2岁以下婴幼儿食物过敏的防治-许鹏飞

追问病史
• • • • • 从5个月起，睡觉不好，经常哭闹, 揉眼睛、揉鼻子、用头蹭大人的的衣服 经常吐奶 9个月起孩子易惊，撒尿的时候下颌抖动 孩子容易大喊大叫，喜欢在自己的脑袋。
治疗
• 换用深度水解奶粉半个月，大便每日一次， 嗓子痰明显减少，停用鸡蛋。孩子烦躁消 失，下颌抖动消失。 • 使用深度水解奶粉2个月，上述症状基本消 失。
哪些病人需要选择食物不耐受
• 湿疹明显，特别是一岁以后还有湿疹 • 一岁以前已经得过3次气管炎或者肺炎的 • 反复呼吸道感染，特别是每次感冒以后持续很长时间 不好的鼻子堵或者咳嗽 • 一岁以下的慢性腹泻，大便带血或者血丝的急性腹泻 • 咬人明显、下颌抖动或者打自己脑袋或者撞墙者 • 复杂性高热惊厥、2岁以下的无热惊厥 • 语言发育迟缓，15个月只能说单子、20个月不能说两 个字的词
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过敏的危险因素
60％
பைடு நூலகம்
80％
过敏进程
食物的不良反应
• 食物过敏：是一种免疫学介导的食物反应（介质 有特异性IgE和特异性IgG），与食物或添加剂的 生理学作用无关 ，比如：牛奶过敏 • 食物不耐受：是对食物的一种异常生理学反应， 没有免疫学反应介导,主要是酶的缺乏。 比如：乳 糖不耐受
食物过敏具有多样性，累及多个脏器
–酪蛋白，主要是结构决定过敏 –Β －乳球蛋白 水解蛋白主要以乳清蛋白为主，以酪蛋白为辅
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鸡 蛋 • 主要过敏原
–卵类粘蛋白ovamucoid； –卵白单白ovalbumin； –伴清单白ovotranferrin 主要是蛋白分子大，不容易分解为氨基酸
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过敏的程度与蛋白分子大小有关
蛋白成分
酪蛋白
治疗过敏（重度）
病例一
• ＸＸＸ，男，11月 • 主诉：咳喘三天 • 现病史：近三个月来经常嗓子有痰，三天 前发烧，最高３８度，咳嗽，轻度喘息 • 喂养史：混合喂养
既往史
• ２个月的时候腹泻３周，做皮肤点刺实验 没有阳性发现，血清特异性IgE阴性。停母 乳，换换深度水解奶粉七天后腹泻缓解， 再次服用母乳腹泻加重。更换深度水解一 个月，逐渐过渡到纯母乳喂养，大便一天23次，不成形。
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过敏原复合物对神经系统的刺激
• IgE抗体是大分子蛋白，容易被吞噬细胞消灭，不 能随着血流到通过血脑屏障，影响脑细胞 • IgG抗体是小分子蛋白，可以通过血脑屏障，对神 经系统有刺激，神经树突之间的联系就多，表现 就是比较聪明，反应快，也容易发脾气，不容易 控制请情绪。 • 也可引起脱髓鞘病变，导致高热惊厥
婴儿易食物过敏的原因
• 肠道屏障功能尚未发育成熟 • 婴儿胃肠道局部免疫水平较低 • 肠道菌群的改变可能导致食物过敏
肠道屏障功能尚未发育成熟
• 接触大量细菌、病毒可能会对肠道粘膜有损害 • 肠道黏膜屏障可有效阻断有害大分子物质进入机 体 • 胃酸分泌少，2岁以前肠道蛋白水解酶的活性未达 到成人水 ，食物抗原容易进入
实验室检查
• • • • • • 白细胞总数8900，中性44% 嗜酸细胞8%，血涂片分类嗜酸细胞12% 合胞病毒IgM阳性 牛奶特异性IgG阳性（220） 鸡蛋特异性蛋白IgG阳性（219） 西红柿特异性IgG阳性（158）
诊断
• 喘息性支气管炎
治疗
• 给予雾化治疗5天，咳喘消失 • 但嗓子痰多，鼻子堵，睡眠不好，给予仙 特明一天5滴，一周后好转。 • 大便稀，每天3-4次
儿童过敏的诊断、预防和治疗
• 中日友好医院儿科 • 许鹏飞
什么是过敏
• 过敏就是人体对正常物质的超常反应。 • 当外来物质侵入时，人的免疫系统就会将外来物 吞噬或者产生抗体将外来物中和消灭。 • 部分人的反应过于强烈，超出正常的范围，从而 伤害到机体的一些正常细胞、组织和器官，引发 局部甚至全身性的过敏性反应，如比较常见的皮 肤瘙痒、红斑、风团、水肿、鼻塞、流涕、打喷 嚏、喘息甚至过敏性休克等异常反应。这种异常 的超敏反应即为过敏。
肠肠道上皮屏障示意图 屏障示意图
