轴线翻身法技术操作流程

轴线翻身法技术操作流程（10分钟）
轴线翻身就是头肩部和腰、腿保持在一条线上翻身，同时同向翻动，不能有扭动。

[目的]：1.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。

2.预防脊椎再损伤及关节脱位。

3.预防压疮，增加患者舒适感。

[适应症]：轴线翻身（两人法、三人法）两人法：适用于脊椎受损或脊椎手术后患者。

三人法：适用于颈椎损伤，颅骨牵引的患者。

病例：1床，王力，患者，男，60岁，入院诊断：颈椎损伤，患者现神志清楚，生命体征平稳，颈部于颈托固定中，四肢活动度欠佳，周身无管路，无输液，无伤口敷料，无牵引，无骨折及脱位史。

仪表：仪表端庄，衣服整洁，修剪指甲，动作轻柔。

一、核对：
双人核对医嘱，医嘱准确。

敲门，携护理卡入病室，核对床头卡：1床，王力，男，60岁，住院号123456。

王大爷，你好，我是您今天的责任护士XX，能告诉我您的名字吗？王力。

我需要核对一下您的腕带，腕带在哪一侧手臂呢？右侧。

核对腕带，1床，王力，男，60岁，住院号123456（注意核对腕带时医嘱卡与腕带距离不可过远，在同一平面、勿压迫患者，注意保暖）。

二、评估：
“王大爷，您已经平卧两个小时了，我们帮助您更换一下卧位，这样可以减少局部皮肤组织的受压，预防压力性损伤的发生，根据您的病情，为了保持您的脊椎平直，我们需要三个人为您进行翻身，一会儿我会和我的两名同事过来为您翻身，您看可以吗？可以。

那您不要紧张，不要用力，只需要放松就可以了，翻身过程中如有什么不适及时告诉我，我们动作也都会轻柔。

我说的这些您都能听明白吗？能听明白。

刚刚看过了您的病志，您心肺功能无异常，操作前已查看过您的皮肤情况，您皮肤完好，无红肿，无破溃。

在翻身之前，再来检查一下您的四肢活动度情况（活动一下，抬起一下）。

那您还有其他什么需要吗？那您好好休息，我去准备用物。

我们一会儿见。

评估患者：患者现神志清楚，心肺功能无异常，生命体征平稳。

无骨折及脱位，周身无管路，无牵引，现无输液，无伤口敷料，周身皮肤完好，无红肿及破溃，四肢活动度欠佳，心理状态良好，能够配合此项操作。

评估环境：病室环境安静整洁、光线充足、温湿度适宜，必要时屏风遮挡，关闭门窗。

三、用物准备
检查物品：处置车上层：医嘱单、护理卡、记录单、手消毒液、软枕三个
处置车下层：医用垃圾桶、生活垃圾桶。

(“所有物品均已准备完毕，均符合要求。

”)
四、核对
请求两名护士一同进入病室协助患者翻身。

敲门，推车入病室，核对床头卡：1床，王力，男，60岁，住院号123456。

再次核对患者腕带，1床，王力，男，60岁，住院号123456（注意核对腕带时医嘱卡与腕带距离不可过远，在同一平面、勿压迫患者，注意保暖）。

五、操作过程
1.责任护士推车入病室，核对床头卡和腕带。

解释：王大爷，马上要为你翻身了，在翻身的过程中，如果您有什么不舒服，请您及时告诉我们。

移开床旁桌与病床距离20cm。

另两名护士分别固定病床的床脚轮。

三名护士分别洗手（用手背按压取洗手液、每步不少于5次、时间不少于15秒）、戴口罩。

其中两名护士共同松开被尾，掀起被子，一名护士放下近侧床档，
另一名护士站于病人头部并卸去床头。

2.取卧位：患者取仰卧位(询问王大爷，您现在这个体位舒服吗？)
3.操作前核对：王大爷，能告诉我叫什么名字吗？1床，王力，男，60岁，轴线翻身法，即刻执行。

4.翻身（本病例适用于三人法）如患者有管路、牵引、输液、伤口敷料等，翻身前要检查其情况。

移动患者：将病人托住，平移至操作者同侧床边。

由三名护士完成（一名护士站于病人头部，另两名护士站于同侧）（保持患者脊椎平直）
使病人躯体保持在水平位置上，患者有颈椎损伤时，使用三人法：先将病人的双手交叉置于胸前，一名护士负责托住病人的头颈部，纵轴稍向上牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动。

