时进入300t／h—600t／h蒸气所产生的。