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肠道屏障示意图
哪些食物容易过敏
Cow’s milk Hen’s egg Peanut
Tree nuts
Wheat
Soya bean
Shellfish
Fish
牛
奶
• 婴儿的主要过敏食物； • 主要过敏原
一岁以下孩子过敏的体会
• 消化道症状出现早，大约生后或者添加辅 食，有量的积累 • 溢奶，容易出现咳嗽、喘息、肺炎，特别 是三个月以下没有发烧的肺炎 • 睡觉不踏实、容易哭闹 • 鼻子堵、揉眼睛、揉鼻子、用脑袋蹭 • 嗜酸细胞增高
病例2
• XX，男孩，6个月 • 腹泻1月余，每天5-6次，为稀便，有泡沫 ，大便潜血阳性
• • • • • 打嗝、放屁、拉肚子、便秘 流口水、口腔溃疡 肚子疼、肠绞痛，定时哭闹 大便有血丝 粘液脓血便，误诊为痢疾和肠出血
食物过敏的皮肤系统
• • • • • 湿疹 荨麻疹、 皮肤干燥 脂溢性皮炎 脱发、在婴幼儿表现在主要为头发稀疏、黄软
食物过敏的症状（神经系统）
• • • • • • 哭闹、容易发脾气 过于好动、不能自我控制 睡觉不踏实，白天容易醒 发脾气、摔东西 咬人、抓人、打自己 下颏抖动，甚至惊厥
哪些病人需要检查食物过敏原IgE
• • • • 反复湿疹、特异性皮炎 日光性皮炎 急慢性浅麻疹 慢性腹泻
哪些病人需要检查吸入过敏原IgE
• • • • 过敏性鼻炎伴哮喘 季节性鼻炎 3岁以上的哮喘 急慢性荨麻疹
牛奶蛋白过敏的饮食管理 牛奶蛋白的回避
临床目标 • 缓解牛奶引发的症状 • 预防牛奶蛋白的无意摄入 • 预止牛奶蛋白的吸入或皮肤接触 • 避免奶类的交叉反应 (水牛,山羊或绵羊奶) • 监测回避饮食的营养是否足够，尤其是对 长期回避者 • 教育患者提高依从性
机制（三）
• 中等大小IgG免疫复合物的作用 –直接作用于血小板，使血小板释放组胺等炎性介质。 –激活补体，促使肥大细胞、嗜碱性粒细胞和血小板活化 ，释放组胺等炎性物质。 –复合物沉积于血压较高的毛细血管迂回处，常见为肾小 球基底膜和关节滑膜。造成高血压和关节以及滑膜的病 变 –这种免疫复合物通过血脑屏障，免疫复合物对神经系统 的，特别是对髓鞘的损害。
机理（二）
• IgG免疫复合物的清除 –大分子复合物：单核细胞吞噬清除。 –小分子复合物：可以被肾小球滤过，难以在循环中堆积 。可以通过血脑屏障对神经系统有影响 –中等大小分子复合物：既不能通过肾小球滤过排出，也 不能被吞噬。它们较长时间循环于血流中沉积在毛细血 管基底膜，固定并激活补体，产生生物活性介质，导致 组织损伤及炎症反应，这种免疫损伤将会不断累积，久 而久之则会引发一系列的慢性症状或疾病。
可靠、详细的临床资料具有50%的诊断价值
牛食物过敏的诊断方法
• • • • 皮肤点刺试验 特异性IgE检测 特异性IgG检测 食物回避和开放激发试验
皮肤点刺试验
食物过敏源
试剂
新鲜食物
食物激发试验
• 诊断食物过敏的最可靠方法，包括：
– 开放性食物激发试验（open food challenge，OFC） – 单盲安慰剂对照食物激发试验（single-blind placebo-controlled food challenge，SBPCFC） – 双盲安慰剂对照食物激发试验（ double-blind placebo-controlled food challenge，DBPCFC ）
过敏体质的性格特点
• 聪明：语言能力好、情商高
• 好动：屁股上有钉子
• 易激惹：发脾气、爱哭、爱委屈 • 说多：求知欲强、十万个为什么 • 精力旺盛：好动、喜欢的事情不知累 • 入睡困难：不爱睡觉
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成人食物过敏的性格特点
• • • • • 办事认真：和自己较劲，对人要求严格、倔强 不容易自我控制：容易冲动，脑子管不住嘴 多愁善感：爱管闲事、爱帮助别人 会前综合征：没有事睡不醒、有事睡不着 经常伴随的疾病：甲状腺疾病、抑郁、失眠、头 疼、关节疼痛 • 对朋友好、对亲人态度差 • 60岁以后失眠、唠叨、管闲事、腿疼
CMPA治疗配方
• 部分水解配方 • 深度水解配方
• 氨基酸配方
• 豆蛋白配方？
水解配方奶
完整的蛋白质
部分水解
深度水解
氨基酸
过敏原性
?