第二名护士立即撤枕，随后将双手分别置于患者肩部、背部。

第三名护士将双手置于患者腰部、臀部使患者头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，移至近侧。

转向侧卧：三人法翻转至侧卧位，翻转时翻转角度不超过60度。

（翻身过程中随时观察患者的病情并询问其感受,王大爷，如有不舒服及时告诉我们）观察枕后、肩胛部、背部、骶尾部、足跟处皮肤并进行护理，必要时外涂爽身粉或一效散，保持皮肤清洁、干燥。

（口述：您的枕后、肩胛、背部、骶尾部皮肤完好，足跟处皮肤完好）
5.放置软枕缓慢平移将枕头置于患者颈部，再将软枕放于背部支撑身体，另一软枕置于两膝之间，使双膝保持自然弯曲位，（保持双膝处于功能位置）（如有管路保持各种管路通畅）。

最后将软枕置于患者前胸部。

6.检查安置检查患者肢体各关节保持功能位；如有管路，各种管路保持通畅。

7.一名护士上床头，第二名护士拉起近侧床档，整理好床单元，为患者盖好被子，注意病人保暖。

第三名护士移回床头桌。

8.操作后核对：王大爷，能告诉我叫什么名字吗？1床，王力，男，60岁，轴线翻身法，即刻执行。

9.洗手（速消手）、摘口罩
10.交代注意事项：您现在觉得这样舒服吗？如果您想更换卧位，一定找我们帮助，翻身时一定保持脊椎平直，不能扭曲，也就是说您的头、颈、肩、腰、髋要保持在一条直线上，您能听懂吗？那您好好休息，我们会随时来看您，如有不适请按床旁呼叫器，呼叫器为你放在枕旁了，请问您还有其他什么需要吗？那好，谢谢您的配合。

11.记录（记录翻身日期、时间、操作项目、操作者及病人周身皮肤情况）
六、注意事项
1.移动患者时动作应轻稳，协调一致，不可拖拉，以免擦伤皮肤。

应将患者身体稍抬起再行翻身。

翻身时三人动作须一致，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊椎损伤和关节脱位。

翻身后，需用软枕垫好肢体，以维持舒适而安全的体位。

翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。

2.患者有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转病人的头部，以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。

3.协助患者翻身时，不可拖拉，注意节力原则。

如尽量让患者靠近护士，使重力线通过支撑面来保持平衡，缩短重力臂而省力。

4.根据患者病情及皮肤受压情况，确定翻身间隔的时间。

如发现皮肤发红或破损应及时处理，酌情增加翻身次数，同时记录于翻身卡上，并做好交接班。

5.若患者身上有各种导管或输液装置时，应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查导管是否有脱落、移位、扭曲、受压，以保持导管通畅。

6.为手术患者翻身前应先检查伤口敷料是否潮湿或脱落，如已脱落或被分泌物浸湿，应先更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压；颈椎和颅骨牵引的患者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动；翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。

7.颅脑手术者，头部转动过剧可引起脑疝，导致患者突然死亡，故应卧于健侧或平卧。

8.石膏固定者，应注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况，防止受压。

9.翻身时注意为患者保暖并防止坠床，避免拖拉，保护局部皮肤。

10.翻身后，应使用辅助用具支撑体位保持稳定，确保肢体和关节处于功能位。

11.注意受压处皮肤情况，做好预防压疮的护理。

12.准确记录翻身时间。