特殊使用药品申请表
广西壮族自治区特殊药品使用申请表
特殊药品使用申请表
姓 名
性别
年龄
单位
身份号码
联系电话
人员类别
在职□ 退休□
疾病诊断
本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。
承诺人：
年 月 日
药品名称
药品规格及
每月用药量
病情摘要（注明用药依据，包括既往治疗、检查结果，联合用药需列出所用药品及治疗方案）：
用法用量院治疗中使用
科主任审核意见：
签名确认：
年 月 日
□特药待遇资格备案
□特药待遇资格年审
责任医师鉴定意见：
签名确认：
年 月 日
定点医疗机构医保科意见：
盖章
年 月 日
说明：1.特药待遇资格备案提交出院记录、疾病证明、病理报告、基因检测报告等资料，特药待遇资格年审提交门诊病历（须有特药使用就诊记录）；
2.责任医师签署待遇资格备案和年审鉴定意见，异地医疗机构可由临床科室主任填写鉴定意见；
3.未取得门诊特殊慢性病待遇资格的，需同步申报门诊特殊慢性病待遇资格；
4.申请材料与此表由定点医疗机构医保科保存，并在医保信息系统上传。
鞍山高值药品认定申请表
鞍山高值药品认定申请表
摘要：
一、背景介绍
二、申请条件
三、申请流程
四、申请材料
五、注意事项
六、总结
正文：
【背景介绍】
鞍山高值药品认定申请表是为了满足鞍山市民对高值药品的需求，减轻患者经济负担而设立的一项政策。
本文将详细介绍申请条件、流程、所需材料及注意事项。
【申请条件】
1.申请人需为鞍山市基本医疗保险参保人员。
2.申请药品应为治疗重大疾病、罕见病或特殊疾病的高值药品。
3.申请人需提供相关病历、检查报告等证明材料。
【申请流程】
1.患者向定点医疗机构提出申请。
2.医疗机构审核患者材料，符合条件的，上报至鞍山市医疗保险管理部门。
3.医疗保险管理部门审批通过后，患者可享受高值药品医保报销待遇。
【申请材料】
1.鞍山高值药品认定申请表。
2.患者身份证复印件。
3.患者医保卡复印件。
4.相关病历、检查报告等证明材料。
【注意事项】
1.申请人需在定点医疗机构就诊，并按照相关规定提交申请。
2.申请人应如实提供相关材料，如发现有虚假信息，将取消申请资格。
3.认定通过后，患者需在规定时间内使用高值药品，逾期无效。
4.患者在使用高值药品过程中，如有任何问题，可及时向医疗机构或医疗保险管理部门咨询。
【总结】
鞍山高值药品认定申请表为鞍山市基本医疗保险参保人员提供了便利，使患者能够更好地享受到医保政策。
在申请过程中，患者需关注申请条件、流程及材料要求，确保顺利完成申请。
内蒙古自治区本级门诊特殊用药申请表
内蒙古自治区本级门诊特殊用药申请表
申请日期： 年 月 日
姓 名
性 别
（一寸照片）
身份证号
参保地
家庭住址
联系电话
就诊医疗机构
协议药店
申请人（或监护人签字）：
疾病诊断
确诊时间
年 月 日
药品名称
开始使用时间
年 月 日
医疗机构
评估意见
使用依据：
药品用法用量：
责任医师签字（盖章）：
年 月 日
医疗机构医保部门意见
负责人签字（加盖公章）：
年 月 日
注：1. 本表一式二份，参保患者、医疗机构各一份；
2. 需提供材料：身份证、社会保障卡、疾病证明书、相关医疗文书（基因检测报告、病理诊断、免疫组化报告、检验检查报告、病历等）。
特殊药品使用申请单
特殊药品使用申请单
姓名：______________ 性别：__________ 年龄：________
因患______________________疾病需使用______________特殊药品。
（必须证件齐全1、二级医院以上的疾病诊断证明，2、病理报告单或CT报告单等，3、患者身份证复印件，4、取药人身份证复印件，方可开具该特殊药品）特此申请。
申请医师：______________ 业务院长审批：_______________
年月日
特殊药品使用申请单
姓名：______________ 性别：__________ 年龄：________
因患______________________疾病需使用______________特殊药品。
（必须证件齐全1、二级医院以上的疾病诊断证明，2、病理报告单或CT报告单等，3、患者身份证复印件，4、取药人身份证复印件，方可开具该特殊药品）特此申请。
申请医师：______________ 业务院长审批：_______________
年月日。
武汉市医疗保险特殊药品使用申请表
武汉市医疗保险特殊药品使用申请表
申请时间： 年 月 日
说明：1、本表一式三份，特药定点医院、特药定点药店和参保人员各留存一份。
2、本表格用于参保人员首次使用特殊抗肿瘤药品进行备案时填报。
3、本表中的特药定点医院是指我市三级定点医疗机构，包括部分科室定点的医疗机构；特药定点药店是指具有门诊重症服务资格的定点零售药店。
4、附报：社保卡和身份证的原件和复印件（2张）、近期1寸免冠彩色登记照片3张、相关疾病的病理检查报告和基因检测报告、出院小结、门诊病历等病历资料。
医疗保险特殊药品使用申请表流程
医疗保险特殊药品使用申请表流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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特殊使用抗菌药物申请单
科室：
姓名：
性别：
年龄：
体重：
住院号：
妊娠或哺乳（是否）
脏器功能损害（肝肾、其他）
主要诊断：
申请使用药物
头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利、亚胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆、美罗培南、比阿培南、厄他培南、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、卡泊芬净、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑。
申请医生：
科室主任：
申请日期：年月日
医教科审核：
主管院长审核：
发药日期：年月日
注：1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2、申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；
3、急诊用药可以后补确认。
（在药品名称上划√）其他
规格：
用法：静滴、肌注、口服（划√）
数量：
急诊用药（是否）注：预防用药≦2天用量；治疗用药≦5天用量
申请用药理由
预防性用药、降级梯治疗；2医院感染流行性病学。
根据细菌培养结果+药敏结果，致病菌名称：
专科会诊意见
会诊科室：
会诊医师：
其他;
医生急救药品申请表
医生急救药品申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：联系电话：证件类型：证件号码：所在单位：所在部门：单位电话：申请药品信息：药品名称：药品规格：药品数量：药品用途/适应症：急救用途：备注：申请理由：请简要描述申请急救药品的具体场景、用途及意义，以及对申请药品的需求量和使用频率的估计。
紧急联系人信息：姓名：与申请人关系：联系电话：申请人声明：1. 申请人保证提供的信息真实、准确，并承担由此造成的一切责任；2. 申请人保证所申请的急救药品将严格按照医嘱和使用说明使用，遵守相关法律法规；3. 申请人理解急救药品的敏感性和重要性，并愿意配合医疗机构的管理和监督。
--------------------------------------------------------申请审核意见：审核结果：□ 同意申请，按照申请的药品名称、药品规格和药品数量发放；□ 部分同意，根据实际情况决定发放数量；□ 拒绝申请，理由：审核人签名：审核日期：--------------------------------------------------------申请药品发放记录：日期药品名称药品规格药品数量发放人员签名备注：--------------------------------------------------------申请人确认：申请药品按照以上发放记录发放完毕，签字确认：日期：申请人签名：发放人员确认：药品发放完毕，签字确认：日期：发放人员签名：。