标准外伤大骨瓣切口、逐步性清除颅内血肿并天幕切开在重型、特重型颅脑损伤脑疝中的应用研究

标准外伤大骨瓣切口、逐步性清除颅内血肿并天幕切开在重型、特重

型颅脑损伤脑疝中的应用研究

目的：标准外伤大骨瓣切口、逐步性清除颅内血肿并天幕切开在救治重型、特重型颅脑损伤合并颞叶沟回疝时的临床应用。方法：回顾性分析2006年9月-2011年10月笔者所在科救治的39例重型、特重型颅脑损伤合并颞叶沟回疝继发脑干损伤患者采用标准外伤大骨瓣切口、逐步性清除颅内血肿并去骨瓣减压+天幕裂孔切开手术治疗的临床资料。结果：根据GCS昏迷评分，术前3~5分17例，6~8分22例。经标准外伤大骨瓣切口、逐步性清除颅内血肿并天幕切开术后有效率为82.0%。结论：标准外伤大骨瓣切口暴露范围广，有利于彻底清除血肿、天幕裂孔切开、静脉窦修补，有利于颅内外减压及颞叶沟回疝复位，逐步性清除颅内血肿，大大缩短脑干受压时间，有利于降低术中急性脑膨出概率，改善继发性脑干伤预后，降低死亡率及致残率。

标签：标准外伤大骨瓣切口；重型颅脑损伤；颞叶沟回疝；脑干伤；颅内血肿；天幕切开

中图分类号R651.1 文献标识码 B 文章编号1674-6805(2012)17-0158-02

重型、特重型颅脑损伤是指颅脑损伤患者入院时GCS评分在3~8分，其预后差，特别是入院时患者已合并有颞叶沟回疝的患者，其预后情况会更不好。2006年9月-2011年10月，笔者所在医院采用标准外伤大骨瓣切口、根据出血情况采用逐步性清除颅内血肿并去骨瓣减压同时天幕切开，收到较好效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2006年9月-2011年10月笔者所在医院治疗39例重型、特重型颅脑损伤合并颞叶沟回疝继发脑干损伤患者，女18例，男21例。年龄16~77岁，中位46.8岁；4例为硬物致伤，5例为坠落伤，28例为交通事故损伤，2例为其他原因损伤。病程30 min~10 h，平均1.5 h。临床症状：无肢体病理表现的患者17例，双侧肢体病理征阳性表现的患者7例，单侧肢体病理征阳性表现的患者15例。GCS 评分均小于8分，其中3~5分17例，6~8分22例。所有患者均进行了CT检查，3例为桥静脉破裂伴硬膜下血肿，6例患者为硬膜外伴硬膜下血肿，7例患者为脑挫裂伤伴脑内血肿，15例患者为脑挫裂伤伴硬膜下血肿，8例患者为单纯性硬膜外血肿。18例入院时已单侧瞳孔散大，其中5例经脱水治疗后散大瞳孔稍有回缩；14例无明显变化；7例入院时已双瞳散大并出现呼吸节律改变，呈鼾声呼吸。术前CT示，9例脚间池消失，16例环池消失，7例四叠体池消失；21例脑中线结构移位大于1.0 cm，3例脑中线结构移位小于0.5 cm。

1.2手术方法

所有病例均行头颅CT、血交配等检查后直接送手术室，30 min内成功全麻，标记标准外伤大骨瓣切口：切口平颧弓、始于耳屏前1.0 cm，绕过同侧耳廓向后上方至顶骨正中线，然后沿正中线向前额部发际下，呈“？”字形。开颅前于血肿较厚处切开头皮约2~3 cm，颅骨钻孔，吸出部分硬膜外血肿或打开硬膜1~2 cm 切口，吸出部分硬膜下血肿，以减轻脑组织及脑干受压，缩短脑干受压时间，此过程约需3~5 min，然后行常规开颅，术中清除硬膜外/下血肿及脑内血肿，去除