耐受性
不同配方的作用
部分水解
pHF
深度水解 eHF
氨基酸 AAF
抗原减少
几乎无抗原
完全无抗原
诱导口服免疫耐受性
无主动免疫反应
无主动免疫反应
预防致敏
治疗过敏（轻~中度）
南瓜、坚果过敏
• 更换特殊配方奶粉以后，腹泻缓解 • 加用南瓜粥以后又出现腹泻，反复几次都如此， 所以需要记录过敏日记 • 给孩子吃麻酱补钙，孩子出现明显腹泻和湿疹， 一个月后再次尝试湿疹反复
病例3
• 男孩、5岁，升高115，体重14公斤 • 反复打呼噜一年，咳嗽一个月，经常鼻子 堵、流黄鼻涕，咳嗽早晚为主，运动后咳 嗽加重，与冷空气后咳嗽加重。 • 吃饭不好，出汗多 • 怕黑、脾气大、爱哭
诊断的“金标准”
食物激发试验过程可能诱发严重过敏反应，须在有抢救设备并有诊断食物过敏 经验的医院进行，仔细记录试验过程儿童的生命体征变化。
如何选择过敏原检测过敏原
• • • • 有过敏的孩子。过敏的主要症状是痒 生长与发育缓慢或者异常，家族有肥胖史和高血压史的 家族有过敏性疾病，孩子已经发生鼻炎或者哮喘 家族有抑郁病，孩子胆小、多愁善感、乱发起脾气
发病机理
• 理论上食物在进入消化道后，应当被消化到氨基酸、甘油 和单糖水平，这样才能完全转化为能量提供人体所需，但 事实并非如此。 • 由于个体体内环境的差异、酶缺乏等，很多食物无法被完 全消化，它们以多肽或其它分子的形式进入肠壁，引起机 体免疫应答，产生IgE，产生速发食物过敏。或者产生特异 性的IgG抗体，进而形成抗原抗体免疫复合物。
开放性食物激发试验 阴性 阳性
若病史阳性强烈支持 （如 反复发生， 特别是有消化 道症状为主者） ，疑为非 IgE 介导的食物过敏者
排 除 IgE 介导的食 物过敏
排除食物过敏
确诊食物过敏
注：病史有明确的对特定食物发生严重过敏 反应的患者可不进行激发试验。
病史
• • • • 症状表现 过敏性疾病家族史 饮食日记 体格检查
为什么孩子容易发生过敏反应
• 人体与生俱来的Th2倾向 • Th1细胞产生得到干扰素对胎盘绒毛膜有毒性作用 ，为维系胎儿的生存，避免母胎之间的排斥，胎 儿期Th1应答低下，Th2的应答相对增强，并生后 维持Th2倾向 • 这也是为什么怀孕的妇女更容易感冒和过敏 • Th2应答倾向是过敏性疾病的免疫学基础。
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神经发育示意图
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食物过敏诊断步骤
婴 幼 儿 食 物 过 敏 的 诊 断 流 程
家长汇报病史或危险因素 阳性 阴性
皮肤点刺试验 特异性 IgE 检测 阳性 阴性
阳性
过敏临床症状及体征
蛋白分子量（道尔顿） 19000-24000 19000-24000 36000 14440 28000-77700 14000-63500 20500 12328 36000-42000
乳清蛋白 β乳球蛋白 α乳球蛋白 鸡蛋蛋白 花生 大豆 鱼 虾
Sampson HA et al. Food allergies. JAMA 1992, 268:2840-2844
实验室检查
• 大便化验：白细胞5-6个/高倍镜，红细胞12，潜血阳性 • 血常规：白细胞12000，中性分类35%，嗜 酸细胞增6%，白细胞分类图片，嗜酸细胞 增9%， • 家长不愿意做过敏原测试
诊断治疗
• 考虑为过敏性肠炎 • 给予深度水解奶粉治疗，七天腹泻治愈， 持续深度水解奶粉治疗一个月。复查嗜酸 细胞增百分比正常。 • 40天后给予普通奶粉喂养后开始腹泻，测 嗜酸细胞增高，更换深度水解奶粉后正常 。
儿童食物过敏导致的主要疾病
• 生长发育障碍：生长缓慢、消瘦、肥胖 • 呼吸系统疾病：慢性咳嗽、腺样体肥大、哮喘、 反复呼吸道感染，慢性鼻炎 • 皮肤系统：慢性湿疹、特异性皮炎 • 神经系统：高热惊厥、婴幼儿惊厥 • 消化系统：腹疼、腹泻、便秘 • 行为问题：注意力不集中、学习障碍、自闭
食物过敏的症状