失去活性坏死脑组织，根据情况切除颞极和(或)额极并天幕裂孔切开。天幕裂孔切开：脑压板轻放、平压，由于天幕裂孔位置深，特别是对冲部位脑皮质本身已有损伤，故脑压板下预置脑棉片，用力均匀，且脑压板完全和皮层相平。细吸引器边吸脑脊液边检查，切不可用力过猛，急于求成，而造成不必要的损伤；天幕裂孔暴露后，直视下用微型直角钩挑起天幕缘，切开1~2 cm，注意止血，切不可盲目电凝，切开天幕后可见淡红色血性脑脊液外溢，予脑棉保护，缓慢吸尽，大部分需去除骨瓣减压。常规行硬膜修补并减张缝合，于硬膜外置一16~20号引流管，术后予以脱水，清除自由基，防感染及气管切开等综合治疗，以减轻脑水肿。

2结果

所有患者术前CT检查脚间池消失9例，环池消失16例，四叠体池消失7例；术后24 h复查头颅CT脚间池可见7例，环池可见14例，四叠体池可见6例。本组患者随访6个月~2年，根据GOS预后评分：术后恢复良好16例，中残10例，重残6例，植物生存4例，死亡3例(包括1例自动出院)，总有效率(良好+中残+重残为有效)82.0%。

3讨论

重型、特重型颅脑损伤合并颞叶沟回疝者病死率极高，预后亦差[1]。近年来，笔者所在科采用标准外伤大骨瓣切口、逐步性颅内血肿清除、去骨瓣减压同时切开天幕，解除脑干受压同时缩短脑干受压时间，扩大肿胀脑干及脑组织所需的空间，有效预防术中急性脑膨出，防止脑干功能衰竭，降低术后脑梗塞发生，结果显示死亡率及致残率明显降低。

标准外伤大骨瓣切口既可一次性清除额、颞、顶、枕等部位血肿，又由于切口位置偏低且咬除颞骨达颧弓水平，故能显露中颅凹底部，有利于颞叶沟回疝回纳从而解除对脑组织特别是脑干的压迫，也便于切开天幕裂孔，而切口近中线有利于静脉窦破裂修补。本组有3例静脉窦破裂，均为上矢状窦破裂，且均在前1/3，全部采用标准外伤大骨瓣切口，结果2例恢复良好，1例中残。而常规的开颅手术因切口长，形成骨窗费时，一般需30 min左右，采取开颅前于血肿较厚处切开头皮约2~3 cm，颅骨钻孔，吸出部分硬膜外血肿或打开硬膜1~2 cm切口，吸出部分硬膜下血肿，以减轻脑组织及脑干受压，缩短脑干受压时间，此过程仅需3~5 min，然后常规开颅清除剩余颅内血肿及失去活性脑组织，这一逐步性清除颅内血肿的过程能有效的预防术中急性脑膨出。重型、特重型颅脑损伤患者术中发生急性脑膨出的原因较多，如迟发性颅内血肿、弥漫性脑肿胀及脑水肿等。

其中迟发性颅内血肿是主要原因之一，特别是术前头颅CT提示有如下情况时需警惕：(1)颅内有广泛脑挫伤伴血肿且中线结构移位大于1.0 cm；(2)手术对侧有颅骨骨折；(3)脑肿胀明显，侧脑室、基底池、环池及四叠体池等严重受压或消失；(4)术前手术对侧已有颅内小血肿形成者；(5)合并其他器官或组织损伤，如休克、肺挫伤等；(6)减速伤。而迟发性颅内血肿的产生与压力填塞(pressure tamponate)效应的减轻或消除有关。重型、特重型颅脑损伤，尤其减速伤，脑内挫伤小血管、桥静脉、冲击部位骨折累及硬脑膜动脉均极易出血，但因血肿和脑水肿产生颅内高压的压迫，未形成或仅形成少量血肿。当骨瓣去除、硬膜剪开、血肿清除或使用强脱水剂后，压力填塞效应突然减轻或消除[2]。而采取开颅前放出部分血肿，既适当减轻了脑干受压，同时因吸出血肿量少、颅内压未突然大幅度降低、且硬膜只切开一小口、未完全打开及颅骨骨瓣未成形对脑组织仍有暂时的压力填塞作用，能有效防止迟发性血肿的出现。本组2例发生对侧迟发